О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области



РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВО КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 3 сентября 2007 года N 524

О внесении изменений в Правила обязательного медицинского

страхования населения Калининградской области

<Утратил силу: постановление Правительства Калининградской области от 29 июня 2011 года  № 484>

В соответствии со статьей 30 Закона Калининградской области "О правовых актах органов государственной власти Калининградской области", с учетом требований Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, Правительство Калининградской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в приложение к Постановлению администрации Калининградской области от 29 апреля 2004 года N 200 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области" (с изменением и дополнением, внесенными Постановлениями администрации Калининградской области от 10 марта 2005 года N 100, от 6 июля 2005 года N 413) следующие изменения и дополнения:

1) в пункте 2:

- в абзаце первом слова "предоставление медицинской помощи и ее оплата" заменить словами "предоставление медицинской и лекарственной помощи и их оплата";

- абзац четвертый изложить в следующей редакции:

"В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи.";

2) пункты 6, 7, 16 изложить в следующей редакции:

"6. Страхователем для неработающего населения при обязательном медицинском страховании является Правительство Калининградской области.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФ ОМС уплачиваются Правительством Калининградской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.

7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

16. Договор ТФ ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора согласно приложению к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения ТФ ОМС и страховой медицинской организации.

ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.";

3) абзац первый пункта 20 дополнить словами "с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования";

4) пункты 21, 28, 30, 32 изложить в следующей редакции:

"21. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФ ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

30. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, форму которого в установленном порядке может утверждать Министерство здравоохранения Калининградской области в пределах своей компетенции.

32. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют в ТФ ОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.";

5) приложение к Правилам обязательного медицинского страхования населения Калининградской области изложить в редакции согласно приложению к настоящему Постановлению.

2. Аппарату Правительства Калининградской области (А.В. Торбе) обеспечить опубликование данного Постановления в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу со дня подписания.

Губернатор

Калининградской области

Г.В. Боос

Приложение

к Постановлению

Правительства

Калининградской области

от 3 сентября 2007 г. N 524

                                 Договор

            территориального фонда обязательного медицинского

            страхования Калининградской области со страховой

                        медицинской организацией

гор. Калининград                              "____" ___________ _____ г.

    Территориальный    фонд    обязательного   медицинского   страхования

Калининградской области в лице _________________________________________,

                                         (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд",

    и __________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии ____________________________________ от

______________, выданной _______________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего     на    основании    Устава,    именуемая   в   дальнейшем

"Страховщик",  в  соответствии  с  Правилами  обязательного  медицинского

страхования     населения    Калининградской    области,    утвержденными

постановлением администрации Калининградской области (далее - "Правила"),

заключили Договор о нижеследующем:

             Глава 1. Предмет Договора и обязанности сторон

    1.   Фонд   принимает   на   себя   обязательства  по  финансированию

деятельности  Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств по

заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования граждан.

    Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные им

финансовые  средства  в соответствии с их целевым назначением и условиями

настоящего Договора.

    2.  Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного   медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения  о

численности   застрахованных,   внесенные   в  базу  данных,  перечислять

Страховщику   финансовые   средства  по  утвержденным  дифференцированным

подушевым нормативам ________ числа каждого месяца при наличии финансовых

средств у Фонда.

    Средства   перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем  уплаты единого социального налога (взноса), единого налога

на   вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в  частях,

зачисляемых  в  Фонд,  а  также  уплаты страховых взносов на обязательное

медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий ______________

(период).

    При  несвоевременном  или  неполном внесении страхователем финансовых

средств  Фонд  уведомляет  об  этом  Страховщика в течение 10 дней со дня

получения  информации  о  неуплате  единого  социального налога (взноса),

единого  налога  на вмененный доход для определенных видов деятельности в

частях,  зачисляемых  в  Фонд,  и  в течение 10 дней с установленного для

Правительства  Калининградской  области и органов местного самоуправления

срока  уплаты  страховых  взносов на обязательное медицинское страхование

неработающего населения.

    Фонд  перечисляет  Страховщику  в  этом случае финансовые средства по

дифференцированным  подушевым  нормативам  за счет собственных резервов в

течение __________ недель  (месяцев). По истечении этого срока Страховщик

оплачивает  медицинскую  помощь застрахованным в  полном  объеме  за счет

имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

    Авансовый   платеж   перечисляется   Страховщику _________ до   числа

месяца, предшествующего расчетному,  и составляет ___________ % стоимости

медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

    3.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств на оплату им

медицинской  помощи  по  договорам обязательного медицинского страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после  получения  от Страховщика обоснования потребности в дополнительных

средствах.

    При  установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых   средств  у  Страховщика  на  оплату  им  медицинской  помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику __________ %

недостающих средств.

    4.  Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ________ дней доводит их до сведения Страховщика.

    5.  Фонд  предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские услуги,

входящие  в  Программу  обязательного  медицинского страхования населения

Калининградской  области,  или коэффициенты индексации тарифов не позднее

_________ дней после их утверждения.

    6.  Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с

обеспечением   обязательного   медицинского   страхования  по  территории

Калининградской  области  в  течение десяти дней с момента запроса, но не

чаще одного раза в квартал.

    7.   Фонд   предоставляет   Страховщику  ежеквартально  информацию  о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

    8.   Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  населения  Калининградской  области  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

    9.  Страховщик  оплачивает  по  согласованным в установленном порядке

тарифам  медицинские  услуги,  предусмотренные  Программой  обязательного

медицинского страхования населения Калининградской области.

    10.  Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских   услуг,   оказанных   застрахованным,   в   соответствии  со

стандартами  медицинской  помощи  и  утвержденным в установленном порядке

Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со

Страховщиком  договоры  на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских  услуг)  по  обязательному  медицинскому  страхованию, в том

числе  по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с

графиком   проверок,   согласованным   с   Министерством  здравоохранения

Калининградской области.

    11. Страховщик формирует из полученных им от Фонда финансовых средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

    1) средства на оплату медицинской помощи;

    2) запасной резерв в размере ______ % полученных средств, но не более

_______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

    3)  резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  в размере

_______ % полученных средств;

    4) средства на ведение дела в размере _______ % полученных средств;

    - фонд оплаты труда в размере _______ % средств на ведение дела.

    12.  Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку  и  (или)  ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением

данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской

помощи.

    Плановые проверки проводятся Фондом _______________________ (период).

    13.   Страховщик   предоставляет   Фонду  сведения  о  застрахованных

контингентах,    использовании    средств    обязательного   медицинского

страхования  по  утвержденным  в  установленном порядке отчетным формам в

срок _____________.

    14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор

обязательного  медицинского  страхования,  а  также о договорах, действие

которых прекращено, в трехдневный срок.

    15.  Стороны  обязуются  обмениваться  информацией  о недостатках при

оказании   медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в  рамках

обязательного  медицинского  страхования  и координировать действия по их

устранению.

    16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску

(стоимость  медицинской  помощи,  оказанной конкретному застрахованному в

течение срока действия Договора) не определяется.

    17.  Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится не

позднее __________ (срок) после его окончания.

                     Глава 2. Ответственность сторон

    18.  За  каждый  день просрочки предоставления Страховщику финансовых

средств  в соответствии с пунктом 2 настоящего Договора Страховщик вправе

потребовать  от  Фонда  уплаты пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных

средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от уплаты требуемой суммы

средств.

    19.   За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов,  предусмотренных  условиями  настоящего Договора (пунктами 4,

5,  8),  Страховщик  вправе  потребовать  от  Фонда  уплаты пени в  сумме

_______ минимальных  размеров  оплаты  труда  за каждый день просрочки по

каждому документу.

    20.   При   установлении   экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований   Правил   обязательного  медицинского  страхования  населения

Калининградской  области,  порядка контроля качества оказания медицинской

помощи  и  использования  страховых  средств,  Порядка оплаты медицинских

услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со

Страховщика штраф в размере _______.

    21.  При  установлении  экспертами  Фонда  необоснованности получения

субвенции  или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф в

размере _______ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

    22.  Страховщик  уплачивает  Фонду  за превышение расходов на ведение

дела   и   оплату   труда   по  обязательному  медицинскому  страхованию,

предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере ________ % объема перерасходованных финансовых средств.

    23.    За    несвоевременное    предоставление    Фонду   информации,

предусмотренной  пунктом  14  настоящего  Договора, Страховщик уплачивает

Фонду  пеню в сумме __________ минимальных размеров оплаты труда текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

    24.  Страховщик  выплачивает  штрафы  и восстанавливает необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

        Глава 3. Срок действия Договора и порядок его прекращения

    25. Срок действия настоящего Договора с "____" _________ 200 __ г. по

31.12.200 ___ г.

    26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни

одна  из  сторон  не  заявит о его прекращении не позднее, чем за _______

дней до конца срока.

    27. Настоящий договор прекращается в случаях:

    1) истечения срока действия договора;

    2) ликвидации одной из сторон;

    3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.

    28. Договор может быть прекращен досрочно:

    1) но соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

    2)  по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком условий

настоящего Договора;

    3)  по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом условий

настоящего Договора.

    При  досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,

извещает  об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                        Глава 4. Прочие условия

    29.  Стороны  принимают  все меры к разрешению спорных вопросов путем

переговоров.  Все  неурегулированные  между сторонами споры по настоящему

Договору    рассматриваются    в   порядке,   установленном   действующим

законодательством.

    30.   Настоящий   Договор   составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                   Глава 5. Юридические адреса сторон

Страховщик:                             Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                    М.П.

"____" _________ 200__ г.               "____" _________ 200__ г.