О внесении изменений в постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 25.06.2012 № 72П



О внесении изменений в поста-новление Правительства Аст-раханской области от 11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 06.09.2012               № 128П

О внесении изменений в постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 25.06.2012 № 72П

(Утратил силу:

постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 14.12.2015 №87П)

(Изменения и дополнения:

постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П)

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 25.06.2012 № 72П  «Об административном регламенте министерства здравоохранения Астраханской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» следующие изменения:

1.1. В  пункте 1.3 административного регламента министерства здравоохранения Астраханской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности», утвержденного постановлением (далее - административный регламент), слова «организациям оптовой торговли лекарственными средствами,»  исключить.

1.2. В пункте 1.4 « 1.4. Лицензионные требования, необходимые для осуществления фармацевтической деятельности.» административного регламента абзацы пятый - седьмой, одиннадцатый - четырнадцатый, двадцать шестой – двадцать восьмой, тридцать второй – тридцать пятый исключить.

1.3. Абзац первый пункта 1.4 «1.4. Порядок информирования о предоставлении государственной услуги» административного регламента   изложить в новой редакции:

«1.5. Порядок информирования о предоставлении государственной услуги».

1.4. В пункте 1.5 административного регламента:

- подпункты 1.4.1 – 1.4.7 считать подпунктами 1.5.1 - 1.5.7 соответственно;

- абзац пятнадцатый подпункта 1.5.4 после слов «в письменной» добавить словами «, в том числе в электронной, ».

1.5. Подпункт 2.4.7 пункта 2.4 административного регламента изложить в новой редакции: «Общий срок предоставления сведений из реестра лицензий составляет 5 рабочих дней».

1.6. В пункте 2.6 административного регламента:

- абзац первый подпункта 2.6.1 после слова «документы» дополнить словами «,за исключением случая, предусмотренного пунктом 2.7 административного регламента»;

- подпункт 2.6.1 после абзаца шестого дополнить абзацами следующего содержания:

  «реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины;

   реквизиты документов, указанных в абзацах двенадцатом - четырнадцатом подпункта 2.6.1 пункта 2.6 административного регламента.»;

- абзац девятнадцатый подпункта 2.6.1 признать утратившим силу;

- абзац первый подпункта 2.6.2 после слова «документы» дополнить словами «,за исключением случая, предусмотренного пунктом 2.7 административного регламента»;

- подпункт 2.6.2 после абзаца пятого дополнить абзацем следующего содержания:

  «реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины.»;

- абзац первый подпункта 2.6.3 после слова «представляет» дополнить словами «следующие документы, за исключением случая, предусмотренного пунктом 2.7 административного регламента»;

- абзац первый подпункта 2.6.3 после слова «адрес» дополнить словами « и реквизиты документов, указанных в абзаце третьем подпункта 2.6.3 пункта 2.6 административного регламента».

1.7. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.8. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.9. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.10. Абзац третий подпункта 3.7.4 пункта 3.7 административного регламента после слова «дней» дополнить словами «(в рамках административной процедуры по рассмотрению заявления и прилагаемых к нему документов)».

1.11. Абзац третий подпункта 3.8.4 пункта 3.8 административного регламента после слова «дней» дополнить словами «(в рамках административной процедуры по рассмотрению заявления и прилагаемых к нему документов)».

1.12. В абзаце восьмом подпункта 3.11.3 пункта 3.11 административного регламента слова «1 рабочий день» заменить словами «4 рабочих дня».

1.13. В абзаце третьем пункта 4.1 слово «персональную» исключить.

1.14. В абзаце третьем пункта 5.6 слова «Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо» заменить словом «Министерство» и слова «министерства, рассматривающего жалобу,» заменить словом «заявителя».

1.15. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.16. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.17. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.18. Утратил силу - постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 16.08.2013 №82П

1.19. Приложение № 11 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно Приложению № 5 к настоящему постановлению.

2. Начальнику отдела лицензирования управления лицензирования, контроля качества и отраслевой стандартизации (Сверчкова Л.В.) в семидневный срок после принятия направить копию настоящего постановления в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области, не позднее семи рабочих дней со дня подписания направить копию настоящего постановления в прокуратуру Астраханской области, в двухдневный срок направить копию настоящего постановления в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области для его официального опубликования, разместить сведения о государственной услуге «Лицензирование фармацевтической деятельности» в государственной информационной системе «Региональный реестр государственных услуг (функций) Астраханской области».

