ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ ОБЛАСТИ СОТОВОЙ СВЯЗЬЮ И МОБИЛЬНЫМ ИНТЕРНЕТОМ



1

ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

От 10.02.2014 № 105

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ ОБЛАСТИ СОТОВОЙ СВЯЗЬЮ  И МОБИЛЬНЫМ ИНТЕРНЕТОМ

(в редакции: Постановлений Правительства области от 27.11.2017 № 1053; от 01.04.2019 № 319; от 23.03.2020 № 258; от 25.05.2020 № 598)

Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок обеспечения органов исполнительной государственной власти области сотовой связью и мобильным Интернетом.

2. Признать утратившими силу постановление Правительства области  от 20 мая 2013 года № 511 «Об утверждении Порядка обеспечения органов исполнительной государственной власти области сотовой связью и мобильным Интернетом», постановление Правительства области от 22 июля 2013 года № 735 «О внесении изменения в постановление Правительства области от 20 мая                       2013 года № 511».

3. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 года.

Губернатор области

О.А. Кувшинников

Утвержден

постановлением

Правительства области

от 10.02.2014 № 105

Порядок

обеспечения органов исполнительной государственной власти

области сотовой связью и мобильным Интернетом

(далее – Порядок)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок устанавливает правила обеспечения мобильного доступа к услугам подвижной радиотелефонной связи (далее – сотовая связь) и услугам по передаче данных по информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – мобильный Интернет) органов исполнительной государственной власти области, а также уполномоченного по правам человека в Вологодской области, уполномоченного по защите прав предпринимателей в Вологодской области, уполномоченного по правам ребенка в Вологодской области (далее также - пользователи).

(в редакции постановления Правительства Вологодской области от 25.05.2020 № 598)

1.2. Перечень должностей, при замещении которых должностным лицам обеспечивается доступ к услугам сотовой связи и (или) мобильного Интернета в рамках предельных сумм расходов  из областного бюджета на оплату услуг сотовой связи и мобильного Интернета, а также размеры указанных предельных сумм расходов устанавливаются распоряжением Губернатора области.

1.3. Бюджетное учреждение в сфере информационных технологий Вологодской области «Центр информационных технологий» (далее – БУ ВО «ЦИТ») обеспечивает предоставление пользователям услуг сотовой связи и мобильного Интернета на основании сводного перечня абонентов, формируемого в соответствии с настоящим Порядком.

2. Основные термины и определения

Для целей настоящего Порядка используются следующие основные термины и определения:

абонент – должностное лицо, включенное в сводный перечень абонентов, которому БУ ВО «ЦИТ» выдано средство связи и закреплен абонентский номер для доступа к услугам сотовой связи и (или) мобильного Интернета для использования указанного средства связи в служебных целях;

абонентский номер – телефонный номер, закрепляемый за абонентом, по которому идентифицируется подключенное к сети сотовой связи и (или) мобильному Интернету средство связи абонента при соединении с ним других средств связи;

АСЭД - автоматизированная система электронного документооборота органов исполнительной государственной власти, созданная в соответствии с постановлением Правительства области от 26 августа 2013 года № 862 «Об автоматизированной системе электронного документооборота органов исполнительной государственной власти области»;

(абзац 5 утратил силу в редакции постановления Правительства области от 23.03.2020 № 258)

лимит – денежное ограничение на расходы услуг сотовой связи и (или) мобильного Интернета, установленное для абонента на календарный месяц, в рамках  предельных сумм расходов из областного бюджета на оплату услуг сотовой связи и мобильного Интернета;

оператор связи – оператор подвижной радиотелефонной связи, предоставляющий услуги электросвязи (сотовой связи и (или) мобильного Интернета) на основании лицензии по заключенному договору с БУ ВО «ЦИТ»;

перечень абонентов - составленный пользователем перечень сведений о должностных лицах, которым БУ ВО «ЦИТ» выдано (требуется выдать) средство связи и закреплен (требуется закрепить) абонентский номер для доступа к услугам сотовой связи и (или) мобильного Интернета для использования указанного средства связи в служебных целях. Перечень абонентов составляется по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку;  

сводный перечень абонентов – перечень сведений обо всех абонентах, формируемый БУ ВО «ЦИТ», составляется по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку на основании перечней абонентов, представляемых пользователями;

средства связи – sim-карты сотовой связи, мобильные телефоны, планшетные персональные компьютеры, usb-модемы, 3G/4G/WI-FI роутеры и другие устройства, определенные для каждого абонента на основании сводного перечня абонентов.

3. Порядок взаимодействия пользователей

и абонентов с БУ ВО «ЦИТ»

3.1. Формирование сводного перечня абонентов

3.1.1. Ежегодно  в срок до 15 ноября пользователи представляют посредством АСЭД в БУ ВО «ЦИТ» перечни абонентов по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

Представляемый перечень абонентов должен быть утвержден соответственно руководителем органа исполнительной государственной власти области (лицом, его замещающим), уполномоченным по правам человека в Вологодской области, уполномоченным по защите прав предпринимателей в Вологодской области, уполномоченным по правам ребенка в Вологодской области.

(в редакции постановления Правительства Вологодской области от 25.05.2020 № 598)

Пользователь вправе установить лимит на сотовую связь и (или) мобильный Интернет ниже предельной суммы расходов из областного бюджета на оплату услуг сотовой связи и мобильного Интернета, установленной распоряжением Губернатора области, за исключением лимитов, установленных для руководителя органа исполнительной государственной власти области, заместителя руководителя органа исполнительной государственной власти области.

(в редакции постановления Правительства области от 01.04.2019 № 319)

Должности руководителя органа исполнительной государственной власти области, заместителя руководителя органа исполнительной государственной власти области подлежат обязательному включению в представляемый перечень абонентов и не могут быть исключены из него, за исключением случая сокращения соответствующей должности.

(в редакции постановления Правительства области от 01.04.2019 № 319)

3.1.2. Ежегодно в срок до 10 декабря БУ ВО «ЦИТ» анализирует представленные перечни абонентов на предмет соответствия установленных в них лимитов предельным суммам расходов из областного бюджета на оплату услуг сотовой связи и мобильного Интернета.

В случае выявления несоответствия установленных перечнем абонентов лимитов предельным суммам расходов из областного бюджета на оплату услуг сотовой связи и мобильного Интернета, БУ ВО «ЦИТ» возвращает пользователю представленный перечень абонентов на доработку. Пользователь в таком случае обязан представить доработанный с учетом замечаний БУ ВО «ЦИТ» перечень абонентов в течение 4 рабочих дней со дня возврата перечня абонентов на доработку.

Ежегодно в срок до 20 декабря БУ ВО «ЦИТ» направляет перечни абонентов на согласование заместителю Губернатора области, курирующего вопросы стратегического планирования социально-экономического развития области, регулирования инвестиционной деятельности, промышленности, науки и научно-технической политики, поддержки малого и среднего предпринимательства, торговли, закупок товаров, работ, услуг, развития внешнеэкономических связей области, осуществления регионального государственного контроля (надзора), трудовых отношений.

(в редакции постановления Правительства области от 01.04.2019 № 319)

3.1.3. Ежегодно в срок до 25 декабря БУ ВО «ЦИТ» на основании согласованных заместителем Губернатора области, курирующего вопросы стратегического планирования социально-экономического развития области, регулирования инвестиционной деятельности, промышленности, науки и научно-технической политики, поддержки малого и среднего предпринимательства, торговли, закупок товаров, работ, услуг, развития внешнеэкономических связей области, осуществления регионального государственного контроля (надзора), трудовых отношений, перечней абонентов формирует сводный перечень абонентов на следующий год.

(в редакции постановления Правительства области от 01.04.2019 № 319)

3.2. Внесение изменений в сводный перечень абонентов

3.2.1. Сводный перечень абонентов должен отражать актуальную информацию о количественном (информация о количестве абонентов и установленных для них лимитах) и качественном (информация о выданных абонентам средствах связи, о фамилиях, именах, отчествах, должностях абонентов) составе абонентов.

3.2.2. Изменения в сводный перечень абонентов вносятся:

- в части изменения количественного состава абонентов в случае:

уменьшения количества абонентов в связи с изменением структуры и (или) штатной численности пользователя, изменением должностных обязанностей абонента;

увеличения количества абонентов в связи с изменением структуры и (или) штатной численности пользователя, изменением должностных обязанностей должностного лица, не включенного в  сводный перечень абонентов (требуется согласование с заместителем Губернатора области, курирующим вопросы стратегического планирования социально-экономического развития области, регулирования инвестиционной деятельности, промышленности, науки и научно-технической политики, поддержки малого и среднего предпринимательства, торговли, закупок товаров, работ, услуг, развития внешнеэкономических связей области, осуществления регионального государственного контроля (надзора), трудовых отношений);

уменьшения или увеличения установленных лимитов;

- в части изменения качественного состава абонентов в случае:

закрепления средства связи, выданного абоненту, за другим абонентом;

изменения фамилии, имени, отчества, должности абонента.

(в редакции постановления Правительства области от 01.04.2019 № 319)

3.2.3. Все изменения, указанные в пункте 3.2.2 настоящего Порядка, которые необходимо внести в сводный перечень абонентов, должны быть представлены в БУ ВО «ЦИТ» посредством АСЭД в виде заявки, оформленной на бланке пользователя в свободной форме (за исключением заявок на увеличение количества абонентов и (или) увеличение лимитов, установленных сводным перечнем абонентов, формы которых представлены в приложениях 3, 4 к настоящему Порядку).

3.2.4. В случае необходимости исключения абонента из сводного перечня абонентов пользователь направляет в БУ ВО «ЦИТ» посредством АСЭД заявку с указанием фамилии, имени, отчества и должности  абонента, а также даты его исключения из сводного перечня абонентов.

При освобождении от замещаемой должности (увольнении) абонента, в том числе в случаях перевода абонента на должность, не требующей в соответствии с должностными обязанностями обеспечения сотовой телефонной связью и (или) мобильным Интернетом, пользователь направляет заявку на исключение соответствующего абонента из сводного перечня абонентов не позднее чем за три рабочих дня до наступления указанных в настоящем абзаце обстоятельств. 

БУ ВО «ЦИТ» в последний рабочий день, предшествующий дню исключения абонента, указанному в заявке, осуществляет блокировку sim-карты исключаемого из сводного перечня абонента.

3.3. Порядок обеспечения абонентов доступом к услугам

сотовой связи и (или) мобильного Интернета

3.3.1. Использование абонентом сотовой связи и (или) мобильного Интернета допускается исключительно в служебных целях и в рамках установленных лимитов.

3.3.2. Лимиты устанавливаются на конкретный вид связи (сотовая связь, мобильный Интернет), используемый абонентом через устройства для доступа к сети оператора связи.

(абзац 2 утратил силу в редакции постановления Правительства области от 23.03.2020 № 258)

Использование sim-карты, предназначенной для доступа к сети Интернет, допускается исключительно для подключения к мобильному Интернету.

При использовании абонентом одной sim-карты для сотовой связи и для доступа к сети Интернет лимиты, установленные на конкретный вид связи сводным перечнем абонентов, не суммируются. Абонент должен контролировать расход денежных средств, затрачиваемых им на услуги сотовой связи и мобильного Интернета, исходя из лимита, установленного на конкретный вид связи.

3.3.3. В случае выявления БУ ВО «ЦИТ» превышения расходов абонента на услуги сотовой связи (мобильного Интернета) лимита БУ ВО «ЦИТ» в срок до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в котором было выявлено превышение лимита, посредством АСЭД высылает соответствующему пользователю письмо-уведомление с приложением детализации совершенных абонентом вызовов (передачи пакетных данных) и указанием на необходимость уплаты (возмещения) абонентом суммы денежных средств в размере, равном превышению установленного лимита.

Пользователи, получившие указанное уведомление о превышении должностным лицом лимита, обеспечивают доведение содержащейся в уведомлении информации непосредственно до абонента в АСЭД.

Абонент производит уплату денежных средств, затраченных им на услуги сотовой связи и (или) мобильного Интернета сверх установленного для него лимита, по квитанции (приложение 5 к Порядку) не позднее 10 рабочих дней со дня регистрации пользователем указанного в настоящем пункте уведомления.

В случае если в течение 30 календарных дней со дня регистрации пользователем указанного в настоящем пункте уведомления на лицевой счет БУ ВО «ЦИТ», открытый Департаментом финансов области, не поступили денежные средства в качестве уплаты (возмещения) абонентом денежных средств, затраченных им на услуги сотовой связи и (или) мобильного Интернета сверх установленного лимита, БУ ВО «ЦИТ» приостанавливает предоставление услуг сотовой связи и мобильного Интернета.

3.3.4. В случае обнаружения БУ ВО «ЦИТ» в период с 1 по 25 число текущего месяца превышения лимита абонентом, БУ ВО «ЦИТ» вправе заблокировать возможность осуществления исходящих вызовов и использования мобильного Интернета в течение текущего месяца в отношении абонентского номера, лимит на который превышен. При этом БУ ВО «ЦИТ» незамедлительно направляет соответствующему пользователю письмо-уведомление, указанное в абзаце первом пункта 3.3.3 настоящего Порядка, в целях последующего доведения информации о превышении лимита до конкретного абонента.

Для возобновления предоставления услуг абонент производит уплату денежных средств, затраченных сверх установленного лимита, в соответствии с пунктом 3.3.3 настоящего Порядка.

3.4. Управление тарифными опциями

3.4.1. БУ ВО «ЦИТ» осуществляет управление тарифными опциями абонентов с целью оптимизации расходов на сотовую связь и мобильный Интернет посредством выделенного БУ ВО «ЦИТ» главного номера, которым является один из абонентских номеров, предназначенных для осуществления расчетов и получения оперативной информации о действующем тарифном плане с учетом подключенных дополнительных опций и о состоянии лицевого счета, закрепленного за БУ ВО «ЦИТ».

3.4.2. В случае необходимости нахождения абонента за пределами границ Российской Федерации соответствующий пользователь уведомляет об этом БУ ВО «ЦИТ» посредством АСЭД в срок не менее чем за 3 рабочих дня до даты убытия абонента за пределы Российской Федерации.

Уведомление оформляется на бланке пользователя и подписывается средствами электронной подписи руководителя органа исполнительной государственной власти области (лица, его замещающего), уполномоченного по защите прав человека в Вологодской области, уполномоченного по защите прав предпринимателей в Вологодской области, уполномоченного по правам ребенка в Вологодской области. Уведомление должно быть согласовано с заместителем Губернатора области, координирующим деятельность пользователя, и включать в себя информацию о месте пребывания абонента за пределами Российской Федерации и планируемое время нахождения абонента по данному месту.

(в редакции постановления Правительства Вологодской области от 25.05.2020 № 598)

3.4.3. В случае изменения времени и места нахождения абонента за пределами Российской Федерации соответствующий пользователь направляет в БУ ВО «ЦИТ» уведомление об этом в произвольной форме посредством АСЭД или иным доступным способом в течение рабочего дня, когда пользователю стало известно о необходимости изменения времени и места нахождения абонента за пределами Российской Федерации. Такое уведомление также должно быть согласовано с заместителем Губернатора области, координирующим деятельность соответствующего органа исполнительной государственной власти области.

3.4.4. На основании полученных уведомлений, указанных в пунктах 3.4.2 и 3.4.3 настоящего подраздела, БУ ВО «ЦИТ» обеспечивает подключение абоненту, находящемуся за пределами Российской Федерации, дополнительных тарифных опций с целью сокращения расходов на сотовую связь и мобильный Интернет.

(пункты 3.4.2-3.4.4 в редакции постановления Правительства области от 23.03.2020 № 258)

3.4.5. Использование мобильного Интернета в международном роуминге абонентами не допускается (автоматически блокируется), за исключением абонентов, указанных в пункте 3.4.6 настоящего Порядка.

В случае необходимости использования абонентом мобильного Интернета за рубежом использование допускается по согласованию с заместителем Губернатора области, координирующим деятельность соответствующего органа исполнительной государственной власти области.

Не менее чем за 3 рабочих дня до даты убытия абонента за пределы границ Российской Федерации соответствующий пользователь направляет посредством АСЭД в БУ ВО «ЦИТ» запрос на подключение услуги доступа к мобильному Интернету на время нахождения абонента в международном роуминге с указанием времени и места нахождения абонента за рубежом и обоснованием служебной необходимости использования мобильного Интернета в международном роуминге. Запрос оформляется на бланке пользователя и подписывается средствами электронной подписи руководителя органа исполнительной государственной власти области (лица, его замещающего), и должен быть согласован с заместителем Губернатора области, координирующим деятельность соответствующего органа исполнительной государственной власти области.

На основании указанного запроса в срок до дня убытия абонента за пределы границ Российской Федерации на время нахождения абонента в международном роуминге БУ ВО «ЦИТ» согласовывает с пользователем (абонентом) необходимый объем мобильного Интернета в соответствии с регламентом, утверждаемым БУ ВО «ЦИТ»,  и обеспечивает подключение абоненту услуги доступа к мобильному Интернету размером не более 1Гб с максимальной скоростью передачи данных в регионе использования в зависимости от страны пребывания, при исчерпании которого на период действия роуминга скорость передачи данных снижается до 64 кбит/с.

При изменении времени и места нахождения абонента за рубежом подключение абоненту дополнительных тарифных опций осуществляется в соответствии с пунктами 3.4.3 и 3.4.4 настоящего Порядка.

3.4.6. Использование мобильного Интернета в международном роуминге допускается в порядке, определенном настоящим пунктом, по предварительному уведомлению БУ ВО «ЦИТ» следующими абонентами:

Губернатором области;

первым заместителем Губернатора области, председателем Правительства области;

заместителями Губернатора области;

руководителем Администрации Губернатора области Правительства области;

уполномоченным по правам человека в Вологодской области;

уполномоченным по защите прав предпринимателей в Вологодской области;

уполномоченным по правам ребенка в Вологодской области.

(в редакции постановления Правительства Вологодской области от 25.05.2020 № 598)

Не менее чем за 1 рабочий день до даты убытия абонента за пределы границ Российской Федерации соответствующий абонент направляет посредством АСЭД в БУ ВО «ЦИТ» уведомление с указанием времени и места нахождения за рубежом. Уведомление оформляется на бланке абонента (пользователя) и подписывается средствами электронной подписи абонента.

На основании указанного уведомления в срок до дня убытия абонента за пределы границ Российской Федерации на время нахождения абонента в международном роуминге БУ ВО «ЦИТ» обеспечивает подключение абоненту услуги доступа к мобильному Интернету размером не более 1Гб с максимальной скоростью передачи данных в регионе использования в зависимости от страны пребывания, при исчерпании которого на период действия роуминга скорость передачи данных снижается до 64 кбит/с.

При изменении времени и места нахождения абонента за рубежом подключение абоненту дополнительных тарифных опций осуществляется в соответствии с пунктами 3.4.3 и 3.4.4 настоящего Порядка.

(пункты 3.4.5-3.4.6 в ред. Постановления Правительства области от 27.11.2017 № 1053)

3.4.7. Расходы на совершение исходящих вызовов и мобильный Интернет при нахождении абонента за пределами Российской Федерации при условии предварительного уведомления пользователем БУ ВО «ЦИТ» в соответствии с настоящим Порядком учитываются в пределах установленного для абонента лимита. (в редакции постановления Правительства области от 23.03.2020 № 258)

Приложение 1                                                                                                            к Порядку

                                                                                                      Форма

1

УТВЕРЖДАЮ

_____________________

наименование должности лица,

_____________________

утвердившего перечень

______ _______________ 

подпись       расшифровка подписи 

_____________________                        

                          дата                                                                             

1

1

1

Перечень абонентов

№ п/п

Пользователь

Ф.И.О.

абонента

Должность абонента

Абонентский номер

Лимит

Средство связи1

1 – указывается модель и марка устройства.

СОГЛАСОВАНО

Заместитель Губернатора области

________ _______________ 

    подпись         расшифровка подписи  

________________________                        

                               дата                                                                             

Приложение 2                                                                                                            к Порядку

Форма

Сводный перечень абонентов

№ п/п

Пользователь

Ф.И.О.

абонента

Должность абонента

Абонентский номер

Лимит

Средство связи1

1 – указывается модель и марка устройства.

Приложение 3                                                                                                            к Порядку

                                                                                                      Форма

1

Бланк

____________ №_____________

           дата

Директору бюджетного учреждения в сфере информационных технологий Вологодской области «Центр информационных технологий» ________________________________

                                         Ф.И.О.

1

ЗАЯВКА НА УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА АБОНЕНТОВ

Прошу включить в сводный перечень абонентов __________________________________________________________________

Ф.И.О., должности абонентов

с выдачей sim-карты/без выдачи sim-карты (ненужное зачеркнуть).

Основание: ________________________________________________________

Уточненный перечень абонентов

№ п/п

Пользователь

Ф.И.О.

абонента

Должность абонента

Абонентский номер

Лимит

Средство связи1

1 – указывается модель и марка устройства.

Руководитель                                    _____________             ____________________

                                                                          подпись                              расшифровка подписи

СОГЛАСОВАНО

Заместитель Губернатора области

______  _________________ 

подпись           расшифровка подписи                                                                                  

________________________                        

                              дата                              

Приложение 4                                                                                                            к Порядку

                                                                                                      Форма

1

Бланк

____________ №_____________

             дата

Директору бюджетного учреждения в сфере информационных технологий Вологодской области «Центр информационных технологий» ________________________________

                         Ф.И.О.

1

ЗАЯВКА НА УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМИТОВ, УСТАНОВЛЕННЫХ СВОДНЫМ ПЕРЕЧНЕМ АБОНЕНТОВ

В связи с _____________________________________________________                                                                                                                                   

                                                                           указать причину

прошу увеличить лимит, установленный сводным перечнем абонентов  __________________________________________________________________.

                                                                             Ф.И.О., должность

Уточненный перечень абонентов

№ п/п

Пользователь

Ф.И.О.

абонента

Должность абонента

Абонентский номер

Лимит

Средство связи1

1 – указывается модель и марка устройства.

Руководитель                                    _____________             ____________________

                                                 подпись                              расшифровка подписи

СОГЛАСОВАНО

Заместитель Губернатора области

______  _________________ 

подпись           расшифровка подписи                                                                                  

________________________                        

                              дата                  

1

ИЗВЕЩЕНИЕ

Наименование получателя платежа:   

Департамент финансов Вологодской области                

(БУ ВО «ЦИТ» л/с 176.21.001.1)

ИНН получателя платежа

3525249297\352501001

Номер счета получателя платежа:

40601810600093000001

Наименование банка:  

ГРКЦ ГУ Банка России по Вологодской области г. Вологда

БИК:

041909001

Кор/счет:

Наименование платежа:

(176-00000000000-000-221) 0000000 060100 176.20.1916 л/с 176.21.001.1 Возврат денежных средств за услуги сотовой связи сверх установленных лимитов ФИО АБОНЕНТА

Кассир

Плательщик (Ф.И.О.):

Адрес плательщика:

Сумма платежа  

Плательщик (подпись):

Дата:

ИЗВЕЩЕНИЕ

Наименование получателя платежа:   

Департамент финансов Вологодской области                

(БУ ВО «ЦИТ» л/с 176.21.001.1)

ИНН получателя платежа

3525249297\352501001

Номер счета получателя платежа:

40601810600093000001

Наименование банка:  

ГРКЦ ГУ Банка России по Вологодской области г. Вологда

БИК:

041909001

Кор/счет:

Наименование платежа:

(176-00000000000-000-221) 0000000 060100 176.20.1916 л/с 176.21.001.1 Возврат денежных средств за услуги сотовой связи сверх установленных лимитов ФИО АБОНЕНТА

Кассир

Плательщик (Ф.И.О.):

Адрес плательщика:

Сумма платежа  

Плательщик (подпись):

Дата: