О РЕАЛИЗАЦИИ КРАЕВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ ВЫПАДАЮЩИХ ДОХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЬГОТНЫХ ТАРИФОВ НА ТЕПЛОВУЮ И ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ ЭНЕРГИЮ (МОЩНОСТЬ)



ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 03 июня 2015 года №123-пр

О РЕАЛИЗАЦИИ КРАЕВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ ВЫПАДАЮЩИХ ДОХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЬГОТНЫХ ТАРИФОВ НА ТЕПЛОВУЮ И ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ ЭНЕРГИЮ (МОЩНОСТЬ)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

В соответствии со статьей 140 Бюджетного кодекса Российской Федерации, с законами Хабаровского края от 11 марта 2015 г. №41 "О предоставлении льгот по оплате за тепловую и электрическую энергию (мощность) для отдельных категорий потребителей", от 11 марта 2015 г. №42 "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Хабаровского края по предоставлению компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность)" Правительство края постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета на указанные цели (далее – Порядок).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

2. Определить министерство жилищно-коммунального хозяйства Хабаровского края (Тюрин Д.В.) уполномоченным органом исполнительной власти Хабаровского края по контролю за осуществлением органами местного самоуправления государственных полномочий Хабаровского края по предоставлению компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность).

3. Установить, что разъяснения по применению Порядка дает министерство жилищно-коммунального хозяйства края.

4. Комитету по ценам и тарифам Правительства края (Орлов А.Л.):

4.1. Устанавливать льготные тарифы на тепловую и электрическую энергию (мощность) на уровне тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность) для населения, действующих в муниципальном образовании в соответствующий регулируемый период.

4.2. Обеспечить представление в министерство жилищно-коммунального хозяйства края информации:

- о прогнозных экономически обоснованных тарифах для теплоснабжающих организаций и субъектов электроэнергетики, осуществляющих поставку электрической энергии (мощности), на очередной год - ежегодно до 01 июня текущего года;

- о прогнозных льготных тарифах на тепловую и электрическую энергию на очередной год - ежегодно до 01 июня текущего года;

- об установленных экономически обоснованных тарифах для теплоснабжающих организаций и субъектов электроэнергетики, осуществляющих поставку электрической энергии (мощности), на очередной год - ежегодно до 25 декабря текущего года;

- об установленных льготных тарифах на тепловую и электрическую энергию на очередной год - ежегодно до 25 декабря текущего года;

- перечень организаций, по которым для расчетов за тепловую энергию и (или) электрическую энергию (мощность) применяются льготные тарифы на тепловую энергию и (или) электрическую энергию (мощность) - ежегодно до 25 декабря текущего года.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства края по вопросам топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Литвинчука А.А.

6. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 июля 2015 г.

Губернатор, Председатель

Правительства края

В.И.Шпорт

УТВЕРЖДЕН

Постановлением

Правительства Хабаровского края

от 3 июня 2015 г. №123-пр

ПОРЯДОК

расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета на указанные цели

(наименование в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьей 140 Бюджетного кодекса Российской Федерации, с законами Хабаровского края от 11 марта 2015 г. №41 "О предоставлении льгот по оплате за тепловую и электрическую энергию (мощность) для отдельных категорий потребителей", от 11 марта 2015 г. №42 "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Хабаровского края по предоставлению компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность)" и устанавливает порядок предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность) (далее - компенсация), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета на указанные цели (далее - субвенция).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

1.2. Для целей настоящего Порядка применяются следующие понятия:

организации - расположенные в населенных пунктах Аяно-Майского, Нанайского, Николаевского, Охотского, имени Полины Осипенко, Тугуро-Чумиканского, Ульчского муниципальных районов Хабаровского края (далее - край) с ограниченными сроками завоза грузов (продукции) в навигацию органы исполнительной власти края, органы местного самоуправления муниципальных образований края, а также краевые государственные и муниципальные учреждения (их филиалы), осуществляющие оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями, за исключением учреждений, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

