О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ СПОРТСМЕНАМ, В ТОМ ЧИСЛЕ СПОРТСМЕНАМ-ИНВАЛИДАМ, ТРЕНЕРАМ, ВРАЧАМ ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ



ПРАВИТЕЛЬСТВО

ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

18.01.2019              № 10-пп

г. Тверь

О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ СПОРТСМЕНАМ, В ТОМ ЧИСЛЕ СПОРТСМЕНАМ-ИНВАЛИДАМ, ТРЕНЕРАМ, ВРАЧАМ ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

В соответствии с законом Тверской области от 10.03.2010 № 21-ЗО «О физической культуре и спорте в Тверской области» Правительство Тверской области постановляет:

1. Утвердить Порядок установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области (прилагается).

2. Признать утратившим силу:

1) постановление Администрации Тверской области от 31.08.2010 № 428-па «Об установлении ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам физической культуры и спорта Тверской области»;

2) постановление Правительства Тверской области от 27.04.2012 № 209-пп «О внесении изменений в постановление Администрации Тверской области от 31.08.2010 № 428-па»;

3) постановление Правительства Тверской области от 16.10.2014 № 521-пп «О внесении изменений в постановление Администрации Тверской области от 31.08.2010 № 428-па».

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Тверской области, курирующего вопросы физической культуры и спорта.

Отчет об исполнении постановления представлять ежегодно в срок до 31 декабря года, следующего за отчетным.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор

Тверской области

И.М. Руденя

Приложение

к постановлению Правительства

Тверской области

от 18.01.2019 № 10-пп

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

Порядок

установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области

1.              Настоящий порядок разработан в соответствии со статьей 12 закона Тверской области от 10.03.2010 № 21-ЗО «О физической культуре и спорте в Тверской области» и регламентирует вопросы установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области (далее соответственно - ежемесячное денежное содержание, граждане).

2. Ежемесячное денежное содержание устанавливается спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, являющимся гражданами Российской Федерации, место жительства которых находится на территории Тверской области, получающим страховую пенсию по старости и имеющим выдающиеся достижения в сфере физической культуры и спорта.

Ежемесячное денежное содержание устанавливается врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине, являющимся гражданами Российской Федерации, место жительства которых находится на территории Тверской области, которым присвоено почетное звание «Заслуженный врач Российской Федерации» за заслуги в развитии физической культуры и спорта.

3.              Ежемесячное денежное содержание назначается:

1) гражданам, имеющим почетное спортивное звание «Заслуженный мастер спорта СССР» или «Заслуженный мастер спорта России»;

2) победителям, серебряным и бронзовым призерам Олимпийских игр;

3) победителям Паралимпийских игр;

4) победителям Сурдлимпийских игр;

5) победителям чемпионатов мира (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр);

6) победителям чемпионатов Европы (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр);

7) обладателям рекордов (высших достижений) мира или Европы, официально утвержденных международными федерациями по видам спорта (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр);

8) гражданам, имеющим почетное спортивное звание «Заслуженный тренер СССР», или «Заслуженный тренер РСФСР», или «Заслуженный тренер России» и общий трудовой стаж в сфере физической культуры и спорта не менее 20 лет, обеспечившим подготовку спортсменов, в том числе спортсменов-инвалидов, указанных в подпунктах 1 – 7 настоящего пункта;

9) врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине, являющимся гражданами Российской Федерации, место жительства которых находится на территории Тверской области, которым присвоено почетное звание «Заслуженный врач Российской Федерации» за заслуги в развитии физической культуры и спорта.

4.              Гражданам, одновременно имеющим право на получение ежемесячного денежного содержания по нескольким основаниям, указанным в пункте 3 настоящего порядка, ежемесячное денежное содержание устанавливается по одному из них, предусматривающему более высокий размер.

5.              При определении размера ежемесячного денежного содержания применяется фиксированная выплата к страховой пенсии по старости, установленная статьей 16 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».

6.              Ежемесячное денежное содержание устанавливается в размере:

1) гражданам, имеющим почетное спортивное звание «Заслуженный мастер спорта СССР» или «Заслуженный мастер спорта России», - 300 % фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

2) победителям Олимпийских игр – 1000 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

3) серебряным призерам Олимпийских игр – 500 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

4) бронзовым призерам Олимпийских игр – 300 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

5) победителям Паралимпийских игр – 300 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

6) победителям Сурдлимпийских игр – 200 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

7) победителям чемпионатов мира – 500 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

8) победителям чемпионатов Европы – 300 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

9) обладателям рекордов (высших достижений) мира, официально утвержденных международными федерациями по видам спорта (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр), – 500 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

10) обладателям рекордов (высших достижений) Европы, официально утвержденных международными федерациями по видам спорта (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр), – 300 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

