О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14



Правительство Нижегородской области

Правительство Нижегородской области

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12 августа 2009 года № 591

О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14

УТРАТИЛО СИЛУ:

Постановление Правительства НО от 04.04.2011 №230

В целях совершенствования нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования и приведения их в соответствие с действующим законодательством Правительство Нижегородской области  постановляет:

1. Внести в постановление Правительства Нижегородской области  от 1 февраля 2005 года № 14 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области" (с изменениями на 29 декабря 2007 года) (далее - постановление), изменение, исключив в пункте 6 слова "по социальной политике".

2. Внести в Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением (далее - Правила), следующие изменения:

2.1. В пункте 1.2:

абзац второй исключить;

в абзаце четвёртом слово "учреждений" заменить словом "организаций".

2.2. В пункте 1.3 слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация".

2.3. В пункте 2.5 слова "помощи в лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "помощи в медицинских организациях".

2.4. В пункте 2.7 слова "лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "медицинских организациях".

2.5. Пункт 2.9 исключить.

2.6. Пункт 3.2 после слов "на основании договора" дополнить словами ", в случаях, предусмотренных законодательством - государственного (муниципального контракта)".

2.7. Пункт 3.2.1 изложить в следующей редакции:

"3.2.1. Форма типового государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области определена приложением 1 к настоящим Правилам.

Заключение государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области осуществляется Правительством Нижегородской области в порядке, установленном действующим законодательством.

Органы местного самоуправления городов и районов области ежеквартально, не позднее 15 числа первого месяца, следующего за отчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения, относящегося к категории неработающих, по форме протокола согласования численности неработающего населения, являющегося приложением к государственному контракту на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области.".

2.8. Абзац второй пункта 3.2.2 изложить в следующей редакции:

"Форма типового договора (государственного (муниципального) контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан определена приложением 2 к настоящим Правилам.".

2.9. В пункте 3.3 слово "договора" заменить словами "государственного контракта".

2.10. Абзац первый пункта 4.1 изложить в следующей редакции:

"4.1. ТФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией".

2.11. Абзац второй пункта 4.2 изложить в следующей редакции:

"ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (её филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключённых договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи, обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объёме".

2.12. В абзаце первом пункта 4.3 слова "за субвенциями" исключить, слова "установленном ТФОМС" заменить словами "установленном правлением ТФОМС".

2.13. Пункт 4.5  изложить в следующей редакции:

"4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах уменьшения оплаты медицинской помощи, примененных ими к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинской организацией.".

2.14. Абзац первый пункта 4.7 изложить в следующей редакции:

"4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на формирование резервов, а также на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным правлением ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.".

2.15. Пункт 4.9 изложить в следующей редакции:

"4.9. Правление ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.".

2.16. В пункте 4.9.1:

в абзаце первом слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи";

абзац второй изложить в следующей редакции:

"Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС".

2.17. В абзаце первом пункта 4.9.2 слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи".

2.18. В абзаце первом пункта 4.9.3 слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи"; слова "учреждениями" заменить словами "организациями".

2.19. Абзац первый пункта 4.10 изложить в следующей редакции:

"4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий".

2.20. В пункте 4.11 слова "резерва финансирования предупредительных мероприятий" заменить словами "резерва оплаты медицинских услуг".

2.21. Пункты 4.15, 4.15.1, 4.15.2, 4.15.3  исключить.

2.22. В наименовании раздела 5 слово "учреждений" заменить словом "организаций".

2.23. В пункте 5.1 слова "медицинские учреждения" заменить словами "медицинские организации".

2.24. Пункт 5.2  изложить в следующей редакции:

"5.2. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящим Правилам).".

2.25. Пункт 5.3  изложить в следующей редакции:

"5.3. Медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление медицинской деятельности, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.

Тарифы на медицинскую помощь при обязательном медицинском страховании формируются в установленном законодательством порядке".

2.26. В пункте 5.4:

слово "учреждения" заменить словом "организации";

слова "в том числе учёт рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи," исключить.

2.27. В пункте 5.5 слова "медицинское учреждение обязано" заменить словами "медицинская организация обязана", слова "другом учреждении" заменить словами "другой организации". 

2.28. Пункт 5.6  изложить в следующей редакции:

"5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими организациями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских организаций. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное Положение определяет порядок оплаты медицинской помощи на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения".

2.29. Пункт 5.7 изложить в следующей редакции:

"5.7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчёты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном действующим законодательством порядке".

2.30. Пункт 5.8 изложить в следующей редакции:

"5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность за объём и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в предоставлении медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по предоставлению медицинской помощи".

2.31. В пункте 5.9 слова "Нижегородским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации (далее - НРО ФСС РФ)" исключить.

2.32. Пункт 5.10 изложить в следующей редакции:

"5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС".

2.33. В абзаце первом и втором  пункта 5.11 слово "учреждения" заменить словом  "организации".

2.34. В наименовании раздела 6 слово "учреждений" заменить словом "организаций".

2.35. В пункте 6.2:

слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация";

слово "учреждения" заменить словом "организации";

слова  "НРО ФСС РФ" исключить.

2.36. В пункте 6.3 слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация".

