О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.12.2011 № 548-А



АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 9 ноября 2020 года № 495-а

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.12.2011 № 548-А

В целях приведения нормативного правового акта администрации Костромской области в соответствие с Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 268-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в Порядок расчета ежемесячного денежного вознаграждения и ежемесячного денежного поощрения, установления ежемесячной доплаты к страховой пенсии, выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещавшим государственные должности Костромской области (приложение), утвержденный постановлением администрации Костромской области от 28 декабря 2011 года № 548-а «О порядке расчета ежемесячного денежного вознаграждения и ежемесячного денежного поощрения, установления ежемесячной доплаты к страховой пенсии, выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещавшим государственные должности Костромской области» (в редакции постановлений администрации Костромской области от 26.12.2013 № 588-а, от 14.04.2015 № 149-а), следующие изменения:

1) в пункте 2 слова «социальной защиты населения, опеки и попечительства» заменить словами «по труду и социальной защите населения»;

2) в пункте 3:

подпункт 1 изложить в следующей редакции:

«1) заявления об установлении доплаты к страховой пенсии (далее - заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;»;

подпункт 6 изложить в следующей редакции:

«6) копии трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж замещения государственной должности, общий стаж государственной гражданской службы (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностей на территории Костромской области, или сведений о трудовой деятельности, оформленных в установленном законодательством порядке;»;

дополнить абзацем следующего содержания:

«Перечень указанных в настоящем пункте документов является исчерпывающим.»;

3) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Для установления доплаты лицо, замещавшее государственную должность Костромской области (далее - заявитель), должно представить в  Департамент лично или направить почтовым отправлением заявление установленной формы, документ, удостоверяющий личность (для обозрения), или его копию (в случае направления почтовым отправлением), а также документ, указанный в подпункте 6 пункта 3 настоящего Порядка (за период до 1 января 2020 года).

От имени заявителя с заявлением и документами, указанными в абзаце первом настоящего пункта, в Департамент может обратиться его представитель (далее - представитель заявителя), в данном случае в комплект документов входит также надлежаще оформленный документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

Документы, указанные в подпунктах 3, 4, 5, 6 (за период после 1 января 2020 года), 7 пункта 3 настоящего Порядка, запрашиваются Департаментом посредством межведомственного информационного взаимодействия:

в органах государственной власти Костромской области, в которых государственный гражданский служащий замещал государственную должность Костромской области перед прекращением полномочий (далее - государственный орган);

в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства заявителя (далее - Пенсионный фонд).

Заявитель (представитель заявителя) вправе по собственной инициативе представить в Департамент все документы, указанные в пункте 3 настоящего Порядка и оформленные в установленном порядке.

Представленные заявителем (представителем заявителя) копии документов, указанных в подпунктах 2, 5, 6 пункта 3 настоящего Порядка, должны быть заверены кадровой службой государственного органа, в котором заявитель замещал государственную должность Костромской области непосредственно перед прекращением полномочий.

В случае реорганизации или упразднения государственного органа документы, указанные в подпунктах 3, 4, 5 пункта 3 настоящего Порядка, запрашиваются в государственном органе, которому переданы функции реорганизованного или упраздненного государственного органа.»;

4) в абзаце втором пункта 5 слова «ежемесячной доплаты к страховой пенсии» заменить словом «доплаты»;

5) в пункте 7 слова «комиссии по назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Костромской области и установлению (перерасчету) ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Костромской области» заменить словами «комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии»;

6) в абзаце первом пункта 22 слово «оформленной» заменить словом «назначенной», слово «трудовая» заменить словом «страховая»;

7) заявление (приложение № 1) изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;

8) справку о периодах замещения государственной должности, о наличии общего стажа государственной гражданской службы (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностей на территории Костромской области (не менее 15 лет) (приложение № 3) изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;

9) решение об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 4) изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению;

10) поручение о выплате (перерасчете выплаты, приостановлении выплаты, возобновлении выплаты) ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 5) изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему постановлению;

11) уведомление об установлении (перерасчете, приостановлении, возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 6) изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему постановлению;

12) решение об отказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 7) изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему постановлению;

13) уведомление об отказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (о приостановлении процедуры рассмотрения документов) (приложение № 8) изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему постановлению;

14) решение о приостановлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 9) изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему постановлению;

15) заявление (приложение № 10) изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему постановлению;

16) заявление (приложение № 11) изложить в новой редакции согласно приложению № 10 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор области

С. Ситников

Приложение № 1

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Директору департамента по труду

и социальной защите населения

Костромской области

__________________________________

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(должность заявителя)

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), установленной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» либо досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

Страховую пенсию получаю в __________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки ежемесячной доплаты (почтовым отправлением/через кредитную организацию): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты для доставки: отделение связи / номер филиала

кредитной организации, адрес места нахождения филиала,

номер лицевого счета)

Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Костромской области, иных субъектов Российской Федерации, а также в соответствии с муниципальными правовыми актами не получаю.

При замещении государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей Костромской области или государственных должностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральной государственной гражданской службы, должностей государственной гражданской службы Костромской области или должностей государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, должностей выборных должностных лиц местного самоуправления, должностей муниципальной службы обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты в департамент по труду и социальной защите населения Костромской области.

Уведомление об установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

________________________________________________________________

Заполняет-ся в случае подачи заявления законным представи-телем или доверен-ным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________

дата выдачи __________ выдан _________________________

_______________________________________________

Адрес места жительства ____________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

_______________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в связи с установлением мне ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

«___» ________________ 20__ года

_______________ __________________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: «____» _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

Ф.И.О. специалиста _______________________________

Приложение № 2

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

СПРАВКА

о периодах замещения государственной должности,

о наличии общего стажа государственной гражданской службы (государственной службы иных видов),

муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностей на территории

Костромской области (не менее 15 лет)

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) замещавшего(ей) государственную должность Костромской области:

__________________________________________________________________________________

(наименование должности)

№п/п

№ записи в трудовой книжке

Дата

Наиме-нование органи-зации

Заме-щаемая долж-ность

Продолжительность государственной службы (работы) в календарном исчислении

Стаж государственной службы, принимаемый для исчисления размера ежемесячной доплаты

к страховой пенсии

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Итого стаж в государственной должности

Итого общий стаж государственной гражданской службы (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностей на территории Костромской области

Руководитель

государственного органа _________ _____________________ Место для печати

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата, исполнитель, телефон

Приложение № 3

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Департамент

по труду и социальной защите населения Костромской области

РЕШЕНИЕ

от «___» ______________ 20___ года № _________

об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты

к страховой пенсии

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

__________________________________________________________________

(наименование должности)

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» и на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «____» _________ 20__ г. № _____:

1. Установить с «____» ________ 20__ г. к страховой пенсии по старости (инвалидности) либо к досрочно назначенной пенсии в размере _____ руб. в месяц ежемесячную доплату в размере ________ руб. в месяц, исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере _______ руб., составляющей _______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения.

2. Направить в областное государственное казенное учреждение «Центр социальных выплат» поручение на выплату (перерасчет выплаты) ежемесячной доплаты.

Директор департамента _________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати

Приложение № 4

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Департамент

по труду и социальной защите населения Костромской области

ПОРУЧЕНИЕ

от «____» __________ 20___ года № ____

о выплате (перерасчете выплаты, приостановлении

выплаты, возобновлении выплаты) ежемесячной

доплаты к страховой пенсии

В областное государственное казенное учреждение

«Центр социальных выплат»

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________

На основании решения департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от «_____» __________ 20__ г. № _____:

Поручает:

1. Выплачивать ежемесячную доплату в размере ______ руб.

с «___» ___________ 20__ г.;

2. Приостановить выплату ежемесячной доплаты

с «___» ________ 20__ г. в связи с ___________________________.

(основание)

3. Возобновить выплату ежемесячной доплаты в размере ______ руб.

с «___» ________ 20__ г. в связи с _____________________________.

(основание)

Директор департамента ___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер департамента ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати

Приложение № 5

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

УВЕДОМЛЕНИЕ

об установлении (перерасчете, приостановлении,

возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии

от «____» ___________ 20___ года № ____

Уважаемый(ая)

__________________________________________!

(имя, отчество гражданина)

В соответствии с Законом Костромской области от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области», на основании решения департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от «___» ________ 20__ г. № ______:

Вам

1) установлена ежемесячная доплата в размере _____ руб. в месяц с «__» _____ 20__ г., исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере ________ руб., составляющей _______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения;

2) произведен перерасчет ежемесячной доплаты к страховой пенсии, определен с «___» ________ 20__ г. размер ежемесячной доплаты _____ руб. в месяц, исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере ________ руб., составляющей _______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения;

3) приостановлена выплата ежемесячной доплаты к страховой пенсии с «___» _________ 20__ г. в связи с __________________________________;

(основание)

4) возобновлена выплата ежемесячной доплаты к страховой пенсии в размере ________ руб. в месяц с «___» ___________ 20__ г., исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере _______ руб., составляющей _______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения, в связи с __________________________________________________________________.

(основание)

Директор департамента _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение № 6

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Департамент

по труду и социальной защите населения Костромской области

РЕШЕНИЕ

от «____» ______________ 20___ года № _________

об отказе в установлении ежемесячной

доплаты к страховой пенсии

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

_________________________________________________________________

(наименование должности)

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» и на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «____» __________ 20__ г. № ____:

Отказать в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии в связи с: _________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(причины, послужившие основанием для принятия соответствующего решения)

Директор департамента _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати

Приложение № 7

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Департамент

по труду и социальной защите населения Костромской области

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в установлении ежемесячной доплаты

к страховой пенсии (о приостановлении процедуры

рассмотрения документов)

от «____» ___________ 20___ года № ____

Уважаемый(ая) _____________________________________________!

(имя, отчество гражданина)

В соответствии с Законом Костромской области от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области», на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «___» __________ 20___ г. № _____ департамент по труду и социальной защите населения Костромской области принял решение об отказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (о приостановлении процедуры рассмотрения документов): __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(причины, послужившие основанием для принятия соответствующего решения)

Решение об отказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (о приостановлении процедуры рассмотрения документов) может быть обжаловано заместителю губернатора Костромской области, координирующему работу по вопросам реализации государственной и выработке региональной политики в сфере социального обеспечения граждан, опеки и попечительства, а также в судебном порядке.

Директор департамента ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение № 8

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Департамент

по труду и социальной защите населения Костромской области

РЕШЕНИЕ

от «____» ______________ 20___ г. № _______

о приостановлении (возобновлении) ежемесячной

доплаты к страховой пенсии

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

__________________________________________________________________

(наименование должности)

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» и на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «____» _________ 20__ г. № ____:

1. Приостановить выплату ежемесячной доплаты

с «___» _________ 20__ г. в связи с ____________________________.

(основание)

2. Возобновить выплату ежемесячной доплаты

с «___» __________ 20__ г. в связи с ___________________________,

(основание)

и выплачивать к страховой пенсии по старости (инвалидности) либо к досрочно назначенной пенсии в размере _____ руб. в месяц доплату в размере ______ руб. в месяц, исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере _______ руб., составляющей ___ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения.

3. Направить в областное государственное казенное учреждение «Центр социальных выплат» поручение на приостановление выплаты (возобновление выплаты) ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

Директор департамента _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати

Приложение № 9

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Директору департамента

по труду и социальной защите населения Костромской области

____________________________

от _________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________,

(должность заявителя)

проживающего по адресу:

____________________________

____________________________

телефон ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении выплаты

ежемесячной доплаты к страховой пенсии

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» прошу приостановить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии в связи с назначением меня на должность ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Уведомление об установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представи-телем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________

дата выдачи __________ выдан ________________________

_______________________________________________

Адрес места жительства ____________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

_______________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

К заявлению прилагаю:

копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: «____» _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

--------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: «___» __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________

Приложение № 10

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

ФОРМА

Директору департамента по труду

и социальной защите населения

Костромской области

__________________________________

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(должность заявителя)

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возобновлении выплаты

ежемесячной доплаты к страховой пенсии

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года № 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» прошу возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), установленной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», либо к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации», в связи с _________________________________________________________________

(основание)

Страховую пенсию получаю в:

__________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): _________

_________________________________________________________________ реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала банка, адрес места

нахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________

Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Костромской области, иных субъектов Российской Федерации, а также в соответствии с муниципальными правовыми актами не получаю.

При замещении государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей Костромской области или государственных должностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральной государственной гражданской службы, должностей государственной гражданской службы Костромской области или должностей государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, должностей выборных должностных лиц местного самоуправления, должностей муниципальной службы обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты в департамент по труду и социальной защите населения Костромской области.

Уведомление об установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу: ___________

________________________________________________________________

Заполняет-ся в случае подачи заявления законным представи-телем или доверен-ным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________

дата выдачи __________ выдан ________________________

_______________________________________________

Адрес места жительства ____________________________

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

_______________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в связи с возобновлением мне ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

«___» ________________ 20__ года

_____________________ ____________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления:_________________

Дата приема заявления: «___» _____________ 20__ года

_____________________ ___________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

--------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

от _________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________

Дата приема заявления: «___» _____________ 20__ года

_____________________ ____________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Телефон для справок ________________________