О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ НА ТЕРРИТОРИИ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ



проект

АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12 мая 2014 года № 195

(Признано утратившим силу с 23.03.2017 постановлением Администрации Псковской области от 07.03.2017 № 97)

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ НА ТЕРРИТОРИИ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

На основании статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», статей 2 и 4 Закона области от 10 декабря 2012 г. № 1225-ОЗ «Об универсальной электронной карте» Администрация области постановляет:

1. Внести в приложение к Положению о порядке подачи заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на территории Псковской области, утвержденному постановлением Администрации области от 26 июня 2013 г. № 283 «О порядке подачи заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на территории Псковской области», изменение, изложив его в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора области - Руководителя Аппарата Администрации области Жаворонкова М.К.

И.п. временно исполняющего обязанности

Губернатора Псковской области

В.В.ЕМЕЛЬЯНОВА

83МН.doc

Приложение

к постановлению

Администрации Псковской области

от 12.05.2014 № 195

«Приложение

к Положению о порядке подачи

заявления об отказе от получения

универсальной электронной карты

на территории Псковской области

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения универсальной электронной карты

В______________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации Псковской области)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): _____________________ .

2. Дата рождения (число, месяц, год): _________________________ .

3. Место рождения: ________________________________________ .

4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________

_____________________________________________________________ .

5. Документ, удостоверяющий личность:______________________ .

серия ________ №_____________ выдан _______________________, _____________________________________________________________ .

Я, _______________________________________________________, отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.

Я разрешаю использовать указанные мной в заявлении данные исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Ответ прошу направить по адресу:_________________________________________________________________________________________ .

(заполняется в случае отправления заявления почтой)

Дата заполнения ___________ . Личная подпись _______________

Ф.И.О. представителя заявителя: _________________________________.

(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

Личная подпись представителя заявителя _________________________»

_______

83МН.doc