О внесении изменений в постановление от 30.12.2010 № 394-п



Правительство Тюменской области

Постановление

От 18.03.2016 № 98-п

Признано  утратившим силу постановлением Правительства ТО (от 22.11.2017 № 554-п (НГР:ru72000201701060)

О внесении изменений в постановление от 30.12.2010 № 394-п

В постановление Правительства Тюменской области от 30.12.2010 № 394-п "О порядке осуществления переданных федеральных полномочий по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" внести следующие изменения:

1. В пункте 3 постановления слова "не более 10 процентов" заменить словами "не более 4 процентов".

2. В приложении № 1 к постановлению:

2.1. В абзаце втором пункта 1 после слов "территориальных управлениях" дополнить словами "(отделах управлений)".

2.2. В подпункте "г" пункта 2.1 слова "февраля 1944 года" заменить словами "22 июня 1941 года".

2.3. В подпункте "е" пункта 2.2 слова "1 февраля 1944 года" заменить словами "22 июня 1941 года".

2.4. В пункте 4 слова "путевки формы № 070/у-04" заменить словами "путевки на санаторно-курортное лечение по форме № 070/у".

2.5. Пункт 13 изложить в следующей редакции:

"13. Форма заявления размещена на федеральном или региональном порталах.".

2.6. В пункте 14 слова "путевки по форме № 070/у-04" заменить словами "путевки на санаторно-курортное лечение по форме № 070/у", слова "6 месяцев" заменить словами "12 месяцев".

2.7. В пункте 17:

2.7.1. В подпункте "б" слова "о предоставлении санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения" исключить.

2.7.2. В абзаце четвертом слова "При поступлении" заменить словами "В день поступления".

2.8. В абзаце первом пункта 19 слова "справки по форме № 070/у-04" заменить словами "справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме № 070/у".

2.9. Подпункт "в" пункта 22 и подпункт "г" пункта 29 изложить в следующей редакции:

"представление Справки из медицинской организации, оформленной с нарушением требований приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".

2.10. В подпункте "з" пункта 22 слова "на предоставление санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения" исключить.

2.11. Пункт 33 изложить в следующей редакции:

"33. Гражданин после получения санаторно-курортной путевки или амбулаторно-курортной курсовки, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия обязан получить санаторно-курортную карту (учетная форма № 072/у, для детей № 076/у, утвержденные приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"), в медицинской организации, выдавшей справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение.".

2.12. Дополнить пунктом 38 следующего содержания, изменив последующую нумерацию пунктов:

"38. Управление не реже одного раза в месяц осуществляет контроль за наличием актуальных сведений о гражданах, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области.

По результатам актуализации информации Управление принимает решение (в форме утверждения реестров) о снятии отдельных граждан с учета нуждающихся в предоставлении санаторно-курортного лечения.

Основаниями для снятия с учета отдельных граждан на предоставление санаторно-курортных и оздоровительных путевок являются:

а) смерть гражданина;

б) выезд на постоянное место жительства за пределы Тюменской области;

в) отбывание гражданином наказания в исправительных учреждениях (при наличии сведений из правоохранительных органов, полученных по результатам запроса Управления);

г) нахождение гражданина в розыске (при наличии сведений из правоохранительных органов, полученных по результатам запроса Управления);

д) письменный отказ гражданина от обеспечения оздоровительными и санаторно-курортными путевками.

Ежеквартально, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, Управление представляет в Департамент сведения по результатам актуализации информационной базы данных органов социальной защиты населения Тюменской области, а также сведения о текущей очередности по обеспечению оздоровительными и санаторно-курортными путевками.".

2.13. Пункт 39.4 дополнить подпунктом "н" следующего содержания:

"н) обеспечивает беспрепятственный доступ инвалидов (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) к объектам Центра, Учреждения в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".".

2.14. Приложение к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи" изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.

3. В приложении № 2 к постановлению:

3.1. В абзаце втором пункта 1 после слов "территориальных управлениях" дополнить словами "(отделах управлений)".

3.2. В подпункте "г" пункта 2.1 слова "февраля 1944 года" заменить словами "22 июня 1941 года".

3.3. В подпункте "е" пункта 2.2 слова "1 февраля 1944 года" заменить словами "22 июня 1941 года".

3.4. Пункт 13 изложить в следующей редакции:

"13. Форма заявления размещена на федеральном или региональном порталах.".

3.5. В подпункте "а" пункта 14 слова "и место жительства" исключить.

3.6. Пункт 15 дополнить подпунктом "е" следующего содержания:

"е) копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства.".

3.7. В абзаце четвертом пункта 16 слова "При поступлении" заменить словами "В день поступления".

3.8. Пункт 29.4 дополнить подпунктом "м" следующего содержания:

"м) обеспечивает беспрепятственный доступ инвалидов (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) к объектам Центра, Учреждения в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".".