2.37. Дополнить  пунктом 6.4 следующего содержания:

"6.4. При оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, отношения между медицинской организацией и ТФОМС строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования (приложение 7 к настоящим Правилам)".

2.38. В абзаце втором пункта 7.3 слова "медицинскому учреждению" заменить словами "медицинской организации".

2.39. В пункте 7.6 слова "Договор страхования" заменить словами "государственный контракт".

2.40. В абзаце первом пункта 7.7 слово "учреждениям" заменить словом "организациям".

2.41. Пункт 7.8 изложить в следующей редакции:

"7.8. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством и настоящими Правилами".

2.42. Пункт 7.9 изложить в следующей редакции:

"7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших страховой медицинский полис, с Территориальной программой ОМС, условиями её выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских организаций по организации медицинской помощи, а также перечнем медицинских организаций, с которыми заключены договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2.43. Пункт 7.10 изложить в следующей редакции:

"7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, получают амбулаторно-поликлиническую помощь преимущественно по территориальному принципу.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами (государственными/муниципальными контрактами) обязательного медицинского страхования".

2.44. В пункте 7.11 слово "договорам" заменить словами "договорам (государственным (муниципальным) контрактам)".

2.45. В приложении 1 к Правилам:

наименование Типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения изложить в следующей редакции:

"Государственный контракт  на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области";

по тексту государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области (далее - государственный контракт) и приложения к нему слово "Договор" в соответствующем падеже заменить словами "государственный контракт" в соответствующем падеже;

пункт 9 государственного контракта изложить в следующей редакции:

"9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС.";

пункт 11 государственного контракта изложить в следующей редакции:

"11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем путем перечисления средств бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области до 25 числа каждого месяца в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, утвержденных кассовым планом областного бюджета на соответствующий квартал текущего финансового года.";

в пункте 19 государственного контракта слово "граждан" заменить словом "населения";

наименование приложения к государственному контракту  изложить в следующей редакции:

"Протокол от ____ № ____ согласования численности неработающего населения к Государственному контракту  от ____ № ___ на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области";

в абзаце первом приложения к государственному контракту слова "Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения" заменить словами "Государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области".

2.46. В Приложении 2 к Правилам:

наименование Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан  изложить в следующей редакции:

"Типовой договор (государственный (муниципальный) контракт) обязательного медицинского страхования работающих граждан";

в преамбуле  Типового договора (государственного (муниципального контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - Типовой договор) слово "Договор" заменить словами "Договор (государственный (муниципальный) контракт) (далее - Договор)";

пункт 9 Типового договора изложить в следующей редакции:

"9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС.".

2.47. Приложение 3 к Правилам изложить в новой редакции (прилагается).

2.48. Приложение 4 к Правилам исключить.

2.49. Приложение 5 к Правилам изложить в новой редакции (прилагается).

2.50. Дополнить Правила приложением 7 "Типовой договор на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования" (прилагается).

Губернатор

В.П. Шанцев

ПРИЛОЖЕНИЕ

к постановлению Правительства

Нижегородской области

от 12.08.2009 № 591

Изменения и дополнения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14

"Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

г. ___________________

"____" _________________ 200__ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице _______________________, действующего на основании ______________________, с одной стороны, и страховая медицинская организация ______________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия № ________________ от "___"______________200__г., выданная Федеральной службой страхового надзора), в лице ________________________, действующего на основании _____________________, с другой стороны, руководствуясь Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утверждёнными постановлением Правительства Нижегородской области, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности Сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме зачисленных финансовых средств по заключённым страховщиком договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров (государственных/муниципальных контрактов) обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), включая сведения о численности застрахованных, внесённых в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утверждённым дифференцированным подушевым нормативам до ______ числа каждого месяца, следующего за расчётным, при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за предыдущий месяц.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платёж перечисляется Страховщику до ____-го числа расчётного месяца и составляет _____ % от среднемесячной величины стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за 3 предыдущих месяца, и расхода на ведение дела Страховщика в размере ___ % от норматива.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления  финансовых средств за счёт нормированного страхового запаса в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100 % недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней с даты их утверждения доводит их до сведения Страховщика.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объём зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и других утверждённых в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.

9.1. Страховщик обязуется принимать к оплате и оплачивать счета-фактуры медицинских организаций за пролеченных больных, относящихся к категории неработающего населения в соответствии с государственным контрактом  на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области от "___" ____________ _______ г. №_______, заключённым между Страховщиком и Правительством Нижегородской области.

10. Страховщик осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со стандартами медицинской помощи, Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации Программы государственных гарантий, в медицинских организациях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Нижегородской области.

Страховщик обязуется осуществлять экспертизу качества медицинской помощи в объёме не менее _____% от объёма предоставленной помощи застрахованным неработающим гражданам.

11. Страховщик по окончании отчетного месяца формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утверждённых Правлением Фонда единых нормативов:

11.1 Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников:

- ___ % средств, полученных Страховщиком из Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на расходы на ведение дела (далее - РВД) по ОМС;

- ___ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС;

- _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов  медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- ____ % сумм, полученных от применения иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- _____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных;

- ____ % средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика;

- ____ % суммы превышения фактической величины запасного резерва (далее - ЗР) и резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ) над установленным нормативом;

- ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причинённого здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных  случаев на производстве;

- ____ % средств, предоставляемых Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

11.2. Запасной резерв, формируемый в размере ____ % от средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС.

11.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий, формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников:

- ____ % средств, полученных Страховщиком от Фонда в соответствии с Договором, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС;

- _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС;

- ___ % суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

11.4. Расходы на ведение дела Страховщика, формируемые за счёт следующих источников:

- _____ % от средств, полученных Страховщиком от Фонда;

- _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС;

- _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- ____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных;

- _____ % штрафов, пеней и иных санкций, полученных СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

11.5. Фонд оплаты труда - в размере не более 50 % средств на ведение дела.

12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченным представителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля объёмов и качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год.

13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

14. Страховщик обязуется предоставлять Фонду формы статистической отчётности и другую информацию в установленном порядке в согласованные сроки:

- полный регистр застрахованных в утверждённом Фондом формате - ежемесячно к _____ числу каждого месяца;

- сведения о вновь застрахованных гражданах (актуальный регистр застрахованных) в соответствии с Положением о контроле страхового поля;

- персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи после проведения медико-экономического контроля ежемесячно к _____ числу каждого месяца, следующего за расчётным;

- ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчётность:

- ф.№8,

- ф.№10,

- ф. № ПГ,

- ф. ОСТП - ежемесячно,

- дополнительно по запросу Фонда другие отчётные формы по использованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнению настоящего Договора.

Все отчётные формы представляются по утверждённым в установленном порядке формам в электронном виде и на бумажном носителе.

15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

16. Окончательный расчёт по настоящему Договору производится не позднее одного месяца после его прекращения.

II. Ответственность Сторон

17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных пунктами 4, 5, 7 настоящего Договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

18.1. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 5000 (Пять тысяч) рублей.

19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации за счёт средств нормированного страхового запаса от Фонда или её использования не по целевому назначению Страховщик возмещает 100 % полученной необоснованной дотации и уплачивает Фонду штраф в размере _____ дотации.

20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счёт собственных средств, штраф в размере 5 % объёма перерасходованных финансовых средств.

21. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.

22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

23. Стороны несут ответственность за соблюдение конфиденциальности и безопасность персональных данных в соответствии с действующим законодательством.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

24. Срок действия настоящего Договора с "___"__________ года по "___"__________ года.

25. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до конца срока.

26. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из Сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

27. Настоящий Договор может быть прекращён досрочно:

- по соглашению Сторон, совершённому в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном расторжении Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путём переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

29. Стороны обязуются информировать друг друга обо всех изменениях, внесённых в учредительные документы, - в течение 5-ти дней после их регистрации в установленном порядке.

30. Страховщик обязуется предоставлять сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 3-х рабочих дней.

31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи Сторон

Фонд

Страховщик"

"Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ № _______________

г. _____________________

"____" _________________ 200__ г.

___________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в дальнейшем именуемая "Страховщик" (лицензия № __________ от "_"__________

г., выданная ________________________________________________________),

в лице _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О)

действующего на основании ____________________________, с одной стороны, и

медицинская организация ________________________________________________,

(наименование медицинской организации)

в дальнейшем именуемая "Учреждение" (лицензия № _________ от "__"_______ г.,

выданная ______________________________________________________________),

в лице _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _____________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего Договора является предоставление Учреждением медицинской помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Программа ОМС), и её оплата Страховщиком в порядке и на условиях, определенных законодательством, а также настоящим Договором.

II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией на медицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнем разрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.

2. Учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии с согласованным министерством здравоохранения Нижегородской области планом - заданием к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий.

План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий является неотъемлемой частью настоящего Договора.

3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей коек, их количества, функции, врачей-специалистов, и др.) Стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему Договору.

4. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными в установленном порядке.

5. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений. Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и является неотъемлемой частью настоящего Договора.

6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правах граждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюдения врачебной тайны.

7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований Стандартов оказания медицинской помощи, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи.

8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности в установленные сроки, а также иную информацию, необходимую Страховщику.

III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

9. Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным, осуществляется Страховщиком по тарифам, утверждённым в установленном порядке, на основании реестров и счетов-фактур, ежемесячно представляемых Учреждением Страховщику, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а также Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

10. Реестры и счета-фактуры, указанные в пункте 9 настоящего Договора, представляются Учреждением Страховщику на бумажном и электронном носителях в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области (по всем видам медицинской помощи), утверждённым в установленном порядке.

11. Страховщик перечисляет Учреждению аванс в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области и другими нормативными актами, утвержденными в установленном порядке.

12. Страховщик оплачивает выставленные Учреждением счета-фактуры за оказанную застрахованным медицинскую помощь в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области, по результатам медико-экономического контроля, проведённого в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке.

13. В течение месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным медицинской помощи.

14. Ежемесячно в срок до 25-го числа следующего за отчетным месяца проводится сверка расчетов между сторонами.

IV. КОНТРОЛЬ

15. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям настоящего Договора и законодательства Российской Федерации.

16. Контроль объёма и качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, осуществляется путем проведения Страховщиком медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в порядке и сроки, установленные Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не реже 1 раза в 2 года.

17. При несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи Учреждение вправе оспорить их в межведомственной экспертной комиссии Нижегородской области.

18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора.

V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

19. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 1/300 действующей на день уплаты пеней ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы задолженности за каждый день просрочки.

Страховщик выплачивает суммы пеней из  собственных средств.

20. Учреждение несет ответственность за выполнение объемов и качество оказания медицинской помощи в соответствии с Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи (Приложение к настоящему договору).

21. В случае оказания застрахованным медицинской помощи с нарушениями, указанными в Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи, Страховщик уменьшает размер оплаты медицинской помощи в соответствии с указанным Приложением.

VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

22. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов в течение 3 рабочих дней. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

23. Изменения условий настоящего Договора согласовываются Сторонами путем подписания дополнительных соглашений.

24. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

25. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны известить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора.

26. В случае реорганизации в установленном законом порядке одной из Сторон ее права и обязательства по настоящему Договору переходят ее правопреемнику.

VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

27. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по "____" ___________ 200___ г.

28. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 календарных дней до окончания срока действия Договора.

IX. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

29. По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

X. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА

31. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложениями к ней.

32. Режим работы подразделений Учреждения.

33. Копия Устава (Положения) Учреждения.

34. План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий

XI. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

УЧРЕЖДЕНИЕ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК

УЧРЕЖДЕНИЕ

______________/__________

(Ф.И.О.)                  (подпись)

М.П.

"___"  ____________ 200 ___ г.

____________/___________

(Ф.И.О.)              (подпись)

М.П.

"___"  ____________ 200 ___ г."

Приложение

к Типовому договору на предоставление

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию

Перечень дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи

1.1. При проведении медико-экономического контроля

Код

Перечень дефектов и

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

нарушений

Стационарная помощь

Амбулаторно-

поликлиническая помощь

Стационаро-

замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

2.1.

Правильность оформления реестров

2.1.1.

Отсутствие кода исхода заболевания

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.1.2.

Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара

2.1.3.

Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных

2.1.4.

Отсутствие адреса регистрации (для неработающих) или места работы (для работающих)

2.1.5.

Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)

2.1.6.

Включение в реестр позиций несоответствующей категории населения

2.2.

Принадлежность застрахованных к СМО

2.2.1.

Медицинская помощь оказана пациенту, застрахованному другим страховщиком

Позиция реестра отклоняется от оплаты

2.2.2.

Отсутствие сведений в СМО (филиале, представительстве) данных о выдаче полиса ОМС и заключенного Договора ОМС со страхователем на момент оказания медицинской помощи

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.3.

Определение кода услуги или шифра

2.3.1.

Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.4.

Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС

2.4.1.

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

Позиция реестра отклоняется от оплаты

2.4.2.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

2.4.3.

Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС

2.4.4.

Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области

2.4.5.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба

2.4.6.

Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории других субъектов РФ

2.5.

Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности

2.5.1.

Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации

Позиция реестра отклоняется от оплаты

2.6.

Применение тарифа, не соответствующего утвержденному

2.6.1.

Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.6.2.

Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.7.

Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей

2.7.1.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.7.2.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;

-

-

2.8.

Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги

2.8.1.

Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета

Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты

2.8.2.

Дублирование позиций в одном реестре

Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра

2.8.3.

Дублирование позиций в реестрах по работающему и неработающему населению

Позиции реестра отклоняются от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.8.4.

Повторное посещение  к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день

-

Отклонение от оплаты одного посещения

-

2.8.5.

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре

-

Позиция реестра отклоняется от оплаты

-

2.8.6.

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре

-

Позиция реестра приостанавли- вается от оплаты до получения результатов медико- экономической экспертизы

-

2.8.7.

Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения

Позиции реестра приостанав- ливается от оплаты до получения результатов медико- экономической экспертизы

-

Позиция реестра приостанавли- вается от оплаты до получения результатов медико- экономической экспертизы

2.9.

Другие нарушения

2.9.1.

На рассмотрении в ТФ ОМС (филиале ТФ ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя

Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

2.9.2.

Случаи летальных исходов

Случай лечения оплачивается с обязательным проведением целевой экспертизы качества

2.9.3.

Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре

Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

2.9.4.

Случаи первичного выхода на инвалидность

Позиция реестра оплачивается с обязательным проведением целевой экспертизы качества

1.2. При проведении медико-экономической экспертизы

Код

Перечень дефектов и

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

нарушений

Стационарная помощь

Амбулаторно-

поликлиническая помощь

Стационаро-

замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

3.1.

Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто- дней, УЕТ)

3.1.1.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара

-

-

3.1.2.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-

поликлинических условиях;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-

поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-

поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

3.1.3.

Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);

100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки

-

100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки

3.1.4.

Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.1.5.

Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

3.1.6.

Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.7.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.8.

Медицинская помощь оказана в медицинской организации или отделении, не входящем в систему ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.9.

Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.10.

Несоответствие оплаченного тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

3.1.11.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами

-

-

3.1.12.

Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком

5 % от оплаченной стоимости лечения

100 % тарифа одного посещения к профильному специалисту

5 % от оплаченной стоимости лечения

3.2.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ (не подтвержденных первичной медицинской документацией)

3.2.1.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги

100% стоимости не оказанных услуг

3.2.2.

Несоответствие длительности оплаченного лечения, фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

3.2.3.

Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактические посещения (УЕТ) в поликлинику

-

3.3.

Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин

3.3.1.

Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин;

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.4.

Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

3.4.1.

Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечении)

50% стоимости лечения

50% стоимости посещения (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.

Прочие причины

3.5.1.

Отказ администрации медицинской организации в проведении медико-

экономической экспертизы

100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских услуг по запрашиваемой документации

3.5.2.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.3.

Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории других субъектов РФ

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.4.

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.5.

Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное медико-экономической экспертизой

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.7.

Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту:

3.5.7.1.

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ)

-

3.5.7.2.

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

-

100% стоимости лечения

3.5.7.3.

в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)

-

3.5.8.

Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически

15% стоимости лечения

15% стоимости посещений (УЕТ)

15% стоимости лечения

3.5.9.

Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекших за собой:

3.5.9.1

Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.5.9.2

Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.9.3.

первичный выход на инвалидность

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.10.

Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения.

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.11.

Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

3.5.12.

Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

3.5.13.

Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

3.5.14.

Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.15.

Пропущенные случаи:

3.5.15.1.

онкологических заболеваний

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.15.2.

глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.16.

Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.17.

Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев при отсутствии письменного отказа больного

10% стоимости лечения

-

-

3.5.18.

Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.5.19.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг, тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

1.3. При проведении экспертизы качества медицинской помощи

Код

Перечень дефектов и нарушений

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

Стационарная помощь

Амбулаторно-

поликлиническая помощь

Стационаро-

замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

5.1.

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

5.1.1.

Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически

15% стоимости лечения

15% стоимости посещений (УЕТ)

15% стоимости лечения

5.1.2.

Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой:

5.1.2.1.

Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

5.1.2.2.

Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.2.3.

первичный выход на инвалидность:

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.2.4.

летальный исход

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

5.1.3.

Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.1.4.

Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.1.5.

Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

5.1.6.

Пропущенные случаи:

5.1.6.1.

онкологических заболеваний

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.6.2.

глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.7.

Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным

100% стоимости лечения

-

100% стоимости лечения

5.2.

Необоснованная госпитализация

5.2.1.

Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-

поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно- поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

5.2.2.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара

-

-

5.2.3.

Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения)

100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки

-

100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки

5.3.

Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи

5.3.1.

Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

200 руб.

100 руб.

200 руб.

5.3.2.

Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания

1000 руб.

500 руб.

1000 руб.

5.4.

Повторное обоснованное обращение пациента

5.4.1.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.5.

Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи

5.5.1.

Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.5.2.

Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.5.3.

Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев (при отсутствии письменного отказа пациента)

10% стоимости лечения

-

-

5.6.

Непрофильная госпитализация

5.6.1.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

5.6.2.

Госпитализация больного на не соответствующий группам заболеваний и состояний профиль коек

10% стоимости лечения

-

10% стоимости лечения

5.7.

Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС

5.7.1.

Ограничение доступности медицинской помощи, предусмотренной ПГГ в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), как представленную, так и не представленную к оплате страховщику

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

5.7.2.

Ограничение доступности медицинской помощи, в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком при отсутствии жалобы

5 % от оплаченной стоимости лечения

100 % тарифа одного посещения к профильному специалисту

5 % от оплаченной стоимости лечения

5.7.3.

Ограничение доступности медицинской помощи в форме приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств+"

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному

-

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному

5.8.

Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации

5.8.1.

Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей на условия пребывания

1000 руб.

-

1000 руб.

6.

Другое

6.1.

Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей, за исключением указанных в п. 5.8.1.

1000 руб.

500 руб.

1000 руб.

6.2.

Отказ администрации медицинской организации в проведении плановой (тематической) экспертиз качества медицинской помощи

1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для  тематических экспертиз

1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для  тематических экспертиз

1% стоимости финансирования за проверяемый период при плановом контроле и 10% от стоимости лечения по запрашиваемой документации для  тематических экспертиз

6.3.

Отказ администрации медицинской организации в проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи

100%

стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.4.

Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения)

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

6.5.

Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.6.

Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

6.7.

Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

6.8.

Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.9.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.10.

Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории других субъектов РФ

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.11.

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.12.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.13.

Несоответствие оплаченного тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствую- щему тарифу

6.14.

Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (в т.ч. отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.15.

Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту:

6.15.1

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ)

-

6.15.2.

- в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)

-

6.15.3.

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

-

100% стоимости лечения

6.16.

Нарушение права застрахованного в медицинской организации на:

- добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);

- отказ от медицинского вмешательства;

- получение копий медицинской документации;

- допуск адвоката (священнослужителя)

500 руб.

500 руб.

500 руб.

6.17.

Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками

1000 руб.

1000 руб.

1000 руб.

6.18.

Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактически сделанные посещения (УЕТ)

-

6.19.

Несоответствие длительности оплаченного лечения фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

6.20.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;

-

-

6.21.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.22.

Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

6.23.

Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

СТРАХОВЩИК

УЧРЕЖДЕНИЕ

_____________/_____________

(Ф.И.О)           (подпись)

М.П,

_____________/_____________

(Ф.И.О)           (подпись)

М.П.

"___"______________200___г

"___"______________200___г

"

"Приложение 7

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

Нижегородской  области

ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ № _______________

___________________

"__" ___________ 20__ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в дальнейшем именуемый "Фонд", в лице _____________________________________________________________________________________,

                                                  (должность, Ф.И.О)

действующего на основании __________________________________________________, с одной стороны, и медицинская организация ________________________________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации)

в дальнейшем именуемая "Учреждение" (лицензия № _____________ от "____"_____________________________г.,

выданная ________________________________________________________________________________), в лице

_______________________________________________________________________, действующего на основании

(должность, Ф.И.О.)

_________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением медицинской помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования на территории иных субъектов Российской Федерации (далее - иногородние граждане), в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, и ее оплата Фондом в порядке и на условиях, установленных действующим законодательством, а также настоящим договором.

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с видами деятельности, разрешёнными ему лицензией на медицинскую деятельность.

2.1.2. Информировать иногородних граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

2.1.3. Идентифицировать иногородних граждан, обратившихся за медицинской помощью, установив их фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, паспортные данные, наименование страховщика, номер и серию страхового медицинского полиса, место жительства, место работы. Для идентификации использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства.

2.1.4. Формировать счета-фактуры, реестры счетов по оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам (далее - реестр счёта) в бумажном и электронном вариантах, а также иную необходимую документацию, и обеспечивать информационный обмен в соответствии с порядком и требованиями, установленными Фондом.

2.1.5. Вести учет и формировать отчетность в системе ОМС в соответствии с требованиями действующего законодательства, а также Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), Фонда.

2.1.6. Ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять к оплате Фонду счета-фактуры и реестры счетов в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

После 30-го числа месяца, следующего за расчетным, Учреждение вправе представить дополнительно документы, указанные в абзаце первом пункта 2.1.6, в течение одного месяца, следующего за расчётным.

В случае непредставления необходимых документов, в срок, указанный в абзаце втором пункта 2.1.6, допускается их представление в течение следующего месяца при наличии письма руководителя Учреждения с причинами несвоевременного представления поименованных документов. В случае признания причин несвоевременного представления документов неуважительными, Фонд вправе отклонить их от оплаты.

2.1.7. Предоставлять для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.

2.1.8. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, Нижегородской области, а также нормативных правовых актов ФОМС, Фонда, Министерства здравоохранения Нижегородской области.

2.2. Фонд обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением иногородним гражданам в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, с учётом Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утверждённого в установленном порядке.

2.2.2. Оплачивать счета-фактуры и реестры счетов ежемесячно в течение 30 (Тридцати) календарных дней от даты их представления Учреждением на бумажном носителе, в порядке, установленном разделом 3 настоящего Договора.

2.2.3. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи, оказываемой Учреждением иногородним гражданам, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке (далее - Положение о контроле качества), и другими нормативными актами.

2.2.4. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, ее отзыва или истечения срока ее действия Фонд не компенсирует затраты, произведенные в безлицензионный период деятельности Учреждения, и не производит окончательные расчеты до получения новой лицензии или восстановления ее действия.

2.2.5. Своевременно доводить информацию, получаемую от других территориальных фондов ОМС и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.

3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ. КОНТРОЛЬ

3.1. До 25-го числа месяца, следующего за расчётным, представленные Учреждением счета-фактуры и реестры счетов подвергаются Фондом медико-экономическому контролю (далее - МЭК) с целью проверки:

- правильности формирования счёта-фактуры;

- правильности оформления реестра счета;

- обоснованности применения тарифов;

- соответствия объёма оказанной медицинской помощи объёмам, предусмотренным базовой программой ОМС;

- соблюдения Стандартов оказания медицинской помощи (в части соблюдения сроков лечения);

- статуса граждан, которым была оказана медицинская помощь, как иногородних.

3.2. Дефекты и нарушения, выявленные в результате МЭК, оформляются Фондом в виде Уведомления об изменении финансирования, которое направляется в Учреждение.

3.3. Получив Уведомление об изменении финансирования, Учреждение с учетом результатов МЭК формирует по позициям, отказанным Фондом в оплате, счёт-фактуру и реестр счёта, и представляет их в Фонд в следующем расчётном периоде.

3.4. В течение 15 (Пятнадцать) дней с даты направления Фондом Учреждению Уведомления об изменении финансирования врачами-экспертами Фонда (филиалов Фонда) проводится медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по приостановленным позициям реестра счёта.

По результатам МЭЭ составляется "Акт медико-экономической экспертизы" в 2 (Двух) экземплярах.

На основании "Акта медико-экономической экспертизы" Учреждение формирует и направляет в Фонд счёт-фактуру на сумму, подлежащую оплате по результатам МЭЭ.

Фонд производит оплату счёта-фактуры, указанного в абзаце третьем пункта 3.4., в расчётном месяце, следующем за месяцем его представления Учреждением.

3.5. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом в порядке, установленном действующим законодательством.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, в том числе за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров счетов в соответствии с Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования (Приложение к настоящему Договору).

4.2. Споры, возникшие между Фондом и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о контроле качества.

4.3. В случае оказания иногородним гражданам медицинской помощи с нарушениями, указанными в Перечне дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования, Фонд уменьшает размер оплаты медицинской помощи в соответствии с указанным Приложением.

4.4. В случае невозможности урегулирования споров в порядке, предусмотренном в пункте 4.2 настоящего договора, Стороны вправе обратиться в суд в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

5. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением;

- исключение Учреждения из системы обязательного медицинского страхования;

- ликвидации одной из Сторон.

5.2. Досрочное прекращение настоящего Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств.

При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения (расторжения) настоящего Договора в письменном виде с указанием причин досрочного расторжения.

5.3. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.

5.4. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

5.5. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.

6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

6.1. Срок действия настоящего Договора с "____"______________ года по "___"_____________ года.

6.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен настоящий Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам определяется нормативными актами Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

7.2. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

7.3. При прекращении или досрочном расторжении настоящего Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется двусторонний акт.

7.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.

8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ

ФОНД __________________________________________________________________________

УЧРЕЖДЕНИЕ ___________________________________________________________________

ФОНД

УЧРЕЖДЕНИЕ

___________/___________

(Ф.И.О.)              (подпись)

М.П.

"___"  ____________ 200 ___ г.

____________/__________

(Ф.И.О.)              (подпись)

М.П.

"___"  ____________ 200 ___ г."

Приложение

к Типовому договору на предоставление

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, оказанной

гражданам за пределами

территории страхования

Перечень дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи

1.1. При проведении медико-экономического контроля

Код

Перечень дефектов и

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

нарушений

Стационарная помощь

Амбулаторно-

поликлиническая помощь

Стационаро-

замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

2.1.

Правильность оформления реестров

2.1.1.

Отсутствие кода исхода заболевания

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.1.2.

Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара

2.1.3.

Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных

2.1.4.

Отсутствие адреса регистрации

2.1.5.

Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)

2.3.

Определение кода услуги или шифра

2.3.1.

Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.4.

Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в Базовую программу ОМС

2.4.1.

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

Позиция реестра отклоняется от оплаты

2.4.2.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

2.4.3.

Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС

2.4.4.

Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области

2.4.5.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба

2.4.6.

Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории Нижегородской области

2.5.

Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности

2.5.1.

Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации

Позиция реестра отклоняется от оплаты

2.6.

Применение тарифа, не соответствующего утвержденному базовому тарифу

2.6.1.

Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.6.2.

Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.7.

Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей

2.7.1.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

2.7.2.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;

-

-

2.8.

Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги

2.8.1.

Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета

Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты

2.8.2.

Дублирование позиций в одном реестре

Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра

2.8.3.

Повторное посещение  к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день

-

Отклонение от оплаты одного посещения

-

2.8.4.

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре

-

Позиция реестра отклоняется от оплаты

-

2.8.5.

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре

-

Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы

-

2.8.6.

Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения

Позиции реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы

-

Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико- экономической экспертизы

2.9.

Другие нарушения

2.9.1.

На рассмотрении в ТФ ОМС находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя

Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

2.9.2.

Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре

Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

1.2. При проведении медико-экономической экспертизы

Код

Перечень дефектов и

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

нарушений

Стационарная помощь

Амбулаторно-

поликлиническая помощь

Стационаро-

замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

3.1.

Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто- дней, УЕТ)

3.1.1.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара

-

-

3.1.2.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно- поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно- поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

3.1.3.

Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);

100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки

-

100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки

3.1.4.

Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.1.5.

Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

3.1.6.

Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.7.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.8.

Медицинская помощь оказана в медицинской организации или отделении, не входящем в систему ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.9.

Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.1.10.

Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

3.1.11.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами

-

-

3.1.12.

Ограничение доступности медицинской помощи, предусмотренной ПГГ, в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком

5 % от оплаченной стоимости лечения

100 % тарифа одного посещения к профильному специалисту

5 % от оплаченной стоимости лечения

3.2.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ (не подтвержденных первичной медицинской документацией)

3.2.1.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги

100% стоимости не оказанных услуг

3.2.2.

Несоответствие длительности оплаченного лечения, фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

3.2.3.

Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактические посещения (УЕТ) в поликлинику

-

3.3.

Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин

3.3.1.

Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин;

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.4.

Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

3.4.1.

Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечении)

50% стоимости лечения

50% стоимости посещения (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.

Прочие причины

3.5.1.

Отказ администрации медицинской организации в проведении медико-экономической экспертизы

100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских услуг по запрашиваемой документации

3.5.2.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.3.

Медицинская помощь оказана жителям застрахованным на территории Нижегородской области

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.4.

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

3.5.5.

Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное медико-экономической экспертизой

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.7.

Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту:

3.5.7.1.

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ)

-

3.5.7.2.

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

-

100% стоимости лечения

3.5.7.3.

в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)

-

3.5.8.

Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически

15% стоимости лечения

15% стоимости посещений (УЕТ)

15% стоимости лечения

3.5.9.

Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекших за собой:

3.5.9.1

Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.5.9.2

Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.9.3.

первичный выход на инвалидность

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.10.

Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения.

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.11.

Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

3.5.12.

Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

3.5.13.

Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

3.5.14.

Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.15.

Пропущенные случаи:

3.5.15.1.

онкологических заболеваний

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.15.2.

глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.16.

Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико- диагностическим данным

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

3.5.17.

Невыполнение требований Стандартов в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев при отсутствии письменного отказа больного

10% стоимости лечения

-

-

3.5.18.

Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

3.5.19.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг, тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

1.3. При проведении экспертизы качества медицинской помощи

Код

Перечень дефектов и нарушений

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

Стационарная помощь

Амбулаторно- поликлиническая помощь

Стационаро- замещающие виды помощи

1

2

3

4

5

5.1.

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

5.1.1.

Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами, неоправданных клинически

15% стоимости лечения

15% стоимости посещений (УЕТ)

15% стоимости лечения

5.1.2.

Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой:

5.1.2.1.

Возникающие в период лечения больного в медицинской организации травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

5.1.2.2.

Прогрессирование, осложнение течения лечения основного заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.2.3.

первичный выход на инвалидность:

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.2.4.

летальный исход

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

5.1.3.

Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.1.4.

Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.1.5.

Преждевременная выписка из стационара (прекращение лечения), повлекшая за собой ухудшение состояния пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе больного)

50% стоимости лечения

-

50% стоимости лечения

5.1.6.

Пропущенные случаи:

5.1.6.1.

онкологических заболеваний

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.6.2.

глаукомы при получении медицинской помощи у специалистов офтальмологического профиля

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.1.7.

Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико- диагностическим данным

100% стоимости лечения

-

100% стоимости лечения

5.2.

Необоснованная госпитализация

5.2.1.

Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-

поликлинических условиях

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно- поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно- поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

5.2.2.

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара

-

-

5.2.3.

Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения)

100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки

-

100% стоимости лечения по действующему тарифу за дни необоснованной задержки

5.3.

Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи

5.3.1.

Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

200 руб.

100 руб.

200 руб.

5.3.2.

Отказ медицинской организации гражданину, застрахованному в системе ОМС, в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания

1000 руб.

500 руб.

1000 руб.

5.3.3.

Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса

1000 руб.

500 руб.

1000 руб.

5.4.

Повторное обоснованное обращение пациента

5.4.1.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.5.

Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи

5.5.1.

Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния

-

50% стоимости посещений (УЕТ)

-

5.5.2.

Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в медицинскую организацию более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

5.6.

Непрофильная госпитализация

5.6.1.

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

5.6.2.

Госпитализация больного на не соответствующий группам заболеваний и состояний профиль коек

10% стоимости лечения

-

10% стоимости лечения

5.7.

Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС

5.7.1.

Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), как представленную, так и не представленную к оплате страховщику

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному

5.7.2.

Ограничение доступности медицинской помощи в форме взимания платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Базовой программой ОМС и Стандартами (в т.ч. оплата параклинических методов диагностики и лечения), оплаченную страховщиком при отсутствии жалобы

5 % от оплаченной стоимости лечения

100 % тарифа одного посещения к профильному специалисту

5 % от оплаченной стоимости лечения

5.7.3.

Ограничение доступности медицинской помощи в форме приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств+"

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному

-

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя в ТФ ОМС (СМО), возврат необоснованно привлеченных денежных средств застрахованному

5.8.

Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации

5.8.1.

Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей на условия пребывания

1000 руб.

-

1000 руб.

6.

Другое

6.1.

Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей, за исключением указанных в п. 5.8.1.

1000 руб.

500 руб.

1000 руб.

6.2.

Отказ администрации медицинской организации в проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи

100%

стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.3.

Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения)

50% стоимости лечения

50% стоимости посещений (УЕТ)

50% стоимости лечения

6.4.

Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.5.

Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг, выполненных сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

6.6.

Выставление счета с применением базового тарифа, не соответствующего профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

6.7.

Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.8.

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.10.

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.11.

Несоответствие оплаченного базового тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу

6.12.

Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации (в т.ч. отсутствие сертификатов специалистов и т.д.)

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.15.

Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту:

6.15.1

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ)

-

6.15.2.

- в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре

-

100% стоимости посещений (УЕТ) (в случае совпадения времени пребывания и приема)

-

6.15.3.

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

-

-

100% стоимости лечения

6.16.

Нарушение права застрахованного в медицинской организации на:

- добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);

- отказ от медицинского вмешательства;

- получение копий медицинской документации;

- допуск адвоката (священнослужителя)

500 руб.

500 руб.

500 руб.

6.17.

Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками

1000 руб.

1000 руб.

1000 руб.

6.18.

Несоответствие количества оплаченных посещений (УЕТ при оказании стоматологической помощи), фактическому количеству посещений в поликлинику (УЕТ)

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактически сделанные посещения (УЕТ)

-

6.19.

Несоответствие длительности оплаченного лечения фактическому пребыванию пациента в стационаре (дневном стационаре)

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

-

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание

6.20.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;

-

-

6.21.

Выставление счета за не оказанные медицинские услуги

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

6.22.

Неправильная шифровка кода МКБ-10 по основному заболеванию

10% стоимости лечения

10% стоимости посещений (УЕТ)

10% стоимости лечения

6.23.

Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС

100% стоимости лечения

100% стоимости посещений (УЕТ)

100% стоимости лечения

ФОНД

УЧРЕЖДЕНИЕ

____________/____________

(Ф.И.О)           (подпись)

М.П.

"___"______________200___г.

____________/____________

(Ф.И.О)           (подпись)

М.П.

"___"______________200___г.