Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям, имеющим хронические заболевания, в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей



ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

             

ОПУБЛИКОВАНО: Официальный сайт правительства Архангельской области URL: http://www.dvinaland.ru/power/departments/uprzn/laws/ (опубликовано 23.05.2013)

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА, ЗАНЯТОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 мая 2013 №4-п

г. Архангельск

(Признан утратившим силу постановлением Министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26.12.2017 №45-п)

Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям, имеющим хронические заболевания, в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей

В соответствии с абзацем третьим пункта 9 статьи 31 областного закона от 20 мая 2009 года № 19-3-ОЗ «О Правительстве Архангельской области и иных исполнительных органах государственной власти Архангельской области», государственной программой Архангельской области «Социальная поддержка граждан в Архангельской области на 2013 - 2015 годы», утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года № 464-пп, Порядком предоставления мер социальной поддержки детям, имеющим хронические заболевания, в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области от 13 марта 2013 года № 110-пп, министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области п о с т а н о в л я е т :

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму предварительной заявки об оказании содействия в организации отдыха и оздоровления ребенка (приложение № 1 к настоящему постановлению);

2) форму заявления о выдаче путевки в детские санатории и детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия (приложение № 2 к настоящему постановлению);

3) примерную форму соглашения о безвозмездном оказании содействия в организации санаторного лечения и оздоровления ребенка (приложение № 3 к настоящему постановлению);

4) примерную форму соглашения о безвозмездном оказании содействия в организации санаторного лечения и оздоровления ребенка по путевке «Мать и дитя» (приложение № 4 к настоящему постановлению);

5) примерную форму акта приема-передачи денежных средств сопровождающему (приложение № 5 к настоящему постановлению);

6) форму сводной информации о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей на очередной календарный год (приложение № 6 к настоящему постановлению);

7) форму сводной информации об организации санаторного лечения и оздоровления детей (приложение № 7 к настоящему постановлению);

8) форму журнала регистрации предварительных заявок родителей (законных представителей) об оказании содействия в организации санаторного лечения и оздоровления детей, имеющих хронические заболевания (приложение № 8 к настоящему постановлению);

9) форму информации о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей, представляемой государственным учреждением (приложение № 9 к настоящему постановлению);

10) форму списка детей, направленных на санаторное лечение и оздоровление (приложение № 10 к настоящему постановлению);

11) форму анкеты ребенка (приложение № 11 к настоящему постановлению);

12) форму журнала регистрации путевок, возвращенных родителями (законными представителями) (приложение № 12 к настоящему постановлению);

13) форму отчета о реализации путевок на санаторное лечение и оздоровление детей, имеющих хронические заболевания (приложение № 13 к настоящему постановлению);

14) примерную форму акта приема-передачи денежных средств, документов и передачи детей организации отдыха и оздоровления детей (приложение № 14 к настоящему постановлению);

15) примерную форму акта приема-передачи денежных средств, документов и передачи детей организацией отдыха и оздоровления детей сопровождающей организации (приложение № 15 к настоящему постановлению);

16) форму отчета о сопровождении организованных групп детей, следующих к месту нахождения санатория и обратно (приложение № 16 к настоящему постановлению).

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его размещения на официальном сайте Правительства Архангельской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Министр труда, занятости

и социального развития

Архангельской области

П.В. Шевелев

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

Руководителю ___________________

________________________________

(наименование государственного учреждения Архангельской области)

от

(Ф.И.О., паспортные данные)

(почтовый адрес, фактический адрес)

(тел. служебный, домашний, мобильный)

(место работы)

(адрес электронной почты – при наличии)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

об оказании содействия в организации

отдыха и оздоровления ребенка

Прошу оказать содействие в организации отдыха и оздоровления моего несовершеннолетнего ребенка

__________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

в санатории по заболеванию __________________________________________

(код заболевания по МКБ 10 согласно п. 15.1 медицинской справки для получения путевки)

предпочтительный регион и период для отдыха и оздоровления: __________________________________________________________________

(указывается, в случае, если рекомендованный сезон лечения не указан в медицинской справке).

Ф.И.О. ребенка

Число, месяц и год рождения

Школа, класс; дошкольное образовательное учреждение

Номер, серия свидетельства о рождении или паспорта ребенка

Данные страхового медицинского полиса

К заявлению прилагаю медицинскую справку формы № 070/у-04
от ________ № ______.

Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку персональных данных государственному учреждению (далее – оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (детей), включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другую информацию, указанную в заявлениях и документах, представляемых мной оператору, в целях предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области (далее – согласие).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка (детей), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации мер социальной поддержки, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

              Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.

Дата _____________ г.

Подпись_____________ (__________________)

      расшифровка подписи

(линия отреза)

Заявление принято и сверено с представленными документами.

____________________

     Регистрационный № _____

  Дата

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)

________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

Руководителю ___________________

________________________________

(наименование государственного учреждения Архангельской области)

от

(Ф.И.О)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче путевки в детские санатории и детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Прошу выдать моему ребенку путевку в ______________________________ ________________________________________________________________________

(наименование санаторного учреждения)

на период _____________________________

При невозможности использования полученной путевки в оздоровительное учреждение обязуюсь письменно, не позднее, чем за 14 дней до заезда, проинформировать государственное учреждение, с указанием конкретной причины и вернуть путевку.

«___» ___________ 20____ г. _________________ _______________________

                   (подпись)        (расшифровка подписи)

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):

___________________   ___________________________________________

    (подпись)                     расшифровка подписи)

Путевка № ______________ предоставлена «__» __________20__ г.

________________________________________________________________________

   (подпись специалиста, выдавшего путевку)

Путевку № ____________ получил __________________________________________

                                                                      (Ф.И.О. и подпись представителя ребенка)

«__» ___________ 20___ г.

______________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

примерная форма

СОГЛАШЕНИЕ

о безвозмездном оказании содействия в организации санаторного лечения и оздоровления ребенка

№ ___________ от «__» ___________ 20___ г.

__________________________________________________________________

(полное наименование государственного учреждения АО, уполномоченного на проведение оздоровительной кампании)

именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице руково___________________________________________________________,

действующего на основании Устава,
с одной стороны, и __________________________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

родитель (законный представитель) несовершеннолетнего __________________________________________________________________,

                (Фамилия, имя, отчество ребенка)

имеющий паспорт _________________________________________________

(серия, номер, когда, кем выдан)

именуемый в дальнейшем Представитель ребенка, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящее соглашение
(далее – Соглашение) о нижеследующем:

I. Предмет Соглашения

              1. Предметом настоящего Соглашения является безвозмездное оказание Учреждением содействия Представителю ребенка в организации санаторного лечения и оздоровления ребенка (детей) __________________________________________(далее – Ребенок/Дети).      (Фамилия, имя, отчеств, дата рождения ребенка (детей)

II. Права и обязанности сторон

2. Представитель ребенка имеет право:

1) обращаться в Учреждение за консультациями и предоставлением полной и достоверной информации об организации отдыха, оздоровления Ребенка;

2) получать информацию:

о порядке направления Ребенка на отдых и оздоровление;

об условиях проживания и обучения в санатории (загородном лагере);

о проведении собраний для родителей (законных представителей), направляющих детей в санаторий (загородный лагерь).

3. Представитель ребенка обязан:

1) принять участие в собрании для представителей детей;

2) обеспечить представление санаторно-курортной карты Ребенка
по форме № 076/у-04;

3) оплатить не позднее 47 дней до даты выезда в санаторий наличными денежными средствами или путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет сопровождающей организации:

стоимость горячего питания ребенка и сопровождающих лиц в пути следования до места нахождения санатория и обратно;

стоимость продуктов питания («сухих пайков») для организации питания Ребенка в пути следования от места нахождения санатория в течение первых суток;

стоимость страхования жизни и здоровья Ребенка в пути следования до места нахождения санатория и обратно;

стоимость проезда Ребенка до места нахождения санатория
и обратно;

стоимость услуг по резервированию мест для проезда Ребенка и сопровождающих его лиц к месту нахождения санатория и обратно;

стоимость медикаментов для обеспечения медицинского обслуживания Ребенка в пути следования организованной группы детей
до места нахождения санатория и обратно;

стоимость расходов сопровождающей организации, превышающих размер оплаты стоимости услуг лиц, сопровождающих группу детей, до места нахождения санатория и обратно;

4) заполнить и представить Учреждению анкету на ребенка, направляемого в санаторий (оздоровительный лагерь);

5) обеспечить Ребенка продуктами питания («сухим пайком») для организации питания в пути следования к месту нахождения санатория
в течение первых суток;

