ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ СОЦИАЛЬН...



Администрация Ненецкого автономного округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 02 сентября 2020 г. № 235-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН В НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

(в редакции постановлений Администрации Ненецкого автономного округа от 13.10.2020 №264-п, от 23.11.2020 №302-п)

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», законом Ненецкого автономного округа от 09.07.2014 № 71-оз «О полномочиях органов государственной власти Ненецкого автономного округа в сфере социального обслуживания граждан», Администрация Ненецкого автономного округа ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального обслуживания граждан в Ненецком автономном округе согласно Приложению.

2. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после его официального опубликования.

Временно исполняющий

обязанности губернатора

Ненецкого автономного округа

Ю.В. Бездудный

Приложение

к постановлению Администрации Ненецкого автономного округа

от 02.09.2020 № 235-п

«Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального
обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе»

Порядок
признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченными организациями

в сфере социального обслуживания граждан

в Ненецком автономном округе

Раздел I

Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьями 14–16 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», пунктом 2 статьи 3 закона Ненецкого автономного округа от 09.07.2014 № 71-оз «О полномочиях органов государственной власти Ненецкого автономного округа в сфере социального обслуживания граждан», устанавливает процедуру признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее – индивидуальная программа) уполномоченными организациями в сфере социального обслуживания граждан в Ненецком автономном округе (далее – уполномоченная организация).

Основные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются
в значениях, определенных Федеральным законом от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

2. Проживающие на территории Ненецкого автономного округа граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, беженцы (далее – граждане) признаются нуждающимися в социальном обслуживании в случае,
если существуют следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности:

1) полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста
или наличия инвалидности;

2) наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

3) наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного)
за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

5) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами
с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

6) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица,
не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание
в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

7) отсутствие работы и средств к существованию;

8) наличие угрозы применения насилия в семье, ухудшающее
или способное ухудшить условия их жизнедеятельности;

9) наличие иных обстоятельств, которые признаны ухудшающими
или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан, утвержденных приказом Управления труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа от 15.10.2014 № 91 «Об утверждении Перечня
иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается нуждающимся
в социальном обслуживании».

3. Признание граждан, нуждающимися в социальном обслуживании
и составление (пересмотр) индивидуальной программы осуществляется уполномоченной организацией в отношении социальных услуг, предоставляемых
в полустационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому.

(в редакции постановления Администрации Ненецкого автономного округа от 13.10.2020 №264-п)

4. Днем обращения гражданина в уполномоченную организацию
для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания считается день регистрации уполномоченной организацией заявления, предусмотренного подпунктом 1 пункта 7 настоящего Порядка.

5. Для предоставления срочных социальных услуг в целях оказания неотложной помощи признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы не осуществляется.

Для оказания срочных социальных услуг гражданин или его законный представитель, либо действующие в его интересах иные граждане, государственные органы, органы местного самоуправления, общественные объединения, медицинские, образовательные или иные организации, не входящие
в систему социального обслуживания, представляют в уполномоченную организацию заявление (обращение) об оказании срочных услуг, в том числе
в рамках межведомственного взаимодействия.

Подтверждением предоставления срочных социальных услуг является акт
о предоставлении срочных социальных услуг, содержащий сведения о получателе и поставщике этих услуг, видах, предоставленных срочных социальных услуг, сроках, дате и об условиях их предоставления. Акт о предоставлении срочных социальных услуг подтверждается подписью их получателя.

Раздел II

Порядок обращения гражданина

в уполномоченную организацию

6. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания является заявление гражданина или его законного представителя
о предоставлении социального обслуживания либо обращение в его интересах иных граждан, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (далее – заявители).

7. Заявители представляют в уполномоченную организацию:

1) заявление по форме, утвержденной приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 № 159н;

2) копию документа, удостоверяющего личность гражданина, в том числе копию свидетельства о рождении в отношении лиц, не достигших
14-летнего возраста;

3) копию решения суда об ограничении гражданина, от имени которого действует заявитель, в дееспособности или копию решения суда о признании такого гражданина недееспособным;

4) согласие на обработку персональных данных по форме согласно Приложению 1 к настоящему Порядку.

8. Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в 7 настоящего Порядка, прилагают:

1) копию документа медицинской организации, содержащую сведения
о заболевании, травме, при наличии у гражданина соответствующего состояния здоровья;

2) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, – для граждан с инвалидностью (в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов).

9. Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 2 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в 7 настоящего Порядка, прилагают:

1) документы, подтверждающие родственные отношения гражданина
с ребенком-инвалидом;

2) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, – для ребенка-инвалида (в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов).

10. Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 3 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в пункте 7 настоящего Порядка, прилагают документы, подтверждающие родственные отношения гражданина с ребенком, при наличии родственных отношений.

11. Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 4 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в пункте 7 настоящего Порядка, прилагают:

1) документы, подтверждающие родственные отношения гражданина
с инвалидом, ребенком, − при наличии родственных отношений;

2) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, – при отсутствии возможности обеспечения ухода за инвалидом
(в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов).

12. Заявители для пересмотра индивидуальной программы представляют
в уполномоченную организацию документы, предусмотренные пунктами 7–11 настоящего Порядка, и уведомление по форме согласно Приложению 2
к настоящему Порядку.

13. Заявители для составления индивидуальной программы гражданам, индивидуальная программа которым составлена по прежнему месту жительства
на территории другого субъекта Российской Федерации, дополнительно
к документам, указанным в пунктах 7–11 настоящего Порядка, представляют индивидуальную программу, составленную в другом субъекте
Российской Федерации.

14. Заявитель вправе по собственной инициативе представить
в уполномоченную организацию:

1) копию документа, подтверждающего место жительства и (или) место пребывания гражданина на территории Ненецкого автономного округа;

2) копию решения или выписку из решения органа опеки и попечительства
о назначении ребенку опекуна (попечителя), если гражданин является опекуном (попечителем) ребенка в случаях, указанных в подпункте 3 пункта 2 настоящего Порядка;

3) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, на бумажном носителе или в форме электронного документа;

4) копию уведомления органов (организаций) службы занятости населения
о признании гражданина безработным и постановке на регистрационный учет
при наличии обстоятельств, указанных в подпункте 7 пункта 2 настоящего Порядка.

5) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, – для заявителей при наличии
у них обстоятельств, указанных в подпунктах 1, 2 и 4 пункта 2 настоящего Порядка (в случае наличия сведений об инвалидности в федеральном реестре инвалидов).

15. Документы, указанные в пунктах 7–14 настоящего Порядка
(далее − запрос), представляются в уполномоченную организацию:

лично или через представителя. В данных случаях документы представляются в виде подлинников, копии документов – с предъявлением подлинников соответствующих документов. Копии документов заверяются печатью уполномоченной организации;

в электронной форме через портал государственных и муниципальных услуг Ненецкого автономного округа или Единый портал государственных
и муниципальных услуг. В данном случае представляются сканированные документы и копии документов;

заказным почтовым отправлением. В данном случае документы направляются в виде подлинников или копий документов, верность которых удостоверена в порядке, установленном гражданским законодательством
(в отношении копий документов, удостоверяющих личность, копий документов, выдаваемых органами записи актов гражданского состояния), или заверена органами (организациями), которые выдали соответствующие документы
(в отношении остальных копий документов);

через многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг. В данном случае документы представляются в виде подлинников, копии документов – с предъявлением подлинников соответствующих документов. Копии документов заверяются штампом (печатью) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.

Каждый документ представляется в одном экземпляре.

16. При направлении запроса лично или через представителя, дата приема заявления регистрируется в специальном журнале регистрации заявлений уполномоченной организации.

Факт и дата приема запроса при личном обращении или через представителя подтверждаются распиской-уведомлением, выдаваемой заявителю уполномоченной организацией.

17. При направлении запроса через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по окончании приема запроса специалист, осуществляющий прием запроса, выдает заявителю расписку
в приеме запроса.