11) гражданам, указанным в подпункте 8 пункта 3 настоящего порядка и обеспечившим подготовку спортсменов, в том числе спортсменов-инвалидов:

имеющих почетное спортивное звание «Заслуженный мастер спорта СССР» или «Заслуженный мастер спорта России», –  225 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

победителей Олимпийских игр – 750 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

серебряных призеров Олимпийских игр – 375 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

бронзовых призеров Олимпийских игр – 225 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

победителей Паралимпийских игр – 225 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

победителей Сурдлимпийских игр – 150 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

победителей чемпионатов мира – 375 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

победителей чемпионатов Европы – 225 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

обладателей рекордов (высших достижений) мира, официально утвержденных международными федерациями по видам спорта (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр), – 375 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

обладателей рекордов (высших достижений) Европы, официально утвержденных международными федерациями по видам спорта (только в видах спорта (спортивных дисциплинах), входящих в программу Олимпийских игр), – 225 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости;

12) врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине, являющимся гражданами Российской Федерации, которым присвоено почетное звание «Заслуженный врач Российской Федерации», – 100 % от фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости.

7. Ежемесячное денежное содержание устанавливается распоряжением Правительства Тверской области по заявлению лица, претендующего на ежемесячное денежное содержание, на основании документов, представляемых в Комитет по физической культуре и спорту Тверской области (далее – Комитет) или в любой филиал государственного автономного учреждения Тверской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – МФЦ).

Для получения ежемесячного денежного содержания заявитель должен представить:

1) заявление об установлении ежемесячного денежного содержания по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку, подписанное заявителем или его представителем (далее – представитель заявителя), уполномоченным документом, подтверждающим его полномочия в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) копию удостоверения, подтверждающего наличие одного  из почетных спортивных званий: «Заслуженный мастер спорта СССР», «Заслуженный мастер спорта России», «Заслуженный тренер СССР», «Заслуженный тренер РСФСР», «Заслуженный тренер России» с предъявлением подлинника (для лиц, указанных в подпунктах 1, 8 пункта 3 настоящего Порядка);

3) копию удостоверения, подтверждающего наличие почетного звания «Заслуженный врач Российской Федерации», выписку из Указа Президента Российской Федерации или справку из архива, подтверждающую присвоение почетного звания за заслуги в развитии физической культуры и спорта, с предъявлением подлинника (для лиц, указанных в подпункте 9 пункта 3 настоящего Порядка);

4) копии наградных документов (свидетельств, дипломом и пр.)  с предъявлением подлинника (для лиц, указанных в подпунктах 1 – 8  пункта 3 настоящего Порядка);

5) копию документа, выданного федеральным исполнительным органом государственной власти в сфере физической культуры и спорта или всероссийским общественным объединением по виду спорта, прошедшим государственную аккредитацию, подтверждающего участие тренера в обеспечении подготовки спортсменов, в том числе спортсменов-инвалидов,  с предъявлением подлинника (для лиц, указанных в подпункте 8 пункта 3 настоящего Порядка);

6) копии документов, подтверждающих получение квалификации  «Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине» с предъявлением подлинников (для лиц, указанных в подпункте 9 пункта 3 настоящего Порядка);

7) сведения о трудовой деятельности за периоды до 1 января 2020 года (сведения о прекращении трудовой деятельности до 1 января 2020 года) либо копию трудовой книжки, заверенную надлежащим образом (для лиц, указанных в подпункте 8 пункта 3 настоящего Порядка). Сведения о трудовой деятельности (сведения о прекращении трудовой деятельности) представляются заявителем (представителем заявителя) в виде документов, порядок получения которых установлен статьей 66. 1 Трудового кодекса Российской Федерации;

8) письменное согласие на обработку персональных данных от заявителя (в произвольной форме);

9) копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, оформленного в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае подачи заявления о предоставлении ежемесячного денежного содержания через представителя заявителя (с предъявлением подлинника);

10) опись представленных документов (в двух экземплярах) (в произвольной форме).

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

7.1. Для получения ежемесячного денежного содержания заявитель (представитель заявителя) вправе по собственной инициативе представить:

1) копию справки Пенсионного фонда Российской Федерации  о назначении пенсии с предъявлением подлинника (для лиц, указанных в подпунктах 1 – 8 пункта 3 настоящего Порядка);

2) сведения о трудовой деятельности за периоды после 1 января 2020 года (сведения о прекращении трудовой деятельности после 1 января 2020 года) либо копию трудовой книжки, заверенную надлежащим образом (для лиц, указанных в подпункте 8 пункта 3 настоящего Порядка). Сведения о трудовой деятельности (сведения о прекращении трудовой деятельности) представляются заявителем (представителем заявителя) в виде документов, порядок получения которых установлен статьей 66. 1 Трудового кодекса Российской Федерации.

