ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА БЕСПЛАТНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ, РЕМОНТА И УСТАНОВКИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ЧУКОТСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ



ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 6 августа 2019 года № 395

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА БЕСПЛАТНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ, РЕМОНТА И УСТАНОВКИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ЧУКОТСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

(в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600, от 30.06.2020 №316)

Во исполнение Закона Чукотского автономного округа от 29 ноября 2004 года № 57-ОЗ «О мерах социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении отдельным категориям граждан в Чукотском автономном округе», Правительство Чукотского автономного округа

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Порядок бесплатного изготовления, ремонта и установки зубных протезов для отдельных категорий граждан в Чукотском автономном округе согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Определить Департамент здравоохранения Чукотского автономного округа ответственным за организацию бесплатного изготовления, ремонта и установки зубных протезов для отдельных категорий граждан в медицинских организациях Чукотского автономного округа.

3. Определить Департамент социальной политики Чукотского автономного округа ответственным за осуществление единовременных компенсационных выплат отдельным категориям граждан на зубопротезирование.

4. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2020 года.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент здравоохранения Чукотского автономного округа (Ищенко Н.М.) и Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (Горностаева Т.А.).

(пункт 5 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600)

(пункт 5 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

Председатель Правительства

Р.В. Копин

Приложение

к Постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 6 августа 2019 года № 395

ПОРЯДОК

бесплатного изготовления, ремонта и установки зубных протезов для отдельных категорий граждан в Чукотском автономном округе

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет условия и порядок предоставления меры социальной поддержки в виде бесплатного изготовления, ремонта и установки зубных протезов (далее - бесплатное зубопротезирование) в Чукотском автономном округе.

1.2. Право на бесплатное зубопротезирование имеют следующие категории граждан, проживающих на территории Чукотского автономного округа (далее – отдельные категории граждан):

1) ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

2) граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года («дети войны»);

3) оленеводы, морзверобои, чумработницы, звероводы;

4) граждане из числа коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации;

5) неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет).

Граждане, указанные в подпунктах 4, 5 настоящего пункта, имеют право на бесплатное зубопротезирование при условии, что размер их среднедушевого дохода ниже или равен двукратной величине прожиточного минимума, установленного в Чукотском автономном округе для основных социально-демографических групп населения на момент обращения за получением бесплатного зубопротезирования.

(пункт 1.2 изложен в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

1.3. Бесплатное зубопротезирование предоставляется в виде изготовления и (или) ремонта съёмных полных протезов из акриловой пластмассы, съёмных частичных протезов из акриловой пластмассы с кламмерной фиксацией, пластмассовых коронок и цельнолитых металлических коронок под опоры для кламмеров частичных съёмных протезов.

(пункт 1.3 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600)

1.4. При проведении бесплатного зубопротезирования не используются драгоценные металлы и дорогостоящие материалы, приравниваемые по стоимости к драгоценным металлам, включая: золото, серебро, платину и металлы платиновой группы (палладий, иридий, радий, рутений и осмий), а также металлокерамика, безметалловая керамика и облицовочные композиционные материалы.

1.5. Отдельные категории граждан имеют право на изготовление новых зубных протезов не чаще одного раза в два года, ремонт – по мере необходимости.

1.6. Бесплатное зубопротезирование предоставляется в виде:

1) работ по изготовлению, ремонту и установке зубных протезов в медицинских организациях, расположенных на территории Чукотского автономного округа, в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка;

2) компенсации фактически произведённых расходов по изготовлению, установке и ремонту зубных протезов в медицинских организациях, расположенных за пределами Чукотского автономного округа, в соответствии с разделом 3 настоящего Порядка.

1.7. Бесплатное зубопротезирование реализуется в рамках мероприятия «Бесплатное изготовление, ремонт и установка зубных протезов для отдельных категорий граждан в Чукотском автономном округе» Подпрограммы «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» Государственной программы «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа», утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30 марта 2016 года № 151.

2. Бесплатное зубопротезирование в медицинских организациях Чукотского автономного округа

(раздел 2 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600)

2.1. Бесплатное зубопротезирование осуществляется на территории Чукотского автономного округа в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Чукотская окружная больница», в том числе его филиалах: Билибинская, Иультинская, Провиденская, Чаунская и Чукотская районные больницы (далее - медицинские организации округа).

2.2. Для получения бесплатного зубопротезирования граждане, указанные в подпунктах 1-3 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, обращаются в медицинские организации округа и предъявляют следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и содержащий сведения о месте жительства;

2) свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

3) для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, дополнительно необходимо предъявить удостоверение, подтверждающее отнесение к категории;

4) для граждан, указанных в подпункте 3 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, дополнительно необходимо предоставить справку с места работы.

