Основная информация
Дата опубликования: | 08 июня 2020г. |
Номер документа: | RU86034805202000023 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Ханты-Мансийский автономный округ - Югра |
Принявший орган: | Администрация городского поселения Белоярский Белоярский район |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты муниципальных образований |
Тип документа: | Постановления |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
БЕЛОЯРСКИЙ РАЙОН
ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ БЕЛОЯРСКИЙ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 июня 2020 года № 99
О Порядке компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет
В соответствии с пунктом 8.3 раздела 8 «Компенсация расходов на оплату стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно» Гарантий и компенсаций для лиц, проживающих в городском поселении Белоярский, работающих в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, утвержденных решением Совета депутатов городского поселения Белоярский от 16 ноября 2010 года № 26 «О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в городском поселении Белоярский, работающих в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский», соглашением о передаче администрацией городского поселения Белоярский осуществления части полномочий по решению вопросов местного значения администрации Белоярского района от 10 ноября 2019 года п о с т а н о в л я ю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет.
2. Опубликовать настоящее постановление в бюллетене «Официальный вестник городского поселения Белоярский».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 года.
Глава администрации городского поселения Белоярский Н.Ф.Басыров
УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации
городского поселения Белоярский
от 8 июня 2020 года № 99
П О Р Я Д О К компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет
1. Компенсация стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет (далее - компенсация) производится для получения бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре.
Компенсация предоставляется гражданам, направляемым бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Белоярская районная больница» (далее - БУ «Белоярская РБ») для получения медицинской помощи:
- в государственных учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры;
- в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Российской Федерации, расположенных за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, за исключением получения специализированной медицинской помощи в медицинских организациях Тюменской области в рамках государственной программы по реализации договора между органами государственной власти Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и ЯНАО «Сотрудничество», а также в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, для которых установлен иной порядок оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно.
2. Направления гражданам для оказания медицинской помощи за пределами Белоярского района выдаются в порядке, установленном Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
3. Компенсация предоставляется в виде возмещения фактической стоимости проезда по кратчайшему пути с учетом существующей транспортной схемы на любом виде общественного пассажирского транспорта (за исключением такси), но не выше стоимости проезда:
железнодорожным транспортом - в купейном вагоне скорого фирменного поезда;
водным транспортом - в каюте V группы морского судна регулярных транспортных линий и линий с комплексным обслуживанием пассажиров, в каюте II категории речного судна всех линий сообщения, в каюте I категории судна паромной переправы;
воздушным транспортом - в салоне экономического класса;
автомобильным транспортом - в автомобильном пассажирском транспорте общего пользования с мягкими откидными сиденьями (кроме такси).
В случае проезда к месту получения медицинской помощи или обратно не по кратчайшему пути представляются справки организаций, осуществляющих продажу проездных и перевозочных документов (билетов), о стоимости проезда кратчайшим путем на железнодорожном транспорте в плацкартном вагоне, воздушным, автомобильным или водным общественным транспортом. Оплата производится исходя из стоимости проезда по кратчайшему пути, но не выше фактически понесенных расходов.
4. В случае использования гражданами личного транспорта компенсация производится при предъявлении справок организаций, осуществляющих продажу проездных и перевозочных документов (билетов), о стоимости проезда кратчайшим путем на железнодорожном транспорте в плацкартном вагоне, автомобильным или водным общественным транспортом - с учетом положений пункта 3 настоящего Порядка.
5. Расходы на получение справок, указанных в пунктах 3, 4 настоящего Порядка, компенсации не подлежат.
6. Гражданам, страдающим онкологическими заболеваниями, при проведении химиотерапии, радиологических видов лечения производится компенсация стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере 30 процентов от фактической стоимости проезда, не возмещаемой казенным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Центр социальных выплат» филиал в городе Белоярском.
7. В случае необходимости сопровождения детей в возрасте до 18 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет, получивших направление для получения медицинской помощи, указанная в настоящем Порядке компенсация предоставляется в том же порядке и на тех же условиях также одному из родителей, являющемуся лицом, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский.
8. Компенсация предоставляется после прибытия из лечебно-профилактического учреждения к месту постоянного проживания. Право на компенсацию сохраняется в течение года с момента возвращения гражданина из места получения медицинской помощи к месту жительства. По истечении указанного срока компенсация не предоставляется.
9. Для получения компенсации предоставляются следующие документы:
заявление о предоставлении компенсации по форме согласно приложению к настоящему Порядку;
копия паспорта заявителя с предъявлением оригинала;
копия свидетельства о рождении (в случае предоставления компенсации на детей в возрасте до 18 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет), копия паспорта (в случае предоставления компенсации на детей, достигших возраста 14 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет) с предъявлением оригиналов;
копия направления, выданного БУ «Белоярская РБ»;
копия выписки лечебно-профилактического учреждения, проводившего оказание медицинской помощи либо документ, подтверждающий получение медицинской помощи (заключение врача, справка лечебно-профилактического учреждения и другие);
справка, подтверждающая работу в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, выданная не ранее 7 дней до даты обращения за компенсацией;
справка из учебного заведения, подтверждающая очную форму обучения студента;
копия заключения врачебной комиссии о необходимости сопровождения;
проездные документы (оригиналы) и (или) справки, указанные в пунктах 3, 4 настоящего Порядка;
копия ИНН заявителя с предъявлением оригинала.
Граждане, страдающие онкологическими заболеваниями, при проведении химиотерапии, радиологических видов лечения, предоставляют копии проездных документов.
10. В случае поездки гражданина к месту получения медицинской помощи за пределы Ханты-Мансийского автономного округа-Югры гражданин предоставляет дополнительно к документам, указанным в пункте 9 настоящего Порядка, справку, выданную БУ «Белоярская РБ», о наличии (отсутствии) у гражданина права на проезд к месту получения медицинской помощи и обратно за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
11. Прием заявлений о предоставлении компенсации с приложением необходимых документов производится отделом по учету и контролю за расходованием финансовых средств администрации Белоярского района.
12. Компенсация производится отделом по учету и контролю за расходованием финансовых средств администрации Белоярского района.
13. Основаниями для отказа в предоставлении компенсации являются:
- непредставление или предоставление не всех документов, указанных в пунктах 9, 10 настоящего Порядка;
- наличие у гражданина права на проезд к месту получения медицинской помощи и обратно за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
14. Выплата компенсации производится путем перечисления денежных средств на лицевые счета граждан, открытые в кредитных организациях, в течение 20 рабочих дней от даты принятия документов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский,
и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения,
в возрасте до 23 лет
_________________________________________________________
Главе администрации городского поселения Белоярский
_________________________________________________________
ФИО руководителя
_________________________________________________________
Фамилия
_________________________________________________________
Имя
_________________________________________________________
Отчество
_________________________________________________________
дата рождения
_________________________________________________________
серия, номер паспорта
_________________________________________________________
дата выдачи и кем выдан
_________________________________________________________
домашний адрес
_________________________________________________________
телефон
_________________________________________________________
место работы
ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
В соответствии с постановлением от _________ 2020 года № «О Порядке компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет» прошу компенсировать стоимость проезда к месту получения медицинской помощи и обратно за пределы Белоярского района по направлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Белоярская районная больница»:______________________________________________________________________________
( № , дата выдачи направления, куда направлен (а))
_____________________________________________________________________________________________
Компенсацию стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере _____________________________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
_______________________________________________________________________рублей прошу перечислить по следующим реквизитам:
Наименование банка ___________________________________________________________
№ лицевого счета _____________________________________________________________
БИК _________________________________________________________________________
КПП _________________________________________________________________________
к/сч _______________________________________________________________
Получатель: ФИО_____________________________________________________
Налог на доходы физических лиц с компенсации проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере ______________________________ рублей перечислить в бюджет в установленном порядке.
Согласие на обработку персональных данных
Я(мы), нижеподписавшийся(шиеся), даю(даем) свое согласие администрации Белоярского района, расположенной по адресу: Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Белоярский, Центральная ул., д. 9, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка) указанных в заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях получения компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно.
Перечень обрабатываемых персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) год рождения; месяц рождения; дата рождения;
3) данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
4) пол;
5) адрес; номер телефона;
6) место работы (наименование и адрес организации), занимаемая должность (специальность, профессия);
7) вид работы (основной, по совместительству);
8) сведения о состоянии здоровья;
9) номер лицевого счета, наименование кредитной организации;
10) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
11) личная подпись;
12) сведения о ребенке (ФИО, дата рождения);
13) серия и номер свидетельства о рождении;
14) сведения о заключении брака;
15) сведения о расторжении брака;
16) сведения из проездных документов
Данное согласие является бессрочным и может быть отозвано только на основании моего личного заявления.
Дата _______________ ___________________________________________
Подпись заявителя, ФИО
Дата _______________ ___________________________________________
Подпись совершеннолетнего ребенка, ФИО
Приложение:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата _______________ ____________ ___________________________________________
Подпись заявителя, ФИО
_________________________________________________ /_________________ /_________________________ /
(должность) (подпись) (ФИО)
Согласовано: _________________________________________ /_________________ /_____________________ /
(должность) (подпись) (ФИО)
Дата приема заявления: «___» ___________20___г.
БЕЛОЯРСКИЙ РАЙОН
ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ БЕЛОЯРСКИЙ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 июня 2020 года № 99
О Порядке компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет
В соответствии с пунктом 8.3 раздела 8 «Компенсация расходов на оплату стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно» Гарантий и компенсаций для лиц, проживающих в городском поселении Белоярский, работающих в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, утвержденных решением Совета депутатов городского поселения Белоярский от 16 ноября 2010 года № 26 «О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в городском поселении Белоярский, работающих в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский», соглашением о передаче администрацией городского поселения Белоярский осуществления части полномочий по решению вопросов местного значения администрации Белоярского района от 10 ноября 2019 года п о с т а н о в л я ю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет.
2. Опубликовать настоящее постановление в бюллетене «Официальный вестник городского поселения Белоярский».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 года.
Глава администрации городского поселения Белоярский Н.Ф.Басыров
УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации
городского поселения Белоярский
от 8 июня 2020 года № 99
П О Р Я Д О К компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет
1. Компенсация стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет (далее - компенсация) производится для получения бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре.
Компенсация предоставляется гражданам, направляемым бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Белоярская районная больница» (далее - БУ «Белоярская РБ») для получения медицинской помощи:
- в государственных учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры;
- в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Российской Федерации, расположенных за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, за исключением получения специализированной медицинской помощи в медицинских организациях Тюменской области в рамках государственной программы по реализации договора между органами государственной власти Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и ЯНАО «Сотрудничество», а также в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, для которых установлен иной порядок оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно.
2. Направления гражданам для оказания медицинской помощи за пределами Белоярского района выдаются в порядке, установленном Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
3. Компенсация предоставляется в виде возмещения фактической стоимости проезда по кратчайшему пути с учетом существующей транспортной схемы на любом виде общественного пассажирского транспорта (за исключением такси), но не выше стоимости проезда:
железнодорожным транспортом - в купейном вагоне скорого фирменного поезда;
водным транспортом - в каюте V группы морского судна регулярных транспортных линий и линий с комплексным обслуживанием пассажиров, в каюте II категории речного судна всех линий сообщения, в каюте I категории судна паромной переправы;
воздушным транспортом - в салоне экономического класса;
автомобильным транспортом - в автомобильном пассажирском транспорте общего пользования с мягкими откидными сиденьями (кроме такси).
В случае проезда к месту получения медицинской помощи или обратно не по кратчайшему пути представляются справки организаций, осуществляющих продажу проездных и перевозочных документов (билетов), о стоимости проезда кратчайшим путем на железнодорожном транспорте в плацкартном вагоне, воздушным, автомобильным или водным общественным транспортом. Оплата производится исходя из стоимости проезда по кратчайшему пути, но не выше фактически понесенных расходов.
4. В случае использования гражданами личного транспорта компенсация производится при предъявлении справок организаций, осуществляющих продажу проездных и перевозочных документов (билетов), о стоимости проезда кратчайшим путем на железнодорожном транспорте в плацкартном вагоне, автомобильным или водным общественным транспортом - с учетом положений пункта 3 настоящего Порядка.
5. Расходы на получение справок, указанных в пунктах 3, 4 настоящего Порядка, компенсации не подлежат.
6. Гражданам, страдающим онкологическими заболеваниями, при проведении химиотерапии, радиологических видов лечения производится компенсация стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере 30 процентов от фактической стоимости проезда, не возмещаемой казенным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Центр социальных выплат» филиал в городе Белоярском.
7. В случае необходимости сопровождения детей в возрасте до 18 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет, получивших направление для получения медицинской помощи, указанная в настоящем Порядке компенсация предоставляется в том же порядке и на тех же условиях также одному из родителей, являющемуся лицом, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский.
8. Компенсация предоставляется после прибытия из лечебно-профилактического учреждения к месту постоянного проживания. Право на компенсацию сохраняется в течение года с момента возвращения гражданина из места получения медицинской помощи к месту жительства. По истечении указанного срока компенсация не предоставляется.
9. Для получения компенсации предоставляются следующие документы:
заявление о предоставлении компенсации по форме согласно приложению к настоящему Порядку;
копия паспорта заявителя с предъявлением оригинала;
копия свидетельства о рождении (в случае предоставления компенсации на детей в возрасте до 18 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет), копия паспорта (в случае предоставления компенсации на детей, достигших возраста 14 лет, а также студентов, обучающихся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет) с предъявлением оригиналов;
копия направления, выданного БУ «Белоярская РБ»;
копия выписки лечебно-профилактического учреждения, проводившего оказание медицинской помощи либо документ, подтверждающий получение медицинской помощи (заключение врача, справка лечебно-профилактического учреждения и другие);
справка, подтверждающая работу в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, выданная не ранее 7 дней до даты обращения за компенсацией;
справка из учебного заведения, подтверждающая очную форму обучения студента;
копия заключения врачебной комиссии о необходимости сопровождения;
проездные документы (оригиналы) и (или) справки, указанные в пунктах 3, 4 настоящего Порядка;
копия ИНН заявителя с предъявлением оригинала.
Граждане, страдающие онкологическими заболеваниями, при проведении химиотерапии, радиологических видов лечения, предоставляют копии проездных документов.
10. В случае поездки гражданина к месту получения медицинской помощи за пределы Ханты-Мансийского автономного округа-Югры гражданин предоставляет дополнительно к документам, указанным в пункте 9 настоящего Порядка, справку, выданную БУ «Белоярская РБ», о наличии (отсутствии) у гражданина права на проезд к месту получения медицинской помощи и обратно за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
11. Прием заявлений о предоставлении компенсации с приложением необходимых документов производится отделом по учету и контролю за расходованием финансовых средств администрации Белоярского района.
12. Компенсация производится отделом по учету и контролю за расходованием финансовых средств администрации Белоярского района.
13. Основаниями для отказа в предоставлении компенсации являются:
- непредставление или предоставление не всех документов, указанных в пунктах 9, 10 настоящего Порядка;
- наличие у гражданина права на проезд к месту получения медицинской помощи и обратно за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
14. Выплата компенсации производится путем перечисления денежных средств на лицевые счета граждан, открытые в кредитных организациях, в течение 20 рабочих дней от даты принятия документов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский,
и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения,
в возрасте до 23 лет
_________________________________________________________
Главе администрации городского поселения Белоярский
_________________________________________________________
ФИО руководителя
_________________________________________________________
Фамилия
_________________________________________________________
Имя
_________________________________________________________
Отчество
_________________________________________________________
дата рождения
_________________________________________________________
серия, номер паспорта
_________________________________________________________
дата выдачи и кем выдан
_________________________________________________________
домашний адрес
_________________________________________________________
телефон
_________________________________________________________
место работы
ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
В соответствии с постановлением от _________ 2020 года № «О Порядке компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно лицам, проживающим в городском поселении Белоярский, работающим в органах местного самоуправления городского поселения Белоярский, муниципальных учреждениях городского поселения Белоярский, и их детям в возрасте до 18 лет, а также студентам, обучающимся по очной форме обучения, в возрасте до 23 лет» прошу компенсировать стоимость проезда к месту получения медицинской помощи и обратно за пределы Белоярского района по направлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Белоярская районная больница»:______________________________________________________________________________
( № , дата выдачи направления, куда направлен (а))
_____________________________________________________________________________________________
Компенсацию стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере _____________________________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
_______________________________________________________________________рублей прошу перечислить по следующим реквизитам:
Наименование банка ___________________________________________________________
№ лицевого счета _____________________________________________________________
БИК _________________________________________________________________________
КПП _________________________________________________________________________
к/сч _______________________________________________________________
Получатель: ФИО_____________________________________________________
Налог на доходы физических лиц с компенсации проезда к месту получения медицинской помощи и обратно в размере ______________________________ рублей перечислить в бюджет в установленном порядке.
Согласие на обработку персональных данных
Я(мы), нижеподписавшийся(шиеся), даю(даем) свое согласие администрации Белоярского района, расположенной по адресу: Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Белоярский, Центральная ул., д. 9, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка) указанных в заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях получения компенсации стоимости проезда к месту получения медицинской помощи и обратно.
Перечень обрабатываемых персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) год рождения; месяц рождения; дата рождения;
3) данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
4) пол;
5) адрес; номер телефона;
6) место работы (наименование и адрес организации), занимаемая должность (специальность, профессия);
7) вид работы (основной, по совместительству);
8) сведения о состоянии здоровья;
9) номер лицевого счета, наименование кредитной организации;
10) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
11) личная подпись;
12) сведения о ребенке (ФИО, дата рождения);
13) серия и номер свидетельства о рождении;
14) сведения о заключении брака;
15) сведения о расторжении брака;
16) сведения из проездных документов
Данное согласие является бессрочным и может быть отозвано только на основании моего личного заявления.
Дата _______________ ___________________________________________
Подпись заявителя, ФИО
Дата _______________ ___________________________________________
Подпись совершеннолетнего ребенка, ФИО
Приложение:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата _______________ ____________ ___________________________________________
Подпись заявителя, ФИО
_________________________________________________ /_________________ /_________________________ /
(должность) (подпись) (ФИО)
Согласовано: _________________________________________ /_________________ /_____________________ /
(должность) (подпись) (ФИО)
Дата приема заявления: «___» ___________20___г.
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Бюллетень "Официальный вестник городского поселения Белоярский" № 19 от 12.06.2020 |
Рубрики правового классификатора: | 010.150.010 Общие положения, 060.020.110 Гарантии и компенсации |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: