О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13.09.2016 № 305А



Бланк Главы администрации

АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 11.08.2020 № 394а

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13.09.2016 № 305А

В целях совершенствования нормативного правового акта

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Администрации Томской области от 13.09.2016 № 305а «Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) в рамках государственной программы «Развитие образования в Томской области» («Собрание законодательства Томской области», № 10/1 (156) от 14.10.2016) следующие изменения:

1) наименование изложить в следующей редакции:

«Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся»;

2) преамбулу и пункт 1 изложить в следующей редакции:

«В соответствии с пунктом 2 статьи 78¹ Бюджетного кодекса Российской Федерации, Законом Томской области от 25 декабря 2019 года № 164-ОЗ «Об областном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить Порядок определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся», согласно приложению к настоящему постановлению.»;

3) Порядок определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) в рамках государственной программы «Развитие образования в Томской области», утвержденный указанным постановлением, изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 года.

И.о. Губернатора Томской области

А.М.Феденёв

УТВЕРЖДЕН

постановлением Администрации Томской области

от 11.08.2020 № 394а

ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА АВТОНОМНОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДЕТСКИЙ ТЕХНОПАРК «КВАНТОРИУМ» НА СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ДОСТУПНОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ЕСТЕСТВЕННО-НАУЧНОЙ  И ТЕХНИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

1. Общие положения о предоставлении субсидии

1. Настоящий Порядок устанавливает правила определения объема и предоставления субсидии автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» (далее – получатель субсидии) на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся (далее - субсидия).

2. Целью предоставления субсидии является финансовое обеспечение затрат получателя субсидии, направленных на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся в рамках реализации основного мероприятия «Модернизация системы дошкольного, общего и дополнительного образования в Томской области» государственной программы «Развитие образования в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 342а «Об утверждении государственной программы «Развитие образования в Томской области».

3. Главным распорядителем средств областного бюджета является Департамент общего образования Томской области (далее – Департамент), до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как до получателя бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидий на текущий финансовый год и плановый период.

2. Условия и порядок предоставления субсидии

4. Субсидия предоставляется получателю субсидии при соблюдении следующих условий:

1) у получателя субсидии открыт расчетный счет получателя субсидии, на который планируется перечислять субсидию, открыт в кредитной организации, имеющей международный рейтинг долгосрочной кредитоспособности не ниже уровня «BB-» по классификации рейтинговых агентств «Фитч Рейтингс» (Fitch Ratings) или «Стандарт энд Пурс» (Standard & Poor's) либо не ниже уровня «Ba3» по классификации рейтингового агентства «Мудис Инвесторс Сервис» (Moody's Investors Service);

2) согласие получателя субсидии, а также лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии (далее – Соглашение) на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, цели и порядка предоставления субсидии;

3) включение в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению, условий, аналогичных положениям, указанным в подпункте «г» пункта 3 (если определение указанных лиц планируется в результате отбора), подпункте «з» пункта 4 и пункте 5 Общих требований к нормативным правовым актам, муниципальным правовым актам, регулирующим предоставление субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2017 № 541, в отношении таких иных лиц;

4) запрет приобретения за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением цели предоставления субсидии иных операций, определенных настоящим Порядком.

5. Получатель субсидии для получения субсидии представляет в Департамент следующие документы:

1) заявление о получении субсидии по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;

2) копии учредительных документов, заверенных в установленном порядке;

3) план мероприятий на период использования субсидии, заверенный руководителем получателя субсидии, по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку;

4) сметы затрат на использование субсидии на каждое мероприятие по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку с приложением экономически обоснованного расчета по каждому мероприятию;

5) справку об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате;

6) штатное расписание и расчет предельного размера фонда оплаты труда получателя субсидии с обоснованием его расчета.

6. Для получения субсидии получатель субсидии вправе представить в Департамент по собственной инициативе:

1) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц, полученную не ранее чем за один месяц до дня подачи заявления на получение субсидии;

2) справки об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

В случае, если получатель субсидии не представил выписку из Единого государственного реестра юридических лиц и (или) справки об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по собственной инициативе, Департамент в течение 3 рабочих дней со дня поступления документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, посредством межведомственного запроса, в том числе в электронной форме с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и региональной системы межведомственного электронного взаимодействия Томской области, запрашивает и получает не представленные в соответствии с настоящим Порядком документы.