(пункт 2.2 изложен в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

2.3. Для получения бесплатного зубопротезирования граждане, указанные в в подпунктах 4, 5 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, обращаются в медицинские организации округа и предъявляют следующие документы:

(абзац 1 изложен в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

1) документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и содержащий сведения о месте жительства;

2) свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

3) справку для получения бесплатного зубопротезирования в медицинских организациях округа (далее – справка), выданную филиалом Государственного бюджетного учреждения «Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения» по месту жительства (далее соответственно – филиал ГБУ «ЧОКЦСОН», ГБУ «ЧОКЦСОН»), подтверждающую отнесение гражданина к категориям, указанным в подпунктах 4, 5 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, а также соответствие требованиям к уровню доходов, установленных абзацем седьмым пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка, по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

(подпункт 3 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

2.4. Для получения справки граждане, указанные в подпунктах 4, 5 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка обращаются в филиал ГБУ «ЧОКЦСОН» и предъявляют следующие документы:

(абзац 1 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

1) документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и содержащий сведения о месте жительства;

2) заявление о предоставления справки для получения бесплатного зубопротезирования в медицинских организациях округа по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку;

3) граждане из числа коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее – КМНС) дополнительно предоставляют документы, подтверждающие национальную принадлежность (копия свидетельства о рождении гражданина, копия военного билета, копия паспорта гражданина СССР образца 1974 года (старого образца), удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, решение суда об установлении факта национальной принадлежности КМНС, вступившее в законную силу, архивные справки либо иные документы, подтверждающие принадлежность гражданина к КМНС);

4) неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 65 лет) дополнительно предоставляют копию трудовой книжки (для подтверждения факта отсутствия работы). В случае отсутствия у гражданина трудовой книжки, ему необходимо в заявлении указать сведения о том, что он нигде не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

2.5. Филиал ГБУ «ЧОКЦСОН» в течение пяти рабочих дней со дня обращения гражданина осуществляет проверку представленных в соответствии с пунктом 2.4 настоящего раздела документов и при отсутствии оснований для отказа, установленных пунктом 2.6 настоящего раздела, предоставляет справку заявителю.

2.6. Основаниями для отказа в выдаче филиалом ГБУ «ЧОКЦСОН» справки для получения бесплатного зубопротезирования в медицинских организациях округа являются:

1) несоответствие граждан, обратившихся за бесплатным зубопротезированием, категориям, указанным в подпунктах 4, 5 пункта 1.2 раздела 1 настоящего Порядка;

(подпункт 1 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

2) непредставление или предоставление не в полном объёме документов, указанных в пункте 2.4 настоящего раздела.

2.7. Гражданин из числа отдельных категорий граждан (далее - гражданин), обратившийся в медицинскую организацию округа для проведения бесплатного зубопротезирования, осматривается в день обращения специалистом, который определяет наличие медицинских показаний для проведения зубопротезирования и производит соответствующую запись в медицинской карте, а также регистрирует гражданина в журнале регистрации граждан, подлежащих проведению бесплатного зубопротезирования (далее - Журнал), в котором указывается дата регистрации и категория, к которой относится гражданин.

2.8. Основаниями для отказа медицинскими организациями округа в предоставлении бесплатного зубопротезирования являются:

1) несоответствие граждан, обратившихся за бесплатным зубопротезированием, категориям, указанным в пункте 1.2 раздела 1 настоящего Порядка;

2) непредставление или предоставление не в полном объёме документов, указанных в пунктах 2.2, 2.3 настоящего раздела;

3) недостоверность сведений в представленных документах;

4) наличие медицинских противопоказаний.

2.9. При наличии медицинских показаний для проведения зубного протезирования медицинская организация округа в порядке очередности выдаёт гражданину талон о дате и времени начала проведения бесплатного зубопротезирования.

2.10. Ремонт зубного протеза, пришедшего в негодность в связи с изменением анатомо-физиологического состояния полости рта гражданина, в течение гарантийного срока осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации округа вне очереди.

2.11. Информация о гражданах, которым оказаны работы по бесплатному зубопротезированию, направляется медицинскими организациями округа ежемесячно в Департамент здравоохранения Чукотского автономного округа до 15 числа месяца, следующего за отчётным месяцем, по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

2.12. Расходы, связанные с предоставлением бесплатного зубопротезирования в соответствии с настоящим разделом, осуществляются за счёт средств окружного бюджета посредством предоставления медицинским организациям округа субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на выполнение работ в соответствии с Порядком формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении государственных учреждений Чукотского автономного округа и финансового обеспечения выполнения государственного задания, утверждённым Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 декабря 2015 года № 622.