3.9. Приложение 1 к Положению о порядке предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих в Тюменской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.

4. В приложении № 3 к постановлению:

4.1. Пункт 2 после слов "территориальные управления" дополнить словами "(отделы управлений)".

4.2. Абзац первый пункта 4 изложить в следующей редакции:

"4. Обеспечение Инвалидов ТСР осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральным учреждением медико-социальной экспертизы в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2008 № 379н до 01.01.2016 (далее - ИПР), индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида, разрабатываемыми федеральным учреждением медико-социальной экспертизы в порядке, установленном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2015 № 528н с 01.01.2016, (далее - ИПРА).".

4.3. Пункт 15 изложить в следующей редакции:

"15. Форма заявления размещена на федеральном и региональном порталах.".

4.4. В подпункте "а" пункта 16 слова "и место жительства" исключить.

4.5. В пункте 17:

4.5.1. Подпункт "б" после слов "ИПР" дополнить словами ", ИПРА".

4.5.2. Дополнить подпунктом "е" следующего содержания:

"е) копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства".

4.6. В абзаце четвертом пункта 19 слова "При поступлении" заменить словами "В день поступления".

4.7. Пункт 22 после слов "ИПР" дополнить словами ", ИПРА".

4.8. Пункт 26 изложить в следующей редакции:

"26. Основаниями для отказа в постановке на учет Инвалидов (Ветеранов), нуждающихся в предоставлении (изготовлении) ТСР (Изделий); в проведении ремонта (досрочной замены) ТСР (Изделий); в предоставлении проезда к месту нахождения организации, предоставляющей Инвалиду (Ветерану) ТСР (Изделия), а также в выплате компенсации, являются:

а) несоответствие категории гражданина требованиям, установленным настоящим Положением;

б) отсутствие ИПР, ИПРА (Заключения), разработанной в соответствии с законодательством Российской Федерации;

в) истечение срока проведения мероприятия согласно ИПР, ИПРА (Заключению);

г) отсутствие рекомендаций в ИПР, ИПРА (Заключении) по обеспечению Инвалида (Ветерана) данным ТСР (Изделием);

д) отсутствие ИПР, ИПРА (Заключения), отсутствие в ИПР, ИПРА (Заключении) рекомендаций по обеспечению Инвалида (Ветерана) данным ТСР (Изделием) на день его (их) самостоятельного приобретения (для выплаты компенсации);

е) предоставление Заключения из медицинской организации, оформленного с нарушением требований законодательства Российской Федерации;

ж) неистечение срока пользования ранее выданными ТСР (Изделиями), установленного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 215н "Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены", за исключением случая необходимости досрочной замены ТСР и (или) Изделия, подтвержденной заключением медико-технической экспертизы;

з) непредставление или неполное представление документов, указанных в пункте 16 раздела 2 настоящего Положения;

и) представление документов, указанных в подпункте "б" пункта 16 раздела 2 настоящего Положения, оформленных с нарушением требований законодательства Российской Федерации;

к) наличие отрицательного заключения медико-технической экспертизы (в случае подачи заявления на ремонт (досрочную замену) ТСР (Изделия));

л) неистечение гарантийного срока на ТСР (Изделие) (в случае подачи заявления на ремонт (досрочную замену) ТСР (Изделия)), за исключением случая, предусмотренного пунктом 11 раздела 1 настоящего Положения;

м) непредоставление ТСР (Изделия), которое подлежит ремонту или досрочной замене (в случае подачи заявления на ремонт (досрочную замену) ТСР (Изделия));

н) несоответствие наименования ТСР, самостоятельно приобретенного Инвалидом за собственный счет, и вида ТСР, предусмотренных утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 214н классификацией ТСР (Изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р (для выплаты компенсации);

о) предоставление документов, подтверждающих расходы по самостоятельному приобретению абсорбирующего белья, подгузников, специальных средств при нарушении функций выделения в объеме более чем на один календарный год (для выплаты компенсации);

п) осуществление свыше четырех поездок к месту нахождения организации, в которую выдано направление, и четырех поездок в обратном направлении (для выплаты компенсации);

р) наличие у Инвалида (Ветерана) ранее поданного заявления на обеспечение ТСР (Изделиями), согласно которому ТСР (Изделие) гражданином фактически не получено;

с) неистечение одного года после получения компенсации за предыдущий год (для выплаты компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника);

т) подача заявления на обеспечение ТСР (Изделиями), не предусмотренными федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р;

у) подача заявления на обеспечение ТСР (Изделиями), если исполнителями проведения реабилитационных мероприятий с применением данных ТСР (Изделий) согласно ИПР, ИПРА (Заключению) не являются органы социальной защиты населения;

ф) подача заявления на обеспечение ТСР (Изделиями), в том числе на выплату компенсации за самостоятельно приобретенные ТСР (Изделия), не предусмотренные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 214н "Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р".".