7. Департамент рассматривает представленные в соответствии с пунктами 5, 6 настоящего Порядка документы, а также сведения, полученные посредством межведомственного информационного взаимодействия, в течение 7 рабочих дней со дня поступления указанных в настоящем пункте документов в Департамент.

Департамент проводит проверку достоверности информации, содержащейся в документах, представленных получателем субсидии в соответствии с пунктами 5, 6 настоящего Порядка, путем анализа официальной общедоступной информации о деятельности государственных органов, судов (арбитражных судов), размещаемой в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также с использованием сведений, полученных в порядке межведомственного взаимодействия.

По результатам рассмотрения документов Департамент в течение 5 рабочих дней со дня окончания рассмотрения документов принимает решения о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии. Решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии утверждается распоряжением Департамента.

В случае принятия решения о предоставлении субсидии Департамент в течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения заключает Соглашение с получателем субсидии в соответствии с типовой формой, утвержденной Департаментом финансов Томской области.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии Департамент уведомляет получателя субсидии в письменной форме почтовой связью по почтовому адресу, указанному при обращении с заявлением о получении субсидии, об отказе в предоставлении субсидии с указанием оснований отказа в течение 5 рабочих дней со дня принятия указанного решения.

Дополнительное соглашение к соглашению, предусматривающее внесение в него изменений (далее – дополнительное соглашение), а также дополнительное соглашение о расторжении соглашения заключаются в соответствии с типовыми формами, установленными Департаментом финансов Томской области.

Условиями заключения дополнительного соглашения являются:

1) уменьшение или увеличение Департаменту ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии;

2) изменение сметы затрат на использование субсидии.

Дополнительное соглашение заключается в течение 5 рабочих дней после письменного уведомления получателя субсидии.

Условием заключения дополнительного соглашения о расторжении соглашения является реорганизация или прекращение деятельности получателя субсидии.

Дополнительное соглашение о расторжении соглашения заключается в течение 5 рабочих дней после письменного уведомления получателя субсидии.

8. Основаниями для отказа получателю субсидии в предоставлении субсидии являются:

1) несоответствие представленных получателем субсидии документов требованиям, определенным пунктом 5 настоящего Порядка, или непредставление (предоставление не в полном объеме) указанных документов;

2) недостоверность информации, содержащейся в документах, представленных получателем субсидии;

3) несоответствие получателя субсидии требованиям, установленным в пункте 10 настоящего Порядка.

9. Размер субсидии, предоставляемой получателю субсидии, равен сумме, указанной в смете затрат на использование субсидии с учетом экономически обоснованного расчета в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в Законе Томской области от 25 декабря 2019 года № 164-ОЗ «Об областном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» на цель, указанную в пункте 2 настоящего Порядка.

10. Получатель субсидии должен соответствовать на дату подачи заявления о получении субсидии следующим требованиям:

1) у получателя субсидии должна отсутствовать неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

2) у получателя субсидии должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед областным бюджетом, а также просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью;

3) у получателя субсидии должна отсутствовать просроченная задолженность по выплате заработной платы;

4) получатель субсидии не должен находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не должна быть введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не должна быть приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

5) получатель субсидии не должен иметь неустраненные нарушения в части использования бюджетных ассигнований по целевому назначению, выявленные Департаментом и органами государственного финансового контроля за предыдущие периоды.

11. Результатами предоставления субсидии (далее – результаты) являются:

1) оказание образовательных услуг по дополнительным общеобразовательным программам, соответствующим приоритетным направлениям технологического развития Российской Федерации, и программам углубленного изучения математики и информатики на базе получателя субсидии;

2) проведение мероприятий в рамках деятельности получателя субсидии, в том числе в области углубленного изучения математики и информатики;

3) проведение публичных мероприятий по проектной деятельности детей получателем субсидии;

4) создание команд школьников на постоянной основе реализующих инженерные проекты на базе получателя субсидии;

5) создание инженерных команд школьников с целью участия в инженерных соревнованиях.