2.13. Подготовка полости рта гражданина для проведения бесплатного зубопротезирования (плановая санация) осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Чукотском автономном округе.

3. Бесплатное зубопротезирование в медицинских организациях за пределами Чукотского автономного округа

(раздел 3 в редакции постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600)

3.1. В случае получения услуг по изготовлению, установке и ремонту зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов) в медицинских организациях, расположенных за пределами Чукотского автономного округа, отдельные категории граждан имеют право на получение единовременной компенсационной выплаты на зубопротезирование (далее - единовременная выплата) в размере фактических расходов, но не свыше 30 000 (тридцати тысяч) рублей, однократно.

3.2. Для получения единовременной выплаты граждане обращаются в филиалы ГБУ «ЧОКЦСОН» и самостоятельно представляют следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и содержащий сведения о месте жительства;

2) заявление о предоставлении единовременной выплаты по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку;

3) граждане из числа КМНС дополнительно предоставляют документы, подтверждающие национальную принадлежность (копия свидетельства о рождении гражданина, копия военного билета, копия паспорта гражданина СССР образца 1974 года (старого образца), удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, решение суда об установлении факта национальной принадлежности КМНС, вступившее в законную силу, архивные справки либо иные документы, подтверждающие принадлежность гражданина к КМНС);

4) неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 65 лет) дополнительно предоставляют копию трудовой книжки (для подтверждения факта отсутствия работы). В случае отсутствия у гражданина трудовой книжки, ему необходимо в заявлении указать сведения о том, что он нигде не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

5) договор с медицинской организацией о предоставлении платных медицинских услуг, подтверждающий произведенные услуги по изготовлению, установке и ремонту зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов);

6) платежные документы, подтверждающие оплату медицинских услуг по зубопротезированию.

7) граждане из числа оленеводов, морзверобоев, чумработниц, звероводов дополнительно предоставляют справку с места работы.

(подпункт 7 введен постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30.06.2020 №316)

3.3. Решение о предоставлении единовременной выплаты или отказе в ее предоставлении в случаях, предусмотренных пунктом 3.4 настоящего раздела, утверждается приказом директора филиала ГБУ «ЧОКЦСОН» в течение 10 рабочих дней со дня регистрации документов, представленных в соответствии с пунктом 3.2 настоящего раздела.

Решение о предоставлении единовременной выплаты или отказе в ее предоставлении направляется в адрес гражданина в течение пяти рабочих дней со дня принятия указанного решения.

3.4. Основаниями для отказа в предоставлении единовременной выплаты являются:

1) несоответствие граждан, обратившихся за бесплатным зубопротезированием, категориям, указанным в пункте 1.2 раздела 1 настоящего Порядка;

2) непредставление или предоставление не в полном объёме документов, указанных в пункте 3.2 настоящего раздела;

3) недостоверность сведений в представленных документах.

3.5. Решение о предоставлении единовременной выплаты или отказе в ее предоставлении может быть обжаловано гражданином или его представителем в досудебном (внесудебном) или в судебном порядке.

3.6. Средства перечисляются гражданам в течение пятнадцати рабочих дней со дня издания приказа директора ГБУ «ЧОКЦСОН» о предоставлении единовременной выплаты через учреждения федеральной почтовой связи, кредитные организации.

3.7. Расходы, связанные с предоставлением бесплатного зубопротезирования в соответствии с настоящим разделом, осуществляются за счёт средств окружного бюджета посредством предоставления субсидии на иные цели ГБУ «ЧОКЦСОН» в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления субсидий на иные цели из окружного бюджета государственным бюджетным и автономным учреждениям Чукотского автономного округа, утверждённым Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 августа 2011 года № 335.

3.8. Расходы на доставку единовременных выплат гражданам через учреждения федеральной почтовой связи и кредитные организации осуществляются из тех же источников, из которых производится их выплата.

Приложение 1

к Порядку бесплатного изготовления,

ремонта и установкизубных протезов

для отдельных категорий граждан

в Чукотском автономном округе

(приложение 1 изложено в редакции

постановления Правительства Чукотского

автономного округа от 30.06.2020 №316)

СПРАВКА

для получения бесплатного зубопротезирования

в медицинских организациях округа

Выдана __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающей (ему) по адресу: __________________________________________________________________,

___________________________________________________________________

о том, что среднедушевой доход его за период _____________ составляет _________ (_______________________) рублей в месяц, что ниже или равно двукратной величине прожиточного минимума, установленного в Чукотском автономном округе по основным социально-демографическим группам населения на ___ квартал ____ года.