отчетный период - период, за который составляются отчеты, предусмотренные настоящим Порядком (месяц, квартал и год нарастающим итогом с начала текущего года);

объем тепловой энергии, отпущенной организациям, - объем тепловой энергии, отпущенной организациям на отопление и горячее водоснабжение и предъявленный к оплате по данным отчета об объемах отпущенной тепловой энергии организациям на отопление и горячее водоснабжение теплоснабжающей организации, осуществляющей поставки тепловой энергии (далее - Теплоснабжающая организация), в текущем году (за I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год).

При наличии в помещении (здании), в котором расположена организация, приборов учета тепловой энергии и (или) горячего водоснабжения, объем отпущенной тепловой энергии определяется исходя из показаний соответствующих приборов учета.

При отсутствии в помещении (здании), в котором расположена организация, или выходе из строя приборов учета тепловой энергии и (или) горячего водоснабжения объем отпущенной тепловой энергии определяется на основании договора (контракта) поставки тепловой энергии, заключенного между организацией и теплоснабжающей организацией;

объем электрической энергии (мощности), отпущенной организациям, - объем электрической энергии (мощности), отпущенной организациям и предъявленный к оплате по данным отчета об объемах отпущенной организациям электрической энергии (мощности) субъекта электроэнергетики в текущем году (за I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год).

При наличии в помещении (здании), в котором расположена организация, приборов учета электрической энергии (мощности), объем отпущенной электрической энергии (мощности) определяется по показаниям соответствующих приборов учета.

При отсутствии в помещении (здании), в котором расположена организация, или выходе из строя приборов учета электрической энергии (мощности) объем отпущенной электрической энергии (мощности) определяется на основании договора (контракта) поставки электрической энергии (мощности), заключенного между организацией и субъектом электроэнергетики, осуществляющим поставки электрической энергии (мощности) (далее - Субъект электроэнергетики);

компенсация - компенсация выпадающих доходов теплоснабжающим организациям и (или) Субъектам электроэнергетики, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и (или) электрическую энергию (мощность).

Иные понятия и термины используются в значениях, установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

1.3. Объем тепловой энергии и электрической энергии (мощности), отпущенной организациям, включается в раздел 1 формы № 22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работе ресурсоснабжающих организаций в условиях реформы».

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

2. Порядок расчета и предоставления компенсации

2.1. Расчет размера компенсации j-й теплоснабжающей организации производится органами местного самоуправления края по формуле:

где:

- размер компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую энергию, поставляемую организациям на отопление, который рассчитывается по формуле:

где:

- экономически обоснованный тариф на тепловую энергию, установленный для j-й теплоснабжающей организации;

- льготный тариф на тепловую энергию, установленный для организаций;

- объем тепловой энергии, отпущенной организациям на отопление (не может превышать объем тепловой энергии, потребленной организациями на отопление и предъявленный им к оплате);

- размер компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую энергию, поставляемую организациям на горячее водоснабжение, который рассчитывается по формуле:

где:

- экономически обоснованный тариф на тепловую энергию, установленный для j-й теплоснабжающей организации;

- льготный тариф на тепловую энергию, установленный для организаций;

- объем тепловой энергии, отпущенной организациям на горячее водоснабжение (не может превышать объем тепловой энергии, потребленной организациями на горячее водоснабжение и предъявленный им к оплате).

2.2. Расчет размера компенсации j-му Субъекту электроэнергетики производится органами местного самоуправления края по формуле:

где:

- экономически обоснованный тариф на электрическую энергию, установленный для j-го Субъекта электроэнергетики;

- льготный тариф на электрическую энергию, установленный для организаций;

- объем электрической энергии, отпущенной организациям на электроснабжение (не может превышать объем электрической энергии, потребленной организациями на электроснабжение и предъявленный им к оплате).