6) обеспечить ребенка для поездки и пребывания в санатории необходимой одеждой (по сезону), предметами первой необходимости
и личной гигиены, письменными принадлежностями (при направлении
в санаторий в период учебного года);

7) ознакомить ребенка с правилами поведения в вагоне поезда в пути следования к месту отдыха и обратно, в санатории, в общественных местах, правилами противопожарной безопасности, провести беседу
о необходимости соблюдения режима дня в санатории (оздоровительном лагере) и общих санитарно-гигиенических норм, о бережном отношении
к имуществу и инвентарю санатория;

8) обеспечить за свой счет своевременное прибытие Ребенка к месту формирования организованной группы детей или в санаторий в случае самостоятельного прибытия в санаторий;

9) проинформировать Учреждение об утрате путевки;

10) вернуть в государственное учреждение не позднее 14 дней до заезда в санаторий путевку в случае невозможности ее использования;

11) обеспечить самостоятельно за счет собственных средств досрочный выезд Ребенка из санатория (загородного лагеря)
в случае выезда Ребенка до окончания срока смены, указанного в путевке.

4. Представитель ребенка вправе:

1) передать (по собственному усмотрению) сопровождающей организации денежные средства, предназначенные для личного использования Ребенком в период его нахождения в санатории (загородном лагере) по акту приема-передачи денежных средств.

5. Учреждение обязано:

1) передать бланк путевки Представителю ребенка для оформления санаторно-курортной карты;

2) предоставить Представителю ребенка полную и достоверную информацию о порядке направления Ребенка на санаторное лечение и оздоровление, об условиях проживания и обучения Ребенка в санатории, о проведении собраний для родителей (законных представителей), направляющих детей в санаторий;

3) информировать Представителя ребенка о проведении собраний для родителей, направляющих детей в санаторий (загородный лагерь);

4) передать анкету ребенка лицам, сопровождающим организованную группу детей к месту нахождения санатория (загородного лагеря) и обратно.

5) принять от Представителю ребенка путевку в случае невозможности
ее использования.

III. Ответственность сторон

              6. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств
по настоящему соглашению стороны несут ответственность в соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации.

IV. Порядок урегулирования споров

7. Спорные вопросы, возникающие в ходе исполнения Соглашения, разрешаются сторонами путем переговоров.

8. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров спорные вопросы разрешаются в судебном порядке, исковое заявление подается по месту нахождения ответчика.

V. Срок действия Соглашения

9. Настоящее Соглашение составлено в 2 экземплярах по одному
для каждой из Сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.

10. Соглашение действует с момента подписания его сторонами и до окончания смены в санатории.

VI. Адреса и реквизиты сторон

Учреждение:

Представитель ребенка

(полное наименование Учреждения)

(ФИО полностью)

Юридический адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Тел./Факс

Адрес регистрации

по месту жительства:

Адрес проживания:

Контактный телефон:

Руководитель

(подпись)

(подпись)

________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

примерная форма

СОГЛАШЕНИЕ

о безвозмездном оказании содействия в организации

санаторного лечения и оздоровления ребенка по путевке «Мать и дитя»

№ ___________ от «__» ___________ 20___ г.

__________________________________________________________________,

(полное наименование государственного учреждения АО, уполномоченного на проведение оздоровительной кампании)

именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице руководителя _________________________________________________________________,

действующего на основании Устава,
с одной стороны,

и ________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество родителя (представителя) ребенка)

родитель (законный представитель) несовершеннолетнего __________________________________________________________________,

                 (Фамилия, имя, отчество ребенка)

имеющий паспорт: _________________________________________________

(серия, номер, когда, кем выдан)

именуемый в дальнейшем Представитель ребенка, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящее Соглашение
(далее – Соглашение) о нижеследующем:

I. Предмет Соглашения

              1. Предметом настоящего Соглашения является безвозмездное оказание Учреждением содействия Представителю ребенка в организации санаторного лечения и оздоровления ребенка (детей) ___________________________ (Ф.И.О. ребенка (детей) (далее –Ребенок/Дети) по путевке «Мать и дитя».

II. Права и обязанности сторон

2. Представитель ребенка имеет право:

1) обращаться в Учреждение за консультациями и предоставлением полной и достоверной информации об организации отдыха, оздоровления Ребенка;

2) получать информацию:

о порядке направления Ребенка на отдых и оздоровление;

об условиях проживания и обучения в санатории (загородном лагере);

о проведении собраний для родителей, направляющих детей
в санаторий (загородный лагерь).