3. Отделу нормативно-правового обеспечения  управления нормативно-правового, документационного обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Галичкина О.А.) обеспечить включение настоящего постановления  в электронную базу данных ООО Астраханский информационный центр «КонсультантПлюс» и ООО «Астрахань-Гарант-Сервис».

4. Директору государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Медицинский информационный центр» (Шумеленкова В.Н.) разместить настоящий административный регламент в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте министерства здравоохранения Астраханской области http:// www.minzdravao.ru.

5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования, за исключением абзацев четвертого, девятого пункта 1.6 настоящего постановления, которые вступают в силу с 1 января 2013 года.

Министр

И.Е. Квятковский

Приложение № 1

к постановлению

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 06.09.2012 №128П

Приложение № 5

к административному регламенту

Блок-схема последовательности действий по прекращению действия лицензии в случае прекращения осуществления заявителем  фармацевтической деятельности.

Прием и регистрация заявления и прилагаемых к нему документов – 1 рабочий день

Подготовка приказа о прекращении действия лицензии и направление заявителю уведомления о прекращении действия лицензии – 9 рабочих дней

Приложение № 2

к постановлению

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 06.09.2012 №128П

Приложение № 6

к административному регламенту

Блок-схема последовательности действий по предоставлению сведений из реестра лицензий.

Прием и регистрация заявления и прилагаемых к нему документов – 1 рабочий день

Предоставление сведений из реестра лицензий – 4 рабочих дня

Приложение № 3

к постановлению

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 06.09.2012 № 128П

Приложение № 7

к административному регламенту

Регистрационный номер:                                                 от____________________________

______________________________                             В МИНСТЕРСТВО

(заполняется лицензирующим органом)              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес______________________________________

____________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия ___________ № __________________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм__________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

_______________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт­­­­­____________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск_____________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил                  (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

14.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

       <*> Нужное указать

____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____»______________20___г                                                      __________________________                                     

.                                                                            М.П.                                          (Подпись)

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

5

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *

6

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

7

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *

8

Доверенность

                      * Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

                     ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________________  Дата ______________________

                    (реквизиты доверенности)                    Входящий № _______________

                                                                      М.П.        Количество листов___________

Приложение № 4

к постановлению

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 06.09.2012 № 128П

Приложение № 8

к административному регламенту

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от___________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ  НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный №_____________________________ лицензии от

«____»_______________ 20___г.,

предоставленной___________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________________________ лицензии от

«______»_____________ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________

                                                                             (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи                          о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________                                                                                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ______________________

Адрес_____________

Выдан ___________________________         (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес_____________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _______________________________________________ 

                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________

№ __________________________

Адрес_______________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан _____________________                         (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ _____________________

Адрес_______________

Выдан ___________________________                        (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ___________________________

Адрес___________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_______________________________________________

                                   (орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

12

Номер телефона,                    (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

13

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:______________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:___________________________________

____________________________________________

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического

заключения,

№ бланка заключения)

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_______________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск_______________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)                                                     (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

____________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

дата и № санитарно-эпидемиологического

заключения,

№ бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт___________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о  лицензиате)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

____________________

   (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________

      (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________

     (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

____________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Нужное указать.

____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О.,  индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___г                                                                   _________________                                     

                                                                                                                                     (Подпись)

М.П.

Приложение к заявлению

о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________

                                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

7

Доверенность

                    * Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

                     ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________________

___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

______________________________________ Дата _______________________

   (реквизиты доверенности)                            Входящий № ________________    

                                                                            Количество листов____________

М.П.

Приложение № 5

к постановлению

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 06.09.2012 № 128П

Приложение № 11

к административному регламенту

Регистрационный номер: _______________________________

  (заполняется лицензирующим органом)

от___________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный №_____________________________ лицензии

от «  ______»_____________ 20___г.,

предоставленной

_________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование        (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование       (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________

№ ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением                         о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____» ______________ 20____ г                                   _____________________                                     

                                                                                                         (Подпись)

             М.П.