Раздел III
Порядок рассмотрения запроса,

признания гражданина нуждающимся

в социальном обслуживании

и составления индивидуальной программы

18. Уполномоченная организация при рассмотрении запроса:

1) запрашивает в органах регистрационного учета граждан сведения о месте жительства (месте пребывания) гражданина на территории Ненецкого автономного округа, если заявитель не представил по собственной инициативе документ, указанный в подпункте 1 пункта 14 настоящего Порядка;

2) запрашивает в органах опеки и попечительства копию решения
или выписку из решения органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если заявитель не представил по собственной инициативе документ, указанный в подпункте 2 пункта 14 настоящего Порядка;

3) запрашивает в органах (организациях) социальной защиты населения, органах Пенсионного фонда Российской Федерации, органах (организациях) службы занятости населения, органах Фонда социального страхования
Российской Федерации, других государственных органах, органах местного самоуправления, подведомственных им организациях, осуществляющих социальные выплаты из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации
и других источников, сведения о доходах гражданина, в случаях, указанных
в подпункте 7 пункта 2 настоящего Порядка;

4) проверяет информацию о наличии у гражданина действующей индивидуальной программы, перечне социальных услуг, предоставленных гражданину или предоставляемых гражданину, периодичности и результатах предоставления социальных услуг в автоматизированной информационная системе «Адресная социальная помощь» (далее – АИС АСП).

19. По результатам рассмотрения запроса и поступивших сведений
и документов уполномоченная организация в течение двух рабочих дней со дня поступления запроса принимает решение о проведении обследования условий жизнедеятельности гражданина по месту его жительства (пребывания)
или фактического нахождения.

20. Обследование условий жизнедеятельности гражданина проводится уполномоченной организацией в течение трех рабочих дней со дня регистрации запроса заявителя.

21. Уведомление о переадресации запроса в иную уполномоченную организацию в письменной форме направляется заявителю не позднее пяти рабочих дней со дня поступления запроса способом, определенным заявителем.

В специальный журнал регистрации заявлений уполномоченной организацией в данном случае вносится запись о переадресации запроса
с указанием даты и номера уведомления.

22. Уполномоченная организация согласовывает с заявителем дату и время проведения обследований условий жизнедеятельности гражданина, по результатам которого составляет акт обследования условий жизнедеятельности гражданина по форме согласно Приложению 3 к настоящему Порядку – для граждан, нуждающихся в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому или по форме согласно Приложению 4 к настоящему Порядку – для граждан, нуждающихся в социальном обслуживании в полустационарной форме социального обслуживания. В составлении акта принимают участие не менее двух специалистов уполномоченной организации.

Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина составляется в одном экземпляре. Экземпляр акта обследования условий жизнедеятельности гражданина хранится уполномоченной организацией в личном деле гражданина.

23. Уполномоченная организация по результатам рассмотрения запроса
в отношении совершеннолетнего гражданина, поступивших документов и сведений в рамках межведомственного взаимодействия, проведения обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина принимает одно из следующих решений:

1) о признании совершеннолетнего гражданина нуждающимся в социальном обслуживании;

2) об отказе в социальном обслуживании – при наличии оснований, указанных в пункте 24 настоящего Порядка.

24. Основаниями для принятия уполномоченной организацией решения, предусмотренного подпунктом 2 пункта 23 настоящего Порядка, являются следующие обстоятельства:

1) предоставление недостоверных сведений;

2) гражданин не относится к числу лиц, указанных в пункте 2 настоящего Порядка;

3) несоответствие документов требованиям, указанным в подпунктах 1 и 3 пункта 7, пункте 13 настоящего Порядка;

4) непредставление одного или нескольких документов, предусмотренных пунктами 7–13 настоящего Порядка.

25. Уполномоченная организация по результатам рассмотрения запроса
в отношении несовершеннолетнего гражданина, поступивших документов
и сведений в рамках межведомственного взаимодействия, проведения обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина принимает одно из следующих решений:

1) о признании несовершеннолетнего гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании;

2) об отказе в социальном обслуживании – при наличии оснований, указанных в пункте 26 настоящего Порядка.

26. Основаниями для принятия уполномоченной организацией решения, предусмотренного подпунктом 2 пункта 25 настоящего Порядка, являются следующие обстоятельства:

1) предоставление недостоверных сведений;

2) заявитель не относится к числу лиц, указанных в пункте 6 настоящего Порядка;

3) несоответствие документов требованиям, указанным в подпунктах 1 и 3 пункта 7, пункте 12 настоящего Порядка;

4) непредставление одного или нескольких документов, предусмотренных пунктами 7, 13 настоящего Порядка;

5) отсутствие у несовершеннолетнего гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности.