2.3. Размер компенсации определяется органами местного самоуправления края ежемесячно на основании представленных Теплоснабжающими организациями и Субъектами электроэнергетики, осуществляющими на территории населенных пунктов муниципальных районов, указанных в абзаце втором пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, деятельность, отчетов (далее - Отчеты Теплоснабжающих организаций и Субъектов электроэнергетики):

- об объемах отпущенной тепловой энергии организациям на отопление и горячее водоснабжение;

- об объемах отпущенной организациям электрической энергии (мощности).

Порядок и формы представления Отчетов Теплоснабжающих организаций и Субъектов электроэнергетики устанавливаются органами местного самоуправления края. Отчеты Теплоснабжающих организаций и Субъектов электроэнергетики должны содержать следующую информацию:

- полное наименование теплоснабжающей организации или Субъекта электроэнергетики, юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты, контактные телефоны, фамилию, имя и отчество руководителя соответствующей Теплоснабжающей организации или Субъекта электроэнергетики;

- полное наименование организации, ее юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты, контактные телефоны, фамилию, имя и отчество руководителя организации;

- даты, номера заключенных договоров (контрактов) на поставку тепловой энергии и (или) поставку электрической энергии (мощности);

- площадь занимаемого помещения (при отсутствии или выходе из строя прибора учета тепловой энергии и (или) горячего водоснабжения, или прибора учета электрической энергии);

- численность работников (при отсутствии или выходе из строя прибора учета тепловой энергии и (или) горячего водоснабжения, или прибора учета электрической энергии);

- показания приборов учета на 31 декабря года, предшествующего отчетному, и на последнее число месяца, предшествующего отчетному периоду;

- объем отпущенной тепловой энергии организации за отчетный период на отопление и (или) на горячее водоснабжение;

- объем отпущенной электрической энергии (мощности) организации за отчетный период.

К Отчетам Теплоснабжающих организаций и Субъектов электроэнергетики прилагаются заверенные руководителем Теплоснабжающей организации или Субъекта электроэнергетики копии договоров (контрактов) на поставку тепловой энергии или поставку электрической энергии (мощности), счетов-фактур и подписанных организациями актов выполненных работ.

2.4. В случае перерасчета платежей организаций за отопление, горячее водоснабжение и (или) электроснабжение, в связи с изменением объемов потребления тепловой и (или) электрической энергии, льготного тарифа на тепловую или электрическую энергию, экономически обоснованного тарифа на тепловую или электрическую энергию размер компенсации подлежит перерасчету.

2.5. Компенсация подлежит перечислению органом местного самоуправления края Теплоснабжающим организациям и (или) Субъектам электроэнергетики в течение 10 рабочих дней со дня зачисления средств на счет бюджета муниципального района края.

3. Предоставление субвенций

3.1. Органами местного самоуправления края в сроки, установленные подпунктом 1 раздела 4 настоящего Порядка, одновременно с кассовой заявкой представляется в министерство жилищно-коммунального хозяйства края (далее - министерство) расчет компенсации по формам согласно приложениям №1, 2 к настоящему Порядку (далее - расчет).

3.2. Перечисление субвенции органам местного самоуправления края осуществляется министерством ежемесячно на основании расчетов на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, для последующего перечисления в установленном порядке в бюджеты муниципальных образований края.

3.3. По итогам расчета за предыдущий год между министерством и органом местного самоуправления края составляется акт сверки.

Итоги актов сверок расчетов учитываются министерством в текущем финансовом году при уточнении бюджетных ассигнований, предусмотренных министерству в законе о краевом бюджете на текущий финансовый год и на плановый период на реализацию Закона Хабаровского края от 11 марта 2015 г. № 42 «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Хабаровского края по предоставлению компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность)».

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Субвенции предоставляются министерством в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных законом края о краевом бюджете на очередной финансовый год и на плановый период, на указанные цели в соответствующем финансовом году и согласно распределению субвенций, установленному данным законом края.

3.4. Министерство имеет право осуществлять авансовые перечисления субвенции в пределах утвержденных бюджетных ассигнований на текущий финансовый год.

4. Представление отчетности

Органы местного самоуправления края представляют в министерство:

1) расчет компенсации по формам согласно приложениям №1, 2 к настоящему Порядку:

- ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным;

- за январь - декабрь текущего года (ожидаемое) - не позднее 10 декабря текущего года;

- за январь - декабрь предыдущего года - до 01 марта текущего года;

2) раздел 1 отчета по форме № 22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работе ресурсоснабжающих организаций в условиях реформы ":

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

- по итогам работы за предыдущий год - до 01 марта текущего года;

- по итогам работы за I квартал, первое полугодие и 9 месяцев текущего года - до 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

3) сведения об объемах отпущенной тепловой энергии и электрической энергии (мощности) организациям, учтенных в разделе 1 «Объем коммунальных ресурсов в натуральном выражении» отчета по форме № 22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работе ресурсоснабжающих организаций в условиях реформы», по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

- по итогам работы за предыдущий год - до 01 марта текущего года;

- по итогам работы за I квартал, первое полугодие и 9 месяцев текущего года - до 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

4) отчет об использовании субвенции по формам согласно приложениям №4, 5 к настоящему Порядку - ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

5. Контроль за использованием субвенций

5.1. Субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

5.2. Государственный финансовый контроль осуществляется органами государственного финансового контроля в порядке, предусмотренном бюджетным законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к Порядку расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных

тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета

на указанные цели

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Форма

                                  РАСЧЕТ

          компенсации выпадающих доходов, связанных с применением

           льготных тарифов на тепловую энергию, для организаций

          по ____________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                за январь - ______________________ 20___ г.

                                    (месяц)

Наименование теплоснабжающей организации

Тариф на тепловую энергию (рублей за один Гкал без НДС)

Объем отпущенной тепловой энергии (Гкал)

Начислено субвенции (рублей)

экономически обоснованный тариф

льготный тариф

разница (гр. 1 - гр. 2)

всего (гр. 5 + гр. 6)

в том числе

всего (гр. 8 + гр. 9)

в том числе для организаций

на отопление

на горячее водоснабжение

участвующих в централизованном завозе топлива (гр. 3 x гр. 4)

не участвующих в централизованном завозе топлива (гр. 3 x гр. 4)

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Теплоснабжающая организация 1 - всего

в том числе по организациям:

организация 1

организация 2

Теплоснабжающая организация 2 - всего

в том числе по организациям:

организация 1

организация 2

Итого по муниципальному образованию

Глава муниципального района края

(исполняющий обязанности главы

муниципального района края)             _____________    __________________

                                          (подпись)        (И.О.Фамилия)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

Номер телефона

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Порядку расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных

тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета

на указанные цели

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Форма

                                  РАСЧЕТ

          компенсации выпадающих доходов, связанных с применением

   льготных тарифов на электрическую энергию (мощность), для организаций

       по __________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                за январь - ______________________ 20___ г.

                                   (месяц)

Наименование субъекта электроэнергетики

Тариф на электрическую энергию (рублей за один кВт. ч без НДС)

Объем отпущенной электрической энергии (мощности) (кВт. ч)

Начислено субвенции (рублей)

экономически обоснованный тариф

льготный тариф

разница (гр. 1 - гр. 2)

всего (гр. 6 + гр. 7)

в том числе для организаций

участвующих в централизованном завозе топлива (гр. 3 x гр. 4)

не участвующих в централизованном завозе топлива (гр. 3 x гр. 4)

А

1

2

3

4

5

6

7

Субъект электроэнергетики 1 - всего

в том числе по организациям:

организация 1

организация 2

Субъект электроэнергетики 2 - всего

в том числе по организациям:

организация 1

организация 2

Итого по муниципальному образованию

Глава муниципального района края

(исполняющий обязанности главы

муниципального района края)             _____________    __________________

                                          (подпись)        (И.О.Фамилия)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

Номер телефона

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Порядку расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджета на указанные цели

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Форма

                                 СВЕДЕНИЯ

об объемах отпущенной тепловой энергии и электрической энергии (мощности)

  организациям, учтенных в разделе 1 "Об Объем коммунальных ресурсов в натуральном выражении» отчета по форме № 22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работе ресурсоснабжающих организаций в условиях реформы"

  по муниципальному образованию _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                  за _________________________ 20____ г.

          (период - I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год)

№п/п

Организация

Объем электрической энергии (кВт. ч)

Объем тепловой энергии (Гкал)

на отопление

на горячее водоснабжение

1

2

3

4

5

1.

Всего (стр. 1.1 + стр. 1.2 + стр. 1.3)

в том числе:

1.1.

Организации, финансируемые из средств федерального бюджета

1.2.

Организации, финансируемые из средств краевого бюджета

из них по организациям, имеющим право на льготные тарифы

1.3.

Организации, финансируемые из средств местного бюджета

из них по организациям, имеющим право на льготные тарифы

Глава муниципального района края

(исполняющий обязанности главы

муниципального района края)             _____________    __________________

                                          (подпись)        (И.О.Фамилия)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

Номер телефона

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к Порядку расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготныхтарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджетана указанные цели

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Форма

                                   ОТЧЕТ

       об использовании субвенции, предоставленной местному бюджету

  из краевого бюджета для осуществления органами местного самоуправления

      государственных полномочий Хабаровского края по предоставлению

компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов

                   на тепловую энергию, для организаций

              по ___________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                      за январь - _________ 20__ г.

                                   (месяц)

(рублей)

Наименование теплоснабжающей организации

План на год

Получено субвенций из краевого бюджета

Израсходовано субвенций на компенсацию выпадающих доходов (из гр. 3)

на компенсацию выпадающих доходов

на осуществление государственных полномочий

на компенсацию выпадающих доходов

в процентах от плана

на осуществление государственных полномочий

в процентах от плана

всего

в том числе направлено

в процентах от плана

получателям

на оплату топлива

на погашение кредитов

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Теплоснабжающая организация 1

x

x

x

Теплоснабжающая организация 2

x

x

x

Итого по муниципальному образованию

Глава муниципального района края

(исполняющий обязанности главы

муниципального района края)             _____________    __________________

                                          (подпись)        (И.О.Фамилия)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

Номер телефона

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к Порядку расчета и предоставления компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготныхтарифов на тепловую и электрическую энергию (мощность), а также предоставления субвенций местным бюджетам из краевого бюджетана указанные цели

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 26.11.2019 № 489-пр)

Форма

                                   ОТЧЕТ

       об использовании субвенции, предоставленной местному бюджету

  из краевого бюджета для осуществления органами местного самоуправления

      государственных полномочий Хабаровского края по предоставлению

компенсации выпадающих доходов, связанных с применением льготных тарифов

           на электрическую энергию (мощность), для организаций

              по ___________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                      за январь - _________ 20__ г.

                                   (месяц)

(рублей)

Наименование субъекта электроэнергетики

План на год

Получено субвенций из краевого бюджета

Израсходовано субвенций на компенсацию выпадающих доходов (из гр. 3)

на компенсацию выпадающих доходов

на осуществление государственных полномочий

на компенсацию выпадающих доходов

в процентах от плана

на осуществление государственных полномочий

в процентах от плана

всего

в том числе направлено

в процентах от плана

получателям

на оплату топлива

на погашение кредитов

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Субъект электроэнергетики 1

x

x

x

Субъект электроэнергетики 2

x

x

x

Итого по муниципальному образованию

Глава муниципального района края

(исполняющий обязанности главы

муниципального района края)             _____________    __________________

                                          (подпись)        (И.О.Фамилия)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

Номер телефона