4.9. Абзац первый пункта 37, абзац второй пункта 38, абзац первый пункта 39 после слов "ИПР," дополнить словами "ИПРА".

4.10. В пункте 50:

4.10.1. Подпункт "е" изложить в следующей редакции:

"е) отсутствие рекомендаций в ИПР, ИПРА (Заключении) по обеспечению Инвалида (Ветерана) данным ТСР (Изделием);".

4.10.2. Подпункт "ж" после слов "ИПР" дополнить словами ", ИПРА".

4.10.3. Подпункт "и" изложить в следующей редакции:

"и) отсутствие ТСР (Изделия) в федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р;".

4.10.4. Дополнить подпунктом "к" следующего содержания:

"к) отсутствие ТСР (Изделия) в утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 214н Классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р.".

4.10.5. Дополнить абзацами следующего содержания:

"Уведомление о снятии с учета по основаниям, указанным в подпунктах "е" - "к" настоящего пункта, направляется Управлением гражданину в письменном виде в течение 15 рабочих дней со дня принятия такого решения на адрес гражданина, указанный в заявлении.

Если у гражданина после снятия с учета вновь возникло право на обеспечение ТСР (Изделиями), то его повторная постановка на учет производится в порядке, установленном настоящим Положением.".

4.11. Пункт 51.2 дополнить подпунктом "л" следующего содержания:

"л) уведомляет граждан о снятии с учета нуждающихся в предоставлении (изготовлении) ТСР (Изделий).".

4.12. Пункт 51.4 дополнить подпунктом "к" следующего содержания:

"к) обеспечивает беспрепятственный доступ инвалидов (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) к объектам Центра, Учреждения в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".".

4.13. Приложение к Положению о порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

Губернатор области

В.В.ЯКУШЕВ

Приложение № 1

к постановлению Правительства

Тюменской области

от 18 марта 2016 г. № 98-п

                                           В ______________________________

                                             (наименование территориального

                                           ________________________________

                                            управления (отдела) социальной

                                           ________________________________

                                                   защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

                    ИЛИ АМБУЛАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О.   (полностью,   без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________

Серия  и  номер  документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу  обеспечить  меня  (ребенка) (нужное отметить "V") (в соответствии со

справкой ф. 070/у):

┌──┐                              ┌──┐

│  │ санаторно-курортной путевкой │  │ амбулаторно-курортной курсовкой

└──┘                              └──┘

┌──┐                              ┌──┐

│  │ без сопровождения            │  │ с сопровождением

└──┘                              └──┘

Санаторий (нужное отметить "V"):

┌──┐        ┌──┐

│  │местный │  │ за пределами Тюменской области

└──┘        └──┘

другой (наименование санатория) ___________________________________________

Ф.И.О.  (полностью,  без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий полномочия представителя, законного представителя

(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _________________________________________________________________

Ознакомлен  (а)  с  порядком обеспечения санаторно-курортными путевками или

амбулаторно-курортными  курсовками.  Обязуюсь по истечении действия справки

для   получения   путевки   на   санаторно-курортное  лечение  формы  070/у

представить новую справку из медицинской организации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________

                                                   Ф.И.О. полностью

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

Расписку  органа  социальной  защиты  населения  о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______

     _____________________ __________________________________________

           (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По  истечении действия справки для получения путевки на санаторно-курортное

лечение формы 070/у (срок действия справки 12 месяцев со дня ее выдачи) Вам

необходимо  после  "___"__________  20___  г.  представить новую справку из

медицинской организации.

Приложение № 2

к постановлению Правительства

Тюменской области

от 18 марта 2016 г. № 98-п

                                           В ______________________________

                                             (наименование территориального

                                           ________________________________

                                            управления (отдела) социальной

                                           ________________________________

                                                   защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

                         К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

___________________________________________________________________________

Наименование  организации, выдавшей документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения   о   праве    получения   социальной   услуги,    предусмотренной

пунктом  2  части 1 статьи 6.2 ФЗ от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной

социальной  помощи"  на  20___ год: (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: ____________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя

льготника: ________________________________________________________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _______________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: ___________________

___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий полномочия представителя, законного представителя

(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)

___________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан,   направляемых   на   лечение   через   органы

здравоохранения Тюменской области:

Направление на лечение (нужное отметить "V")

┌──┐         ┌──┐

│  │ имеется │  │ отсутствует

└──┘         └──┘

Номер,   дата   направления  на  лечение  от  Департамента  здравоохранения

Тюменской области: ________________________________________________________

Наименование организации, в которую направляется гражданин на лечение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата госпитализации: ______________________________________________________