Гражданин относится к категории (нужное отметить V):

граждане из числа коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Справка выдана «___» _________ 20__ года.

Справка действительна к предъявлению в течение шести месяцев с даты выдачи.

Директор ____________________ филиала

Государственного бюджетного учреждения

«Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения»

__________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.»;

Приложение 2

к Порядку бесплатного изготовления,

ремонта и установкизубных протезов

для отдельных категорий граждан

в Чукотском автономном округе

(приложение 2 изложено в редакции

постановления Правительства Чукотского

автономного от 30.06.2020 №316)

ИНФОРМАЦИЯ
о гражданах, которым оказаны работы по бесплатному зубопротезированию в
________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

за _____________ 20 __ года

Наименование населённого пункта

Фамилия, имя, отчество гражданина

Дата рождения (ДД.ММ.ГГ)

Категория*

Вид выполненной работы

* указать цифру от 1 до 5, где:

1 - ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

2 - граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года («дети войны»);

3 – оленеводы, морзверобои, чумработницы, звероводы;

4 - граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации;

5 - неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет).

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(расшифровка)

М.П.»;

пункт 1 приложения 3 изложить в следующей редакции:

«1. Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения_______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания _______________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Категория получателя единовременной выплаты (отметить V):

┌─┐

└─┘ ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

┌─┐

└─┘ граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года («дети войны»)

┌─┐

└─┘ оленеводы, морзверобои, чумработницы, звероводы

┌─┐

└─┘ граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

┌─┐

└─┘ неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Контактный телефон (мобильный, домашний) __________________________

Приложение 3

к Порядку бесплатного изготовления,

ремонта и установки зубных протезов для

отдельных категорий граждан в

Чукотском автономном округе

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты на зубопротезирование

В филиал Государственного бюджетного учреждения «Чукотский окружной комплексный центр социального обслуживания населения»

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________

(адрес места проживания, телефон, e-mail)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату на зубопротезирование в размере ________________________руб. _____ коп. ( сумма цифрами и прописью)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания ________________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________________________________________

___________________________________________________________________

Категория получателя единовременной выплаты (отметить V):

□ ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

□ граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года («дети войны»)

□ граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

□ неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Контактный телефон (мобильный, домашний)___________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости)

___________________________________________________________________

4. Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (заполнить при необходимости)

___________________________________________________________________

(свидетельство о рождении или справка, выданная общиной малочисленных народов Севера)

5. Способ получения единовременной выплаты (нужное подчеркнуть):

почтовый перевод;

перечисление на счёт, открытый в кредитной организации.

6. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер отделения, номер лицевого счета)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден (а).

(дата)

(подпись заявителя)

расшифровка подписи

8. Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в Государственном бюджетном учреждении «Чукотский окружной комплексный центр социального обслуживания населения» моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для цели получения единовременной выплаты на зубопротезирование.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным заявителем документам.

(дата)

(подпись специалиста учреждения)

расшифровка подписи

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

РАСПИСКА

от ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _____________________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения ____________________

Дата приема заявления «___» ________________ 20__ г.

_____________________ ___________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Приложение 4

к Порядку бесплатного изготовления, ремонта и установки зубных протезов для отдельных категорий граждан в Чукотском автономном округе

(Приложение 4 введено постановлением Правительства
Чукотского автономного округа от 25.12.2019 №600)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении справки для получения бесплатного зубопротезирования

в медицинских организациях округа

В филиал Государственного бюджетного учреждения «Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения»

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(адрес места проживания, телефон, e-mail)

Прошу выдать справку для получения бесплатного зубопротезирования в медицинской организации Чукотского автономного округа______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации_________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения__________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания____________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населённого пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Категория получателя единовременной выплаты (отметить V):

граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)_________________________________________________________

3. Сведения о совокупном доходе гражданина______________________

4. Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (заполнить при необходимости)_____________________________________________________

(свидетельство о рождении, решение суда, архивная справка и т.д.)

5. К заявлению прилагаю документы, подтверждающие представленные сведения:___________________________________________________________

___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден (а).

(дата)

(подпись заявителя)

расшифровка подписи

6. Согласие на обработку персональных данных:

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________, настоящим даю своё согласие на обработку в Государственном бюджетном учреждении «Чукотский окружной комплексный центр социального обслуживания населения» моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие даётся мною для предоставления меры социальной поддержки в виде бесплатного зубопротезирования.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным заявителем документам.

(дата)

(подпись специалиста учреждения)

расшифровка подписи

Расписка

от _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _____________________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения ____________________

Дата приёма заявления «___» ____________ 20__ г.

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста.)