О внесении изменений в постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 16.11.2011 № 254-п



ОПУБЛИКОВАНО: «Сборник нормативных правовых актов Ненецкого автономного округа» от 13.05.2013 №14

Администрация Ненецкого автономного округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 11 апреля 2013 г. № 141-п

г. Нарьян-Мар

О внесении изменений в постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 16.11.2011 № 254-п

В соответствии со статьей 16 закона Ненецкого автономного округа
от 06.01.2005 № 542-оз «Об Администрации Ненецкого автономного округа и иных органах исполнительной власти Ненецкого автономного округа» Администрация Ненецкого автономного округа ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые изменения в постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 16.11.2011 № 254-п «О реализации отдельных норм закона Ненецкого автономного округа «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» (с изменениями, внесенными постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 05.10.2012 № 289-п).

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

Заместитель главы Администрации

Ненецкого автономного округа

по правовым вопросам –

представитель губернатора

Ненецкого автономного округа

в Собрании депутатов

Ненецкого автономного округа

М.И. Опехтин

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Администрации

Ненецкого автономного округа

от 11.04.2013 № 141-п

ИЗМЕНЕНИЯ

в постановление Администрации Ненецкого автономного округа

от 16.11.2011 № 254-п

1. В пункте 1 Порядка ведения регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, слова «Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа» заменить словами «Управление труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа».

2. В Правилах подачи заявления о выдаче сертификата и выдачи сертификата (его дубликата) на окружной материнский (семейный) капитал:

1) в пункте 4 Правил:

слова «Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа» заменить словами «Управление труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа»;

дополнить абзацем следующего содержания: «В случае заключения соглашения о взаимодействии между многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг и Управлением подача документов для получения сертификата может осуществляться через многофункциональный центр.»;

2) приложение 1 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 1

к Правилам подачи заявления о выдаче

сертификата и выдачи сертификата (его

дубликата) на окружной материнский

(семейный) капитал

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

______________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

____________________________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче сертификата на материнский

(семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения

(число, месяц, год)

10. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица             

13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

№
п/п

Фамилия,
имя, отчество

Пол

Реквизиты
свидетельства
о рождении

Число,
месяц, год
рождения

Место
рождения

Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на окружной материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)             

             

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка,             

(фамилия, имя, отчество,

             

дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на окружной материнский (семейный) капитал ранее             

             

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)             

             

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.             

2.             

3.             

4.             

5.             

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста)

Данные, указанные

в заявлении, соответствуют

представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)»;

,

3) приложение 2 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 2

к Правилам подачи заявления о выдаче

сертификата и выдачи сертификата (его

дубликата) на окружной материнский

(семейный) капитал

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

______________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

____________________________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата сертификата на окружной

материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

Прошу выдать мне дубликат сертификата на окружной материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на окружной материнский (семейный) капитал, выданного «__» ___________ 20__ г. (нужное подчеркнуть) на основании распоряжения Управления труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ г. № _____, в связи с             

(указывается дата и номер решения)

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)»;

3. Форму сертификата на окружной материнский (семейный) капитал изложить в следующей редакции:

«ФОРМА

СЕРТИФИКАТА НА ОКРУЖНОЙ МАТЕРИНСКИЙ

(СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Лицевая сторона

ГЕРБ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

СЕРТИФИКАТ

НА ОКРУЖНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

№________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

(фамилия, имя,

отчество владельца сертификата, данные документа,

удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение окружного материнского (семейного) капитала в соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 01.07.2011 № 36-оз «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» в размере             

(сумма

             

материнского (семейного) капитала

             

(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании распоряжения Управления труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ г. №             

(дата и номер распоряжения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата «__» __________ 20__ г.

Начальник Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа ___________/_____________________

              (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Оборотная сторона

1.<*>

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2.<*>

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3.<*>

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

--------------------------------

<*> Заполняется Управлением труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.»;

4. В Правилах направления средств (части средств) окружного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий:

1) в пункте 3 Правил:

слова «Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа» заменить словами «Управление труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа»;

дополнить абзацем следующего содержания: «В случае заключения соглашения о взаимодействии между многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг и Управлением подача документов для распоряжения средствами (частью средств) окружного материнского (семейного) капитала может осуществляться через многофункциональный центр.»;

2) приложение 1 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 1

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на улучшение

жилищных условий

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

____________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

Заявление

о распоряжении средствами окружного

материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося владельцем сертификата)

3. Номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
             

(число, месяц, год)

8. Прошу направить средства (часть средств) окружного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (указать вид расходов)
             
в размере ____________________ руб. _________________ коп. ________________

             

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами:             

              (наименование организации либо

             

Ф.И.О. физического лица)

             

(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

             

             

             

             

Средствами материнского (семейного) капитала ранее

(указать -

не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),             

              (указать -

не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 16 ноября 2011 г. № 254-п, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.              

2.              

3.              

4.              

5.              

6.              

7.              

8.              

9.              

10.              

11.              

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)             

             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)»;

3) приложение 2 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 2

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на улучшение

жилищных условий

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

_____________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

Заявление

об аннулировании ранее поданного

заявления о распоряжении средствами

окружного материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Номер сертификата

3. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

4. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала от _______________ № ___________________

_______________________________________________________________________

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)             

зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста) »;

В Правилах направления средств (части средств) окружного материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми):

1) в пункте 4 Правил:

слова «Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа» заменить словами «Управление труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа»;

дополнить абзацем следующего содержания: «В случае заключения соглашения о взаимодействии между многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг и Управлением подача документов для распоряжения средствами (частью средств) окружного материнского (семейного) капитала может осуществляться через многофункциональный центр.»;

2) приложение 1 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 1

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на получение

образования ребенком (детьми)

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

____________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

Заявление

о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося владельцем сертификата)

3. Номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
             

(число, месяц, год)

8. Прошу направить средства (часть средств) окружного материнского (семейного) капитала:

на оплату платных образовательных услуг             
в размере ____________________ руб. _________________ коп. ________________

             

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами             

              (наименование организации либо

             

(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

             

на оплату проживания в общежитии             
в размере ____________________ руб. __________________ коп. _______________

             

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами             

              (наименование организации либо

             

(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

             

средствами материнского (семейного) капитала ранее             

              (указать -

             

не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

             

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),             

              (указать -

             

не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

             

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

              (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

              (указать -

             

не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) окружного материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 16 ноября 2011 г. № 254-п, ознакомлен(а).

             

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден).

             

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.              

2.              

3.              

4.              

5.              

6.              

7.              

8.              

9.              

10.              

11.              

12.              

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)»;

3) приложение 2 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 2

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на получение

образования ребенком (детьми)

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

об аннулировании ранее поданного

заявления о распоряжении средствами

окружного материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Номер сертификата

3. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

4. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала от ___________________ № ________________

_______________________________________________________________________

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)             

зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста) »;

В Правилах направления средств (части средств) окружного материнского (семейного) капитала на получение ребенком (детьми) специализированных, в том числе высокотехнологичных, видов медицинской помощи:

1) в пункте 3 Правил:

слова «Управление здравоохранения и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа» заменить словами «Управление труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа»;

дополнить абзацем следующего содержания: «В случае заключения соглашения о взаимодействии между многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг и Управлением подача документов для распоряжения средствами (частью средств) окружного материнского (семейного) капитала может осуществляться через многофункциональный центр.»;

2) приложение 1 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 1

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на получение ребенком

(детьми) специализированных, в том числе

высокотехнологичных, видов медицинской помощи

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

о распоряжении средствами окружного

материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося владельцем сертификата)

3. Номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
             

(число, месяц, год)

8. Прошу направить средства (часть средств) окружного материнского (семейного) капитала на получение ребенком (детьми) специализированных, в том числе высокотехнологичных, видов медицинской помощи (указать вид расходов)

             

в размере ____________________ руб. __________________ коп. _______________

             

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами             

              (наименование организации)

             

(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

             

средствами материнского (семейного) капитала ранее             

              (указать -

             

не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

             

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),             

              (указать -

             

не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

             

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

             

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,             

              (указать -

             

не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) окружного материнского (семейного) капитала на получение ребенком (детьми) специализированных, в том числе высокотехнологичных, видов медицинской помощи, утвержденными постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 16 ноября 2011 г. № 254-п, ознакомлен(а).

             

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

             

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.              

2.              

3.              

4.              

5.              

6.              

7.              

8.              

9.              

10.              

11.              

12.              

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)             

зарегистрированы             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)»;

3) приложение 2 к Правилам изложить в следующей редакции:

«Приложение 2

к Правилам направления средств

(части средств) окружного материнского

(семейного) капитала на получение ребенком

(детьми) специализированных, в том числе

высокотехнологичных, видов медицинской помощи

Начальнику

Управления труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

об аннулировании ранее поданного

заявления о распоряжении средствами

окружного материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Номер сертификата

3. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

4. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование,

номер и серия документа,

кем выдан, дата выдачи)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала от ___________________ № ________________

_______________________________________________________________________

(дата)

(подпись заявителя)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Управление документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в Управление, в этом случае Управление прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

«___»____________20___г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)             

зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано             

              (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста) ».

_________