12. Показателями, необходимыми для достижения результатов (далее – показатели результатов), являются:

1) количество детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, соответствующим приоритетным направлениям технологического развития Российской Федерации, и программам углубленного изучения математики и информатики на базе получателя субсидии;

2) количество детей, принявших участие в мероприятиях в рамках деятельности получателя субсидии, в том числе в области углубленного изучения математики и информатики;

3) количество публичных мероприятий по проектной деятельности детей, организованных получателем субсидии;

4) количество команд школьников численностью не менее 3-х человек, на постоянной основе реализующих инженерные проекты на базе получателя субсидии;

5) количество инженерных команд школьников, принявших участие в инженерных соревнованиях.

13. Значения показателей результатов, планируемых к получению при достижении цели, указанной в пункте 2 настоящего Порядка, устанавливаются Департаментом в соглашении.

14. Перечисление субсидии осуществляется на счет, указанный в подпункте 1) пункта 4 настоящего Порядка, в срок до 10 рабочих дней со дня заключения соглашения.

3. Требования к отчетности

15. Получатель субсидии представляет в Департамент не позднее 20 января года, следующего за годом, в котором была получена субсидия, отчет о достижении результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.

Отчет предоставляется на бумажном носителе и должен быть подписан руководителем получателя субсидии, главным бухгалтером или лицами, их замещающими, и заверен печатью получателя субсидии (при наличии).

Департамент вправе устанавливать в соглашении сроки и формы представления получателем субсидии дополнительной отчетности.

4. Требование об осуществлении контроля за соблюдением условий, цели и порядка предоставления субсидии и ответственности за их нарушение

16. Департамент и органы государственного финансового контроля осуществляют обязательную проверку соблюдения получателем субсидии условий, цели и порядка предоставления субсидии.

17. Субсидия подлежит возврату в полном объеме в случае:

1) нарушения получателем субсидии условий, установленных при предоставлении субсидии, выявленного по фактам проверок, проведенных Департаментом и органом государственного финансового контроля;

2) нецелевого использования средств субсидии;

3) непредставления в Департамент отчетности в срок, установленный настоящим Порядком.

18. В случае недостижения получателем субсидии результатов, показателей результатов субсидия подлежит возврату в областной бюджет в срок до 20 февраля года, следующего за годом предоставления субсидии, в размерах, рассчитанных по следующей формуле:

V возврата = (V субсидии x k x m / n), где:

V возврата – объем средств, подлежащих возврату в областной бюджет;

V субсидии – размер субсидии, предоставленной получателю субсидии в отчетном финансовом году;

m – количество результатов, показателей результатов, по которым не достигнуты значения показателей;

n – общее количество результатов, показателей результатов;

k – коэффициент возврата субсидии.

Коэффициент возврата субсидии рассчитывается по следующей формуле:

Di – индекс, отражающий уровень недостижения значения i-го показателя результата.

При расчете коэффициента возврата субсидии используются только положительные значения индекса, отражающего уровень недостижения i-го результата, показателя результата.

Индекс, отражающий уровень недостижения значения i-го результата, показателя результата определяется:

1) для показателя результата, по которому большее значение фактически достигнутого значения отражает большую эффективность использования субсидии, – по формуле:

Di = 1 – Ti / Si, где:

Ti – фактически достигнутое значение i-го результата, показателя результата на отчетную дату;

Si – плановое значение i-го результата, показателя результата, установленное соглашением;

2) для результата, показателя результата, по которым большее значение фактически достигнутого значения отражает меньшую эффективность использования субсидии, – по формуле:

Di = 1 – Si / Ti.

19. Возврат субсидии осуществляется на основании направленного Департаментом в адрес получателя субсидии письменного уведомления о подлежащей возврату сумме субсидии (далее – уведомление).

В течение 10 календарных дней со дня получения уведомления получатель субсидии осуществляет возврат указанной в уведомлении суммы субсидии в областной бюджет по платежным реквизитам, указанным в уведомлении.

В случае отказа получателя субсидии от добровольного возврата субсидии Департамент принимает меры по возврату субсидии в судебном порядке не позднее 3-х месяцев со дня истечения срока, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

20. Остаток субсидии, не использованный получателем субсидии в отчетном финансовом году, подлежит возврату в областной бюджет в течение первых 15 рабочих дней года, следующего за годом предоставления субсидии.

В случае отказа получателя субсидии от добровольного возврата остатка субсидии Департамент принимает меры по возврату остатка субсидии в судебном порядке не позднее 3-х месяцев со дня истечения срока, указанного в абзаце первом настоящего пункта.

Приложение № 1

к Порядку определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся

Форма

Заявление

о получении субсидии

Настоящим подтверждаем, что________________________________________

__________________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации: ____________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес некоммерческой организации: ______________________

__________________________________________________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: _____________________

Номер телефона некоммерческой организации: _________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации: _________________

Номер факса некоммерческой организации: ____________________________

Адрес сайта некоммерческой организации в сети «Интернет»: ____________

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя

некоммерческой организации: ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) главного бухгалтера

некоммерческой организации: ________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

(ОКВЭД):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

……______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом общего образования Томской области:___________________________________________________

Номер телефона контактного лица: ___________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ___________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

... ________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка: _______________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _________________________________

Корреспондентский счет банка: ______________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________

Прошу предоставить ________________________________________________

                                           (Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере _______________________ рублей __________________ копеек

на реализацию основного мероприятия «Модернизация системы дошкольного, общего и дополнительного образования в Томской области» государственной программы «Развитие образования в Томской области»:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя некоммерческой организации_______________________________________________________

  (Подпись)    (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                                                            (Подпись)                       (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ ____________ 20 ___ г.

Место печати (При наличии)

Приложение № 2

к Порядку определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся

Форма

План мероприятий на период использования субсидии

по ____________________________________________________________________

(Наименование мероприятия государственной программы Томской области)

государственной программы «Развитие образования в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 342а

№

п/п

Наименование мероприятия

Содержание мероприятия

Сроки реализации мероприятия

Результаты предоставления субсидии, показатели, необходимые для достижения результатов предоставления субсидии

наименование качественного/ количествен-ного показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии

единица измерения показателя, необходимого для достижения результатов предоставления субсидии

значение установлен-ного показателя, необходимого для достижения результатов предоставле-ния субсидии 

Должность руководителя некоммерческой организации _____________________

_______________ ____________________________________________________

          (Подпись)                                                  (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Главный бухгалтер _______________ ____________________________________

                                             (Подпись)                     (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ ____________ 20 ___ г.

Место печати (При наличии)

Приложение № 3

к Порядку определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся

Форма

Смета затрат на использование субсидии

по ____________________________________________________________________

(Наименование мероприятия государственной программы Томской области)

государственной программы «Развитие образования в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 342а

№ п/п

Наименование мероприятия

Перечень статей затрат по каждому мероприятию

Сумма (рубли)

Итого по мероприятиям в разрезе статей затрат

Должность руководителя некоммерческой организации _____________________

_______________ ____________________________________________________

(Подпись)                                                          (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Главный бухгалтер _______________ ____________________________________

                                          (Подпись)                              (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ ___________ 20 ___ г.

Место печати (При наличии)

Приложение № 4

к Порядку определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Детский технопарк «Кванториум» на создание условий, обеспечивающих доступность дополнительных общеобразовательных программ естественно-научной и технической направленности для обучающихся

Форма

Отчет

о достижении результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии

по ____________________________________________________________________________________________________

(Наименование мероприятия государственной программы Томской области)

государственной программы «Развитие образования в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 342а

Наименование результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, единица измерения

Плановое значение результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии на текущий год

Фактически достигнутое значение результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии

Процент выполнения плана

Причина отклонения

Должность руководителя некоммерческой организации _______________ __________________________________________________

                                                                                         (Подпись)                           (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Главный бухгалтер _______________ _________________________________________________________________________________

                                                         (Подпись)                                  (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ ____________ 20 ___ г.

Место печати (При наличии)