О ПЕРЕЧНЕ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ



1

ПРАВИТЕЛЬСТВО ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17.06.2013 № 288

О ПЕРЕЧНЕ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Законом Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области», на основании статьи 34 Устава (Основного Закона) Тульской области правительство Тульской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить перечень документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области (приложение).

2. Управлению пресс-службы правительства Тульской области опубликовать постановление в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу со дня опубликования.

Первый заместитель губернатора Тульской области – председатель правительства Тульской области

Ю.М. Андрианов

1

Приложение

к постановлению правительства

Тульской области

от 17.06.2013 № 288

ПЕРЕЧЕНЬ

документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

1. В случае гибели (смерти) застрахованного государственного гражданского служащего Тульской области (далее – застрахованное лицо) в период прохождения гражданской службы Тульской области (далее – гражданская служба) вследствие увечий (ранений, травм, контузий), полученных при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:

заявление  выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию (далее – выгодоприобретатель) об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 1);

заявление выгодоприобретателя об осуществлении страховой выплаты (приложение № 2);

копии свидетельства о смерти застрахованного лица и справки о смерти застрахованного лица, выданных органом записи актов гражданского состояния;

копия документа, удостоверяющего личность выгодоприобретателя.

2. В случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения гражданской службы вследствие увечий (ранений, травм, контузий), полученных при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:

заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 3);

заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты (приложение № 4);

копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным  учреждением медико-социальной экспертизы;

копия выписки из амбулаторной карты застрахованного лица или выписного эпикриза из истории болезни застрахованного лица по факту, связанному с установлением инвалидности.

3. В случае получения застрахованным лицом в период прохождения гражданской службы увечий (ранений, травм, контузий) при исполнении должностных обязанностей, в том числе во время следования его к месту службы и обратно:

заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом (приложение № 5);

заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты (приложение № 6);

копия справки медицинского учреждения о получении застрахованным лицом увечий (ранений, травм, контузий) в соответствии с перечнями,  утвержденными органом исполнительной власти Тульской области, уполномоченным в сфере здравоохранения.

Копии документов, указанные в настоящем Перечне, предоставляются с предъявлением подлинников для сверки.

1

Приложение № 1

к Перечню документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

В комиссию по обязательному государственному  страхованию государственных гражданских

служащих  Тульской области

____________________________________

              (наименование государственного органа)

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у _______________________________________

                                                        (Ф.И.О., должность

_____________________________________________________________________________________________

государственного гражданского служащего _____________________________________________________________________________________________

Тульской области)

страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании  государственных  гражданских  служащих  Тульской области» прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом.

Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ___________

__________________________________________________________________.

В соответствии с договором страхования, заключенным между ______

__________________________________________________________________,

(стороны договора страхования)

я являюсь выгодоприобретателем по обязательному государственному страхованию.

Контактные телефоны _________________________________________.

Приложение:

заявление о страховой выплате

копия свидетельство о смерти 

копия справки о смерти

копия документа, удостоверяющего личность

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

1

Приложение № 2

к Перечню документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

В __________________________________

              (наименование страховой организации)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу  осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у                                                                                                                           __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность государственного гражданского служащего __________________________________________________________________

Тульской области)

страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области».

В соответствии с договором страхования, заключенным между _______

____________________________________________________________________________________________________________________________________,

(стороны договора страхования)

я являюсь выгодоприобретателем по обязательному государственному страхованию.

Страховую выплату прошу перечислить на счет № _________________,

открытый  в _______________________________________________________.

                                                              (наименование и адрес кредитной организации)

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

1

Приложение № 3

к Перечню документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

В комиссию по обязательному государственному  страхованию государственных гражданских

служащих  Тульской области

____________________________________

              (наименование государственного органа)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 2 статьи  4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года               № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области», прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей.

Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ___________

__________________________________________________________________.

Договор страхования _______________________________________________.

                                                                         (указать реквизиты договора страхования)

Приложение:

заявление о страховой выплате

справка федерального  учреждения  медико-социальной экспертизы;

копия выписки из ________________________________

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

1

Приложение № 4

к Перечню документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

В __________________________________

              (наименование страховой организации)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 2 статьи  4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области», вследствие которого  мне установлена инвалидность ____ группы.

Страховую выплату прошу перечислить на счет № _________________,

открытый  в _______________________________________________________.

                                                              (наименование и адрес кредитной организации)

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

1

Приложение № 5

к Перечню документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области

В комиссию по обязательному государственному  страхованию государственных гражданских

служащих  Тульской области

____________________________________

              (наименование государственного органа)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 3 статьи  4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года               № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области», прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей.

Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ___________

__________________________________________________________________.

Договор страхования _______________________________________________.

                                                                         (указать реквизиты договора страхования)

Приложение:

заявление о страховой выплате

копия справки (заключения) медицинского учреждения

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

1

Приложение № 6

к Перечню документов, необходимых для

принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному

государственному страхованию

государственных гражданских служащих

Тульской области

В __________________________________

              (наименование страховой организации)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

заявление.

Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 3 статьи  4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года № 1895-ЗТО «Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области».

Страховую выплату прошу перечислить на счет № _________________,

открытый  в _______________________________________________________.

                                                              (наименование и адрес кредитной организации)

«____»______________20____ г.                                   ____________________________

                                                                                                                        (подпись заявителя)

______________________________