О внесении изменений в Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 30 сентября 2011 года № 70



ГУБЕРНАТОР ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

От 4 апреля 2013 года №26

О внесении изменений в Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 30 сентября 2011 года № 70

Утратило силу постановлением Губернатора Чукотского автономного округа от 23.06.2016 №69

В целях приведения нормативного правового акта Чукотского автономного округа в соответствие с законодательством Российской Федерации и Чукотского автономного округа,

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 30 сентября 2011 года № 70 «Об утверждении Административного регламента Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» следующие изменения:

1) в пункте 2 слова «Кисляков С.А.» заменить словами «Жукова А.Г.»;

2) в Административном регламенте Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» (далее - Административный регламент):

в разделе 2:

в подразделе 2.2 слова «Главного управления здравоохранения Департамента (далее - Главное управление)» заменить словами «Управления здравоохранения Департамента (далее - Управление)»;

в абзаце третьем подпункта 2 пункта 2.4.1 подраздела 2.4 слово «медицинскую» заменить словом «фармацевтическую»;

в подразделе 2.5:

в абзаце девятом слово «апреля» исключить;

абзац четырнадцатый признать утратившим силу;

пункт 2.9.1 подраздела 2.9 изложить в следующей редакции:

«2.9.1. В соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации за предоставление государственной услуги взимается государственная пошлина в следующих размерах:

1) за предоставление лицензии – 6 000 рублей;

2) за переоформление лицензии, и (или) приложения к лицензии в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности – 2600 руб.;

3) за переоформление лицензии, и (или) приложения к лицензии в других случаях – 600 руб.;

4) за предоставление (выдачу) дубликата лицензии – 600 рублей;»;

в подразделе 2.14:

в пункте 2.14.1 слова «Главного управления» заменить словом «Управления»;

в пункте 2.14.4 слова «Главного управления» заменить словом «Управления»;

в абзаце втором пункта 3.2.3 подраздела 3.2 раздела 3 слова «Главного управления» заменить словом «Управления»;

в абзацах первом-втором пункта 4.1, абзаце первом пункта 4.2, абзаце первом пункта 4.4 раздела 4 слова «Главное управление» в соответствующем падеже заменить словом «Управление» в соответствующем падеже;

строку 6 таблицы приложения 1 к Административному регламенту изложить в следующей редакции:

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг осуществляемые на объекте

1. Аптечные организации:

Аптека готовых форм

________C:\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\OLK2461\10  О внес изм ПГ 70 от 30 09 2011.doc - sub_991#sub_991Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

1.2. Аптека производственная

________Хранение лекарственных средств для медицинского применения

________ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

________Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических растворов

________Хранение лекарственных средств для медицинского применения

________Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

________ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

________Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

1.4. Аптечный пункт

________Хранение лекарственных препаратов

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

________ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

1.5. Аптечный киоск.

________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

2. Структурные подразделения медицинских организаций

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

________ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

2.2. Аптека производственная

________Хранение лекарственных средств для медицинского применения

________ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

________ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

________ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических растворов

________Хранение лекарственных средств для медицинского применения

________Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

________Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.2. Амбулатория

________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.3. Фельдшерский пункт

________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

________

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4. Индивидуальные предприниматели

Индивидуальные предприниматели

__________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

________Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

Иные

организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

________.Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

________Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_______Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_______Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

приложение 3 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению к настоящему постановлению;

в приложении 10 к Административному регламенту:

в графе 2 пункта 2 слова «Главное управление» заменить словом «Управление»;

в графе 2 пункта 3 слова «Главное управление» заменить словом «Управление»;

в абзаце первом пункта 1 Уведомления о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления документов, которые отсутствуют приложения 11 к Административному регламенту слово «медицинскую» заменить словом «фармацевтическую».

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (Жукова А.Г.).

Р.В. Копин

Приложение

к Постановлению Губернатора Чукотского автономного округа

от 4 апреля 2013 года № 26

«Приложение 3

к Административному регламенту

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

«Лицензирование фармацевтической деятельности»

Регистрационный номер № _____________ от «____» ____________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ

ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Регистрационный №_________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

Предоставленной_______________________________________________________*)

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №__________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,

предоставленной_________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ реорганизацией юридического лица в форме слияния

________ изменением наименования юридического лица

________ изменением адреса места нахождения юридического лица

________изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

________ изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

________ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

________ изменением места жительства индивидуального предпринимателя при фактически неизменном месте осуществления деятельности

________ изменением адреса места осуществления индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

________ <*> Нужное указать

______________

*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предприни-мателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Выдан ______________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

______________________

Бланк: серия __________

№ __________________

Адрес______________________________________

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________________

Бланк: серия __________

№ ___________________

Адрес__________________________________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей

Выдан ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________________

Бланк: серия _____ № _______________________

Адрес______________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа

______________________

Выдан ________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия _______

№ ________________

Адрес ________________

Наименование документа

_____________________

Выдан _____________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи___________

Бланк: серия___________

№ ___________________

Адрес ______________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ____________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

Аптечные организации

___<*> Аптека готовых лекарственных форм:

__________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

__________<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__________<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__________<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____________<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Аптека производственная:

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___________<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__<*>Аптечный пункт:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптечный киоск:

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций

___ <*> Аптека готовых лекарственных форм:

___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

________ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_________ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___________ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___________<*>Аптека производственная:

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_________ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_________ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___________ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__________ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

__________<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

____________<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____<*> Амбулатория:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт:

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерско-акушерский пункт:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели

__________________<*> Индивидуальный предприниматель:

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___________<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_________<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

14.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

15.

Форма получения переоформленной лицензии

____ <*> На бумажном носителе лично

___ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

____<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

________ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

________ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

________ прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

________ истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтвержда-ющие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

9.

Форма получения переоформленной лицензии

___ <*> На бумажном носителе лично

___ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

___ <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

10.

________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

Аптечные организации:

___ <*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Аптека производственная:

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный пункт:

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный киоск:

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

___ <*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптека производственная:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

___<*>Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

_____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Амбулатория:

____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Фельдшерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Фельдшерско-акушерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения:

___________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

_____________________________

10.3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

_______________________________________________

10.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

11.

________ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

11.1.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Аптечная организация:

___<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная:

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптечный пункт: _______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный киоск: _______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

______<*>Аптека готовых лекарственных форм: _______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______<*> Аптека производственная:

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____ <*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

____<*>Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Амбулатория:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерско-акушерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

11.2.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

11.3.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ________________________

11.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

12.

________ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.1.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

___<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Аптечный пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный киоск:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

______<*> Аптека готовых лекарственных форм: _______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______<*> Аптека производственная:

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

____<*>Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Амбулатория:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____ <*> Фельдшерско-акушерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения:

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.

________ прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

13.1.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Аптечные организации:

___ <*> Аптека готовых лекарственных форм:

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптека производственная:

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный пункт:

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный киоск:

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

______<*> Аптека готовых лекарственных форм: _______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______<*> Аптека производственная:

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

____<*>Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Амбулатория:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*> Фельдшерско-акушерский пункт:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие

обращение лекарственных средств:

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

____<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

13.2.

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

14.

________ истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Аптечные организации

___<*>Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптека производственная:

_______________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный пункт:

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Аптечный киоск:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Структурные подразделе-ния медицинских организаций:

___<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____<*>Аптека производственная:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразде-ления медицинских организаций, располо-женные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

___<*>Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___ <*> Амбулатория:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> Фельдшерско-акушерский пункт:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

___<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

________

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

«_____»______________20___г _________________

(Подпись)

М.П.».