3. Представитель ребенка обязан:

1) принять участие в собрании для представителей детей;

2) обеспечить представление санаторно-курортной карты Ребенка
по форме № 076/у-04, сопровождающим лицом – справки о состоянии здоровья;

2) обеспечить за свой счет своевременное прибытие Ребенка
и сопровождающего его лица в санаторий;

3) обеспечить ребенка для поездки и пребывания в санатории необходимой одеждой (по сезону), предметами первой необходимости
и личной гигиены;

4) проинформировать Учреждение об утрате путевки;

5) вернуть путевку в Учреждение не позднее 14 дней до заезда
в санаторий в случае невозможности ее использования;

4. Учреждение обязано:

1) передать бланк путевки Представителю ребенка, с учетом срока, необходимого для оформления санаторно-курортной карты;

2) предоставить Представителю ребенка полную и достоверную информацию о порядке направления Ребенка на санаторное лечение и оздоровление, об условиях проживания Ребенка в санатории;

3) принять от Представителя ребенка путевку в случае невозможности
ее использования.

III. Ответственность сторон

              5. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств
по настоящему Соглашению стороны несут ответственность в соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации.

IV. Порядок урегулирования споров

6. Спорные вопросы, возникающие в ходе исполнения Соглашения, разрешаются сторонами путем переговоров.

7. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров спорные вопросы разрешаются в судебном порядке, исковое заявление подается по месту нахождения ответчика.

V. Срок действия Соглашения

8. Настоящее Соглашение составлено в 2 экземплярах по одному
для каждой из Сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.

9. Соглашение действует с даты подписания и до окончания смены
в санатории.

VI. Адреса и реквизиты сторон

Учреждение:

Представитель ребенка

(полное наименование Учреждения)

(ФИО полностью)

Юридический адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Тел./Факс

Адрес регистрации

по месту жительства:

Адрес проживания:

Контактный телефон:

Руководитель

(подпись)

(подпись)

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

примерная форма

АКТ

приема-передачи денежных средств сопровождающему

«__» _____________ 20__ г.

__________________________________________________________________, (ФИО родителя (законного представителя))

именуемый в дальнейшем Представитель ребенка, и _____________________,

(ФИО сопровождающего)

именуемый в дальнейшем Сопровождающий, составили настоящий акт
о нижеследующем:

Родитель передал, а Сопровождающий принял денежные средства ребенка: _________________________________________________________ :

(ФИО ребенка)

N
п/п

Денежные средства

сумма

1

Всего

2

в том числе на цели:

…..

…..

Передал «Родитель»

Принял «Сопровождающий»

__________________

  (подпись)

_______________________

    (подпись)

___________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей
на на 20____ год

№ п/п

Класс заболевания по МКБ 10,

для лечения которого ребенок направляется в санаторное учреждение

Федеральный округ, в котором рекомендовано санаторное лечение, рекомендованный сезон для санаторного лечения *

Северо-Западный Федеральный округ, человек

Центральный Федеральный округ, человек

Южный Федеральный округ, человек

Рекомендованное место лечения в справке не указано **

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

в том числе:

в возрасте

от 3 до 6 лет (включительно)

в возрасте

от 7 до 17 лет (включительно)

2

в том числе:

в возрасте

от 3 до 6 лет (включительно)

в возрасте

от 7 до 17 лет (включительно)

3

….

* - заполняется на основании медицинской справки формы № 070/у-04

** - сезон лечения заполняется на основании заявления родителя (представителя), если иное не указано в медицинской справке формы № 070/у-04

Исполнитель, Телефон

_______________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

об организации санаторного лечения и оздоровления детей

за __________ месяц 20__ года

№ п/п

Категория детей

Всего

число детей, направленных в санаторные учреждения

в детские санатории

в детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Арх. обл.

Другие регионы (не море)

Побережье Черного и Азовского морей

Арх. обл.

Другие регионы (не море)

Побережье Черного и Азовского морей

1

Дети, имеющие хронические заболевания

в том числе:

дети, воспитывающиеся в многодетных семьях

Исполнитель, телефон

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

Журнал

регистрации предварительных заявок

родителей (законных представителей) об оказании содействия

в организации санаторного лечения и оздоровления детей, имеющих хронические заболевания

№ п/п

ФИО ребенка

Дата рождения

ФИО заявителя

Адрес проживания ребенка

Информация о потребности в путевке

Отметка о выдаче путевки

Код заболевания по МКБ 10

Федеральный округ

период

Наименование санатория, в который выдана путевка

Период лечения

Подпись родителя (представителя) в получении путевки

_______________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

ИНФОРМАЦИЯ
о потребности в санаторном лечении и оздоровлении детей

на 20____ год

Наименование

государственного учреждения

социальной защиты_______________________________________

№ п/п

Класс заболевания по МКБ 10,

для лечения которого ребенок направляется в санаторное учреждение

Федеральный округ, в котором рекомендовано санаторное лечение, рекомендованный сезон для санаторного лечения *

Северо-Западный Федеральный округ, человек

Центральный Федеральный округ, человек

Южный Федеральный округ, человек

Рекомендованное место лечения в справке не указано **

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

1

… (класс)

в том числе

дети в возрасте

от 3 до 7 лет (включительно)

дети в возрасте

от 7 до 17 лет (включительно)

2

… (класс)

в том числе

дети в возрасте

от 3 до 7 лет (включительно)

дети в возрасте

от 7 до 17 лет (включительно)

3

….

Руководитель

государственного учреждения                                           _____________________________

             

Исполнитель ФИО, телефон

___________________________

* - заполняется на основании медицинской справки формы № 070/у-04

** - сезон лечения заполняется на основании заявления родителя (законного представителя), если иное не указано в медицинской справке формы № 070/у-04

_______________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

СПИСОК

детей, направленных на санаторное лечение и оздоровление

_____________________________ (смена_______ )

(наименование санатория)

Полное наименование государственного учреждения: ________________________________

________________________ район (город)

ФИО специалиста, ответственного за составление списка: ____________________________

№ п/п

ФИО ребенка

Серия, номер путевки

Дата рождения

Возраст (лет)

Школа, класс

Адрес*

Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта)

ФИО родителя

Контактный телефон

Место работы родителя

Код заболевания по МКБ 10

Руководитель

государственного учреждения                                                                                                                               _____________________________

Исполнитель ФИО, телефон

___________________

* – указать адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания (с индексом)

__________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 11

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

АНКЕТА РЕБЕНКА

(заполняется родителями (законными представителями)

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

2. Возраст ___________________ лет

3. Дата рождения (число, месяц и год) ______________________________

4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ___________________

(при выезде ребенка на оздоровление в период летних каникул)

5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ___________________

(при выезде ребенка на оздоровление в учебное время)

6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в детских санаториях (лагерях)? ____

(да/ нет)

7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание
в санатории?_____________________________________________________

(да/ нет)

8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________

(укажите кружки, секции, хобби и т.д.)

9. Есть ли у ребенка противопоказания для занятия спортом? _______________________________________________________________

(да/ нет)

10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить «V»)?:

не умеет плавать

боится воды

немного держится на воде

плавает

хорошо плавает

11. Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка (нужное отметить «V»)?:

здоров

периодически болеющий

часто болеющий

12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить «V»)?:

ветряная оспа

коревая краснуха

гепатит

скарлатина

дизентерия

тубинфецирование

другие

13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:

Перечень аллергенов

Как проявляется аллергическая реакция

на лекарственные препараты

на продукты питания

на растения, животных

другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)

14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? ____________________

__________________________________________________________________

(да/ нет, по какому заболеванию)

15. Страдает ли Ваш ребенок следующими заболеваниями (нужное отметить «V»)

энурез

энкопрез

лунатизмом

16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _______

(да/ нет)

в какой форме они проявляются?

что провоцирует эти реакции?

депрессии

неадекватные реакции

17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый и т.п.) ___________________________________

__________________________________________________________________

18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? Какие? ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? __________________________

(какие?)

__________________________________________________________________

20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?

__________________________________________________________________

(да/ нет, какие препараты)

__________________________________________________________________

21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали бы обратить внимание врача или воспитателя?___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Укажите номера своих телефонов, а также телефонов лиц, которым,
в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых для ребенка вопросов:

ФИО

Номер телефона

для экстренной связи (стационарный – с кодом, мобильный)

Степень родства (мать, отец, бабушка, не родственник, и пр.)

Рекомендации по отправке детей в оздоровительное учреждение

1. В санатории не рекомендуется брать лекарственные препараты, но если есть такая необходимость (назначение лечащим врачом), то Вам необходимо составить перечень этих препаратов, указать способ их применения и сдать медицинскому работнику, сопровождающему организованную группу детей к месту отдыха и обратно. Медикаменты категорически запрещено хранить в детских комнатах, так как это создает угрозу для жизни Вашего ребенка и окружающих его детей.

Обратите внимание ребенка на то, что в случае ухудшения самочувствия ему необходимо в пути следования к месту отдыха и обратно сообщить об этом сопровождающему, а в санатории – вожатому или воспитателю.

2. В целях обеспечения безопасности ребенка Вам необходимо ознакомить его с правилами поведения в вагоне поезда в пути следования
к месту отдыха и обратно, в санатории, в общественных местах, правилами противопожарной безопасности, провести беседу о необходимости соблюдения режима дня в санатории и общих санитарно-гигиенических норм, о бережном отношении к имуществу и инвентарю санатория.

3. В санаториях детям категорически запрещается:

курение;

употребление спиртных напитков;

употребление психоактивных веществ;

привозить с собой колющиеся и острые предметы, горючие жидкости, легковоспламеняющиеся, пиротехнические и взрывчатые вещества;

употреблять в пищу незнакомые ягоды и плоды с деревьев и кустов;

самостоятельно, без вожатого или воспитателя, покидать территорию санатория;

самовольно купаться в бассейне, реке, море и т.д.;

залезать на деревья, ходить по газонам, ломать цветы и деревья;

выбрасывать мусор из окон и на территории санатория;

играть на балконах, подходить к перилам и перевешиваться через них, пролезать под балконной перегородкой, перелезать с балкона на балкон, прыгать с балкона;

высовываться из окон и форточек; подходить к электрическим щиткам и разбирать розетки и т.д.;

без разрешения воспитателей и вожатых использовать электрические приборы (фены, телевизоры, магнитофоны и т.д.);

бегать по лестнице в корпусах, толкать друг друга, подставлять подножки, прыгать со ступенек;

использовать в своей речи нецензурные выражения.

4. Не рекомендуется брать в санаторий:

ювелирные изделия, драгоценности;

сотовые телефоны;

часы;

аудиоаппаратуру, видеоаппаратуру фотоаппараты;

крупные суммы денег;

другие ценные вещи.

Санаторий несет ответственность за утрату или повреждение денег
и иных ценных вещей при условии, если они были приняты на хранение
(ст. 925 Гражданского кодекса РФ).

5. Для посещения ребенка в санатории Вам необходимо сообщить
о своем прибытии администрации санатория и получить соответствующие разрешительные документы. При себе необходимо иметь паспорт
и свидетельство о рождении ребенка.

Обращаем Ваше внимание на то, что забрать ребенка
из санатория могут только родители, либо лица, полномочия которых на представление интересов ребенка оформлены в соответствии
с законодательством Российской Федерации.

6. В случае совершения ребенком противоправных действий, также систематического грубого нарушения правил поведения, установленных администрацией санатория, Ваш ребенок может быть отчислен и возвращен к месту жительства, при этом расходы родителей (представителей), связанные с досрочным выездом ребенка из санатория, не компенсируются.

В целях охраны здоровья ребенка согласен(на) с предоставлением содержащихся в анкете сведений, достоверность этих сведений подтверждаю. В целях непосредственного надзора за ребенком, а при необходимости – медицинского обследования и лечения ребенка согласен(на) на передачу содержащихся в анкете сведений лицам, непосредственно осуществляющих надзор за ребенком в пути следования и в оздоровительной организации, оказывающим медицинскую помощь и/или лечение
ребенка. С рекомендациями, содержащимися в анкете ознакомлен(на):

_______________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя), подпись)

«____» _____________________ 20__ года

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

ЖУРНАЛ

регистрации путевок, возвращенных родителями (законными представителями)

№ п/п

Наименование санатория, серия,

номер путевки

Сроки заезда

ФИО ребенка, которому была выдана путевка

Дата и причина возврата путевки

Меры, предпринятые к реализации путевки *

Подпись специалиста

выдана другому ребенку

передана
в другое государственное учреждение

возвращена в министерство труда

_______________________

_____________________

* – указать даты передачи путевки

___________________

             

ПРИЛОЖЕНИЕ № 13

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

ОТЧЕТ

о реализации путевок на санаторное лечение и оздоровление детей,

имеющих хронические заболевания *

Полное наименование государственного учреждения: ____________________________

Район (город): _______________

Месяц: ____________ 20___ года

№ п/п

Всего

детские санатории

детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Арх. обл.

Другие регионы **

Побережье Черного и Азовского морей

Арх. обл.

Другие регионы **

Побережье Черного и Азовского морей

1

Количество выделенных путевок

(по распределению)

2

Количество реализованных путевок

Сумма расходов областного бюджета

3

Из них: для детей, воспитывающихся в многодетных семьях

Сумма расходов областного бюджета

Примечание ***:

Руководитель государственного учреждения                                                                                                   _____________________________

Исполнитель ФИО, телефон

_______________________

* – в отчет включаются все заезды в соответствии распределением путевок, запланированные в течение календарного месяца (уже состоявшиеся и запланированные до конца месяца)

** – количество путевок в санаторные учреждения, расположенные в других регионах Российской Федерации, за исключением побережья Черного и Азовского морей

*** – в примечании указать причины несоответствия количества путевок в строках 1 и 2 (движение путевок от одного государственного учреждения социальной защиты к другому, возврат

в министерство труда)

1

ПРИЛОЖЕНИЕ № 14

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

примерная форма

АКТ

приема-передачи денежных средств, документов и передачи детей организации отдыха и оздоровления детей*

"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________, (ФИО сопровождающего)

именуемый в дальнейшем Сопровождающий, и _________________________,

      (организация отдыха и оздоровления детей)

именуемая в дальнейшем Оздоровительное учреждение, в лице представителя ____________________________________________________,

                                                                                    (ФИО представителя)

составили настоящий акт о нижеследующем:

Сопровождающий передал, а Оздоровительное учреждение приняло:

Документы на детей на ___________ листах в 1 экземпляре.

Денежные средства детей

Детей в соответствии с нижеследующим списком:

N
п/п

ФИО ребенка

Сумма

1

2

…..

Передал «Сопровождающий»

Принял «Оздоровительное учреждение»

__________________

  (подпись)

_______________________

    (подпись)

______________

* – акт составляется в двух экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон. При составлении акта более чем на одном листе, подписывается каждый лист.

___________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 15

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

примерная форма

АКТ

приема-передачи денежных средств, документов и передачи детей организацией отдыха и оздоровления детей сопровождающему*

"__" _____________ 20__ г.

________________________________________ _________________________,

(организация отдыха и оздоровления детей)

именуемая в дальнейшем Оздоровительное учреждение, в лице представителя ____________________________________________________,

и ________________________________________________________________,

                                                                      (ФИО сопровождающего)

именуемый в дальнейшем Сопровождающий, составили настоящий акт о нижеследующем:

Оздоровительное учреждение передало, а Сопровождающий принял:

Документы на детей на ___________ листах в 1 экземпляре.

Денежные средства детей.

Детей в соответствии с нижеследующим списком:

N
п/п

ФИО ребенка

Сумма

1

2

…..

Передал «Оздоровительное учреждение»

Принял «Сопровождающий»

__________________

  (подпись)

_______________________

    (подпись)

______________

* – акт составляется в двух экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон. При составлении акта более чем на одном листе, подписывается каждый лист.

1

ПРИЛОЖЕНИЕ № 16

к постановлению министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области

от _________________ № _____

форма

ОТЧЕТ

о сопровождении организованных групп детей, следующих к месту нахождения санатория и обратно

в ___________________________________________

(наименование санатория)

Смена с _________ по _________

(_______________)

количество детей

Маршрут: __________ – _______________ – _______________

        (указать наименование населенных пунктов)

Дата отправления

Номер поезда

Количество детей

Количество сопровождающих

Количество суток

к месту отдыха

от места отдыха

Расчет расходов на услуги по сопровождению:

на 1 сопровождающего, руб.

Всего, руб.

Стоимость проезда

Стоимость услуг лиц, сопровождающих группу детей в пути следования к месту отдыха и обратно

Всего расходов

ВСЕГО к возмещению: _______ (Сумма прописью).

Приложение:              1. Список сопровождающих

2. Заверенные копии проездных билетов сопровождающих

Руководитель

сопровождающей организации                                                                      ________________

М.п.

Проверено:

должность__________________________

подпись ___________________________

расшифровка подписи________________

«____» _______________ 20___ г.