О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ



АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 04 сентября 2006 года № 66-а

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратил силу

постановлением администрации Костромской области № 141-а от 25.04.2011 гола НГР: RU44000201100234

В редакции:

постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года

постановления администрации Костромской области № 217-а от 08.07.2008 года (НГР ru44000200800496)

постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199)

постановления администрации Костромской области № 70-а от 16.03.2010 года (НГР ru44000201000146)

постановления администрации Костромской области № 180-а от 31.05.2010 года (НГР ru44000201000396)

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области.

2. Утратил силу постановлением администрации Костромской области № 70-а от 16.03.2010 года (НГР ru44000201000146)

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня официального опубликования.

Глава администрации (губернатор) области В. А. Шершунов

Приложение

Утверждены

постановлением администрации

Костромской области

от 04.09.2006г. № 66-а

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области (далее - Правила ОМС) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утверждёнными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Костромской области.

1.2. Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Костромской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(абзац первый в новой редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи».

(абзац второй в новой редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области, бесплатной медицинской помощи.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области, бесплатной медицинской помощи ежегодно разрабатывается департаментом здравоохранения Костромской области и утверждается в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики на территории Костромской области в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Костромской областной фонды обязательного медицинского страхования.

1.6. Контроль качества, сроков и объемов предоставления медицинской помощи осуществляется в установленном порядке страховыми медицинскими организациями.

(п. 1.6. дополнен постановлением администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

1.7. В целях упорядочения сбора, обработки и представления информации о предоставлении медицинской помощи, численности застрахованных и подлежащих страхованию гражданах Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется ведение базы данных и иных информационных ресурсов в сфере обязательного медицинского страхования граждан.

(п. 1.7. дополнен постановлением администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

2. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - КОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1.

(в редакции постановлений администрации Костромской области № 217-а от 08.07.2008 года (НГР ru44000200800496), № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является департамент здравоохранения Костромской области.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются в КОФОМС департаментом здравоохранения Костромской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Костромской области.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

(п. 2.3. в новой редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

2.4. КОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает КОФОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1.Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя при обязательном медицинском страховании и уплачивающим страховые взносы, исчисляемые и уплачиваемые в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(п. 3.3 в новой редакции постановления администрации Костромской области № 70-а от 16.03.2010 года (НГР ru44000201000146))

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика (страховой медицинской организации) по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. КОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора КОФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с приложением № 1 «Порядок определения подушевых норм финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования» к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001№ 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 года, регистрационный № 2756, и Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Костромской области, утверждённого КОФОМС 01.03.2006 года, согласованного с департаментом здравоохранения Костромской области и департаментом финансов Костромской области.

КОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Договор КОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, и регулирует взаимоотношения КОФОМС и страховой медицинской организации.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

4.2. КОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она вправе обратиться в КОФОМС за субвенциями в порядке, установленном КОФОМС.

При установлении экспертами КОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) КОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Костромской области, отвечают перед КОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от КОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию КОФОМС.

4.5. КОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать её.

Абзац второй утратил силу постановлением администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199)

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование КОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) КОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от КОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждённым постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным КОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от КОФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных КОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. КОФОМС устанавливает для страховых организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. КОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются КОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора КОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора КОФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. КОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией КОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между КОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

(п. 4.14. в новой редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

4.14.1. КОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от КОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора КОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает КОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора КОФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Костромской области.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют КОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

(п. 5.4. в новой редакции постановления администрации Костромской области № 232-а от 08.10.2007 года)

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (КОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действия лицензии ЛПУ страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг).

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

(в редакции постановления администрации Костромской области № 150-а от 31.03.2009 года (НГР ru44000200900199))

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, и находится на руках у застрахованного.

КОФОМС принимает меры к недопущению выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

(в редакции постановления администрации Костромской области № 180-а от 31.05.2010 года (НГР ru44000201000396))

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в КОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы и вернуть сданный ей страховой медицинский полис страховщику в течение 10 дней.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, по данному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.