В случае если документы, которые заявитель (представитель заявителя) вправе представить для получения государственной услуги, не представлены им по собственной инициативе, сотрудники Комитета самостоятельно запрашивают необходимые сведения в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

При наличии технической возможности межведомственный запрос направляется в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемой к ней региональной системы межведомственного электронного взаимодействия.

(введен постановлением Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

8.              Документы, представляемые для установления и выплаты ежемесячного денежного содержания, должны иметь надлежащие подписи уполномоченных должностных лиц, заверенные соответствующим образом. Тексты документов должны быть написаны разборчиво, наименования юридических лиц – без сокращения, с указанием мест их нахождения.

9.              Не подлежат приему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова или иные, не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно толковать их содержание.

10.              Документы для установления выплаты ежемесячного денежного содержания в соответствии с настоящим Порядком могут быть представлены заявителем (представителем заявителя):

1) лично в Комитет или в МФЦ;

2) посредством почтовой связи в адрес Комитета;

3) с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – Единый портал) в виде электронных документов, подписанных электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» (при наличии технической возможности).

В случае направления документов посредством почтовой связи они должны быть заверены в установленном законодательством порядке.

Датой подачи документов считается день регистрации их в Комитете или МФЦ.

Сотрудник, осуществляющий прием документов, регистрирует их в системе электронного документооборота в день обращения либо в день поступления документов посредством почтовой связи или через Единый портал.

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

11. В случае представления документов заявителем (представителем заявителя) непосредственно в Комитет представленные им документы проверяются в присутствии заявителя (представителя заявителя) на соответствие требованиям, установленным настоящим Порядком.

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

12. В случае поступления в Комитет заявления и документов, установленных настоящим Порядком, посредством почтовой связи, Комитет уведомляет заявителя (представителя заявителя) о соответствии полученных документов требованиям Порядка посредством телефонной связи в течение 5 рабочих дней со дня поступления их в Комитет.

Информация о перечне недостающих документов и (или) несоответствии поступивших документов требованиям Порядка доводится до заявителя (представителя заявителя) посредством телефонной связи, а также направляется заявителю (представителю заявителя) посредством почтовой связи.

В случае поступления в Комитет электронных документов посредством Единого портала информация, указанная в абзацах первом или втором настоящего пункта, доводится до заявителя посредством размещения ее в «личном кабинете» заявителя на Едином портале или путем направления сообщения на адрес электронной почты, указанный заявителем в качестве адреса для ведения переписки.

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

13.              Для рассмотрения представленных документов об установлении ежемесячного денежного содержания при Комитете создается комиссия по установлению ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области (далее – Комиссия), которая осуществляет свою деятельность на основании положения о Комиссии по установлению ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области, утвержденного приказом Комитета. Состав Комиссии утверждается приказом Комитета.

14.              Представленные гражданами заявление и документы, установленные настоящим порядком, рассматриваются Комиссией в течение 15 рабочих дней после их поступления. При проведении дополнительной проверки решение о назначении ежемесячного денежного содержания может быть вынесено не позднее чем через 30 календарных дней после подачи заявления и документов, установленных настоящим порядком.

15.              Комиссия рассматривает представленные документы, установленные настоящим порядком, и принимает решение об установлении ежемесячного денежного содержания либо об отказе в его назначении.

Решение Комиссии оформляется протоколом.

16.              В установлении и выплате ежемесячного денежного содержания может быть отказано по следующим основаниям:

1)              заявителем (представителем заявителя) представлены документы, состав, форма или содержание которых не соответствуют требованиям законодательства и настоящего порядка;

2)               установлен факт представления заявителем недостоверных сведений;

3)              заявитель не относится к категориям получателей ежемесячного денежного содержания, указанным в пунктах 2, 3 настоящего порядка.

17.              Уведомление об отказе в установлении и выплате ежемесячного денежного содержания с указанием причин отказа направляется заявителю (представителю заявителя) посредством почтовой связи с уведомлением в письменной форме или в электронной форме в течение 5 рабочих со дня принятия Комиссией решения.

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

18.              На основании решения Комиссии об установлении ежемесячного денежного содержания Комитет готовит проект распоряжения Правительства Тверской области об установлении и выплате ежемесячного денежного содержания.

19.              После принятия распоряжения Правительства Тверской области Комитет в течение 5 рабочих дней принимает приказ о проведении торжественной церемонии вручения сертификата на получение ежемесячного денежного содержания и направляет гражданину уведомление с указанием даты назначения ежемесячного денежного содержания и адреса места проведения торжественной церемонии вручения сертификата на получение ежемесячного денежного содержания (далее также – получатель).

20.              Выплата ежемесячного денежного содержания получателю осуществляется путем перечисления денежных средств на лицевой счет получателя, открытый в кредитной организации, указанный им (представителем заявителя) в заявлении.