Маршрут следования: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер, дата талона № 2 от Департамента здравоохранения Тюменской области:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление на лечение (нужное отметить "V")

┌──┐                   ┌──┐

│  │ без сопровождения │  │ с сопровождением

└──┘                   └──┘

Ф.И.О.,  дата  рождения  сопровождающего  лица,  адрес по месту регистрации

(согласно направлению и талону № 2) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется  для граждан, направляемых на санаторно-курортное лечение через

органы  здравоохранения  Тюменской  области  или  органы  социальной защиты

населения Тюменской области:

Санаторно-курортная путевка (нужное отметить "V")

┌──┐                   ┌──┐

│  │ имеется           │  │ отсутствует

└──┘                   └──┘

┌──┐                   ┌──┐

│  │ без сопровождения │  │ с сопровождением

└──┘                   └──┘

Серия,  номер,  дата  санаторно-курортной  путевки,  выданной Департаментом

здравоохранения Тюменской области или органом социальной защиты населения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование   санаторно-курортной   организации,  в  которую  направляется

гражданин на санаторно-курортное лечение, срок заезда: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.,  дата  рождения  сопровождающего  лица,  адрес по месту регистрации

(согласно санаторно-курортной путевке): ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу   обеспечить   меня   (сопровождающее   лицо)   (нужное  подчеркнуть)

Специальными  талонами (поезда всех категорий, в том числе фирменные поезда

в  случаях,  когда  возможность проезда к месту лечения и обратно в поездах

других   категорий  отсутствует,  вагоны  всех  категорий,  за  исключением

спальных вагонов с двухместными купе и вагонов повышенной комфортности).

Маршрут следования: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется   на   выплату   компенсации  за  самостоятельно  приобретенные

проездные билеты к месту лечения и обратно:

Прошу  выплатить  компенсацию  за  самостоятельно  приобретенные  проездные

билеты следующим способом (нужное отметить символом V):

┌──┐

│  │ личный счет в кредитной организации

└──┘

┌──┐

│  │ организации, осуществляющие доставку пенсий

└──┘

В размере ____________________________________________________________ руб.

№ банка, счета: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________

                                                  Ф.И.О. полностью

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

Расписку  органа  социальной  защиты  населения  о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______

     _____________________ __________________________________________

           (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

Приложение № 3

к постановлению Правительства

Тюменской области

от 18 марта 2016 г. № 98-п

                                         В ________________________________

                                            (наименование территориального

                                         __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         __________________________________

                                                  защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

             РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

                    ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника, номер телефона: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  принадлежность  гражданина к льготной категории:

___________________________________________________________________________

Наименование  организации, выдавшей документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя

льготника: ________________________________________________________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя льготника:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий полномочия представителя, законного представителя

(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______________________

___________________________________________________________________________

Заполняется   для  граждан,  нуждающихся  в  предоставлении  (изготовлении)

технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий:

Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):

┌──┐     ┌──┐

│  │ мне │  │ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

└──┘     └──┘

технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия

___________________________________________________________________________

            (указать наименование, технические характеристики)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие   индивидуальной   программы   реабилитации   или  абилитации  (для

инвалидов),   заключение   врачебной   комиссии   (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие      у     гражданина     технических     средств     реабилитации,

протезно-ортопедических изделий:

┌──┐         ┌──┐

│  │ имеются │  │ отсутствуют

└──┘         └──┘

Дата   последнего   обеспечения   техническими   средствами   реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан,  нуждающихся  в  ремонте  технических  средств

реабилитации,       протезно-ортопедических       изделий,       проведении

медико-технической экспертизы:

Прошу    провести   медико-техническую   экспертизу   технических   средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:

┌──┐     ┌──┐

│  │ мне │  │ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

└──┘     └──┘

Прошу     произвести     ремонт     технических    средств    реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, выданных:

┌──┐     ┌──┐

│  │ мне │  │ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

└──┘     └──┘

Наличие   индивидуальной   программы   реабилитации   или  абилитации  (для

инвалидов),   заключение   врачебной   комиссии   (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование  технического  средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия,  которое  необходимо  отремонтировать/провести  медико-техническую

экспертизу, дата получения, где и кем выданы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие заключения медико-технической экспертизы:

┌──┐         ┌──┐

│  │ имеются │  │ отсутствуют

└──┘         └──┘

Дата выдачи, номер, кем выдано заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан,   нуждающихся   в   выплате   компенсации   за

самостоятельно   приобретенные   (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации,  протезно-ортопедические  изделия,  проездные  билеты к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:

Прошу     возместить     расходы     за     самостоятельно    приобретенные

(отремонтированные)        технические        средства        реабилитации,

протезно-ортопедические   изделия,  проездные  билