ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАМЕНЕ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ



1

ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

От  10.06.2011                       №  668

г.Вологда

Постановление утратило силу в ред. Постановления Правительства области от 03.04.2017 № 300

Об утверждении формы заявления о замене

универсальных электронных карт в случае

подключения новых областных или

муниципальных приложений

{Изменения и дополнения:

Постановление Правительства области от 18.07.2011 № 849}

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также во исполнение абзаца второго части 3 статьи 1 закона области от                   22 февраля 2011 года № 2477-ОЗ «О порядке замены универсальных электронных карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений»

Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить форму заявления о замене универсальных электронных карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.

Губернатор области                                                                                                  В.Е. Позгалев

Утверждена

постановлением

Правительства области

от 10.06.2011 № 668

(приложение)

Форма

(в ред. Постановление Правительства области от 18.07.2011 № 849)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ

УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ

В уполномоченную организацию Вологодской области

________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________

Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене ______________

Число, месяц, год рождения ____________________________________________

Пол_________________________________________________________________

Место рождения______________________________________________________

                                              (страна/республика, край, область, населенный пункт)

Адрес регистрации____________________________________________________

                                                          (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического пребывания ________________________________________

                                                                        (индекс, страна/республика, край, область)

_______________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Гражданство (РФ/иное)________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность____________________________________

                                                                                                               (вид документа)

код подразделения___________________серия__________№___________________

выдан «____»_____________________года __________________________________

_______________________________________________________________________

(кем выдан)

СНИЛС[1] (если имеется)________________________________________________

Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения _________________________________________________

Код отделения выбранного банка _____________________________________

Телефон контактный (при наличии) ___________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Полис ОМС[2] № (если имеется)  ______________________________________

Наименование выбранной страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС) ______________

Кодовое слово______________________________________________________

Причина подачи заявления ___________________________________________

Прошу заменить универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг».

С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(на), согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.

Даю согласие операторам персональных данных:

_______________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Вологодской области и ее адрес)

на обработку моих персональных данных с целью получения универсальной электронной карты в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении.

Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение)), использование, распространение (в том числе передача),  обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что  заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:

_______________________________________________________________________

                                            (указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

Дата заполнения________________________

личная подпись

Заполняется уполномоченным сотрудником

Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

Должность__________________________________________________________

Дата приема заявления________________________________________________

М.П.

_______________________

(подпись уполномоченного сотрудника)

».

[1] Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

[2] Полис обязательного медицинского страхования.