21.              В случае изменения своего лицевого счета либо реквизитов кредитной организации гражданин должен представить в течение 10 рабочих дней в Комитет заявление об изменении лицевого счета получателя выплаты ежемесячного денежного содержания (реквизитов кредитной организации) по форме согласно приложению 2 к настоящему порядку.

22.              Ежемесячное денежное содержание назначается со дня обращения заявителя (представителя заявителя) в Комитет, но не ранее дня возникновения у гражданина соответствующего права.

Выплата получателю ежемесячного денежного содержания осуществляется Комитетом за счет средств областного бюджета Тверской области в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели в текущем финансовом году законом Тверской области об областном бюджете Тверской области на соответствующий финансовый год и плановый период.

23.              В случае смерти получателя, а также признания его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим, выплата ежемесячного денежного содержания прекращается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступила смерть получателя либо вступило в законную силу решение суда об объявлении его умершим и/или о признании его безвестно отсутствующим. Начисленные суммы ежемесячного денежного содержания, причитавшиеся получателю в текущем месяце и оставшиеся не полученными в указанном месяце в связи с его смертью, объявлением его умершим или признанием его безвестно отсутствующим, выплачиваются в порядке, определенном пунктом 3 статьи 26 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».

24.              Ежемесячное денежное содержание, не полученное ее получателем своевременно по вине Комитета, выплачивается в полном объеме со дня его назначения.

(в редакции постановления Правительства Тверской области от 13.11.2020 № 510-пп)

25.              Комитет составляет отчет о расходовании средств областного бюджета Тверской области, выделенных на выплату ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области по форме согласно приложению 3 к настоящему порядку и не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в Министерство финансов Тверской области квартальную и годовую отчетности о расходовании средств областного бюджета Тверской области, выделенных на выплату ежемесячного денежного содержания.

Приложение 1

к Порядку установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области

В Комитет

по физической культуре и спорту

Тверской области

от ___________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

_______________________________

тел. __________________________

Заявление об установлении ежемесячного денежного содержания

Прошу выплачивать мне ежемесячное денежное содержание                            с «___» ______________ 20___ года  в  соответствии с законом Тверской области от 10.03.2010 № 21-ЗО «О физической культуре и спорте в Тверской области».

Мне разъяснены условия и порядок выплаты ежемесячного денежного

содержания.

Ежемесячное денежное содержание прошу перечислять на лицевой счет, открытый мною в______________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения кредитной организации, ее реквизиты,

номер лицевого счета)

(дата)                                                                                    __________________________

                                                                                   (подпись заявителя)

Приложение 2

к Порядку установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и  спортивной медицине Тверской области

В Комитет

по физической культуре и спорту

Тверской области

от ____________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

_______________________________

тел. __________________________

Заявление

об изменении лицевого счета получателя выплаты ежемесячного

денежного содержания (реквизитов кредитной организации)

В связи с _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(изменением, открытием лицевого счета в другой кредитной

организации, изменением реквизитов кредитной организации)

ежемесячное денежное содержание, назначенное мне в соответствии с законом Тверской области от 10.03.2010 № 21-ЗО «О физической культуре и спорте в Тверской области» и распоряжением Правительства Тверской области от «_____» ________ 20____ года  «___________________________»

                                                                                                                наименование распоряжения

с «___» _____________ 20___ года, прошу перечислять на лицевой счет, открытый мной в ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения кредитной организации, ее реквизиты,

номер лицевого счета)

(дата)                                                                                                                              ________________________

(подпись заявителя)

Приложение 3

к Порядку установления и выплаты ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам, тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области

Отчет

о расходовании средств областного бюджета Тверской области,

выделенных на выплату ежемесячного денежного содержания спортсменам, в том числе спортсменам-инвалидам,

тренерам, врачам по лечебной физкультуре и спортивной медицине Тверской области

за ______________  20____ года

Раздел бюджетной классификации

Численность граждан, которым было выплачено ежемесячное денежное содержание за отчетный период (чел.)

Объем бюджетных ассигнований, предусмотренный

в областном бюджете Тверской области

на _______ год

(тыс. руб.)

Фактически выплачено ежемесячное денежное содержание гражданам

____________

(тыс. руб.)

Примечание (сведения

о назначении ежемесячного денежного содержания с начала квартала)

09 «Здравоохранение и спорт»

спортсмены, спортсмены- инвалиды

тренеры

врачи

по лечебной физкультуре и спортивной медицине

итого

в том числе на год

в том числе на отчетный период

с начала года

в том числе за отчетный период

численность граждан всего (чел.)

Председатель Комитета по физической культуре и спорту Тверской области __________________ _____________________________

                                                                                                                                (подпись)                    (расшифровка подписи)