27. Уполномоченная организация в течение пяти рабочих дней со дня подачи заявления письменно уведомляет заявителя о принятых решениях и приглашает для передачи индивидуальной программы заявителю в случаях, указанных
в подпункте 1 пункта 23 и подпункте 1 пункта 25 настоящего Порядка,
или разъясняет основания отказа и порядок оспаривания (обжалования) принятых решений в случаях принятия решений, указанных в подпункте 2 пункта 23
и подпункте 2 пункта 25 настоящего Порядка. Указанные уведомления направляются заявителю способом, определенным заявителем.

Раздел IV
Составление индивидуальной программы

28. Уполномоченная организация в случаях принятия решений, указанных
в подпункте 1 пункта 23 и подпункте 1 пункта 25 настоящего Порядка, составляет индивидуальную программу в двух экземплярах по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 № 874н.

29. Уполномоченная организация для составления (пересмотра) индивидуальной программы и определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах образовывается комиссия (далее − комиссия). Состав комиссии и положение о комиссии утверждаются уполномоченной организацией. Председателем комиссии является руководитель уполномоченной организации.

Для составления индивидуальной программы заявитель вправе принимать участие в заседании комиссии. Информирование заявителя о заседании комиссии осуществляется при проведении обследования условий жизнедеятельности гражданина.

30. Один экземпляр индивидуальной программы передается уполномоченной организацией заявителю в срок не более чем через 10 рабочих дней со дня подачи заявления.

Второй экземпляр индивидуальной программы остается в уполномоченной организации и хранится в личном деле гражданина.

31. В случае пересмотра индивидуальной программы составляется новая индивидуальная программа, сведения о которой вносятся в АИС АСП.

32. В случае выявления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданной индивидуальной программе уполномоченная организация осуществляет ее замену в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня поступления соответствующего обращения.

33. В случае утраты заявителем индивидуальной программы уполномоченная организация выдается дубликат не позднее пяти рабочих дней
со дня обращения в уполномоченную организацию. В специальный журнал регистрации заявлений уполномоченной организацией в данном случае вносится запись о выдаче дубликата индивидуальной программы.

34. Информация о порядке признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы размещается
в помещениях, занимаемых уполномоченной организацией, и на официальном сайте уполномоченной организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Приложение 1

к Порядку признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального
обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,             

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого являюсь

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие дается законным представителем
или иным представителем гражданина)

______________________________ на обработку персональных данных, указанных

                  (согласен/не согласен)

в заявлении о предоставлении социального обслуживания и в прилагаемых к нему документах (заполнить нужное):             

(наименование организации социального обслуживания Ненецкого автономного округа)

расположенному по адресу:             

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, улица, дом)

(далее – оператор) о себе и (или) лице, законным представителем которого (которых), в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 № 149-ФЗ
«Об информации, информационных технологиях и о защите информации»
и от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» __________________ г.   _________________      _________________________

      (число, месяц, год)                                          (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Приложение 2

к Порядку признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального
обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе

УВЕДОМЛЕНИЕ

о пересмотре индивидуальной программы

Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг/составить новую в связи с изменением места жительства, связанного с переездом из другого субъекта Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в связи с              

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности, обстоятельства, которые изменили потребность в социальных услугах)

«___» ___________________ г.   ____________   ______________________________

          (число, месяц, год)                        (подпись)                                         (расшифровка подписи)

Заполняется в случае подачи заявления законным

представителем или доверенным лицом

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или доверенного лица)

адрес места жительства:             

(почтовый индекс, город, поселок, улица, дом, квартира)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                      (наименование)

_______________________________________________________________________

(реквизиты (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Приложение 3

к Порядку признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления

индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального
обслуживания граждан
в Ненецком автономном округ

АКТ

обследования условий жизнедеятельности гражданина,

нуждающегося в социальном обслуживании

в форме социального обслуживания на дому

I. Общие сведения

1. Фамилия Имя Отечество ________________________________________________

2. Дата рождения _______________ телефон _________________________________

3. Регистрация по месту жительства ________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Последнее место работы (учебы, дошкольное учреждение) ___________________

6. Группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования _____________

причина инвалидности __________________ 7. Вид пенсии _____________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: _________________________________________________________

(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает
с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи:

ФИО

Возраст

Степень родства

Социальный статус

Место работы

Адрес, телефон

Обеспечение родственниками ухода: ________________________________________

(какие виды помощи оказывают, периодичность)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход _____________

________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

(нужное подчеркнуть)

III. Условия проживания

1. Жилищные условия: ___________________________________________________

(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства:________________________________________________

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации и т. д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ____________________________

(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

№ п/п

Виды повседневной деятельности

Оценка

может самостоятельно*

частично может*

самостоятельно не может*

1.

Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т. д.)

2.

Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т. д.)

3.

Пользование общественным транспортом

4.

Приготовление пищи

5.

Прием ванны и душа

6.

Одевание и раздевание

7.

Пользование туалетом

8.

Пользование судном

9.

Способность сидеть в постели, вставать
с кровати

10.

Прием пищи

* нужное отметить

2. Определение способности самостоятельного передвижения

№ п/п

Виды повседневной деятельности

Оценка

может самостоятельно*

частично может*

самостоятельно не может*

1.

Внутри помещения

2.

При входе в дом и выходе из дома

3.

Спуск, подъем по лестнице

4.

С помощью лифта

5.

Вне помещения

6.

На личном транспорте

* нужное отметить

3. Используемые вспомогательные средства передвижения _____________________

(костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)

_______________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание на дому __________

_______________________________________________________________________

2. Вредные привычки ____________________________________________________

(имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось
ли лечение)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

_______________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ____________                                           ______________________

                                                                      (подпись)                                                   (инициалы, фамилия)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования

_______________________________________________________________________

(краткое обоснование заключения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг

_______________________________________________________________________

(указать наименование услуги и кратность проведения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

_________________________________              ___________              _________________

(должность работника социального учреждения)                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

_________________________________              ___________              _________________

(должность работника социального учреждения)                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата: «____» _____________ _____ г.».

Приложение 4

к Порядку признания граждан нуждающимися в социальном

обслуживании и составления

индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченными организациями в сфере социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе

АКТ

обследования условий жизнедеятельности гражданина,
нуждающегося в социальном обслуживании
в полустационарной форме социального обслуживания

Общие сведения

1. Фамилия Имя Отечество ________________________________________________

2. Дата рождения ________ телефон _________________________________________

3. Регистрация по месту жительства _________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Последнее место работы (учебы, дошкольное учреждение) ____________________

6. Группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования ____________

причина инвалидности __________________

7. Вид пенсии ____________________

Сведения о родственниках

1. Состав семьи: _________________________________________________________

(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает
с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи:

ФИО

Возраст

Степень родства

Социальный статус

Место работы

Адрес, телефон

Условия проживания

1. Жилищные условия: ___________________________________________________

(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства:_______________________________________________

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации и т. д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________________

(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

4. Наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

№ п/п

Виды повседневной деятельности

Оценка

может самостоятельно*

частично может*

самостоятельно не может*

1.

Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т. д.)

2.

Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т. д.)

3.

Пользование общественным транспортом

4.

Приготовление пищи

5.

Прием ванны и душа

6.

Одевание и раздевание

7.

Пользование туалетом

8.

Пользование судном

9.

Способность сидеть в постели, вставать
с кровати

10.

Прием пищи

* нужное отметить

2. Определение способности самостоятельного передвижения

№ п/п

Виды повседневной деятельности

Оценка

может самостоятельно*

частично может*

самостоятельно не может*

1.

Внутри помещения

2.

При входе в дом и выходе из дома

3.

Спуск, подъем по лестнице

4.

С помощью лифта

5.

Вне помещения

6.

На личном транспорте

* нужное отметить

3. Используемые вспомогательные средства передвижения _____________________

(костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)

________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание в полустационарной форме:________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ____________                                           ______________________

                                                                      (подпись)                                                    (инициалы, фамилия)

Заключение комиссии по итогам обследования

_______________________________________________________________________

(краткое обоснование заключения)

_______________________________________________________________________

Перечень необходимых социальных услуг

_______________________________________________________________________

(указать наименование услуги и кратность проведения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

_________________________________              ___________              _________________

(должность работника социального учреждения)                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

_________________________________              ___________              _________________

(должность работника социального учреждения)                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата: «____» _____________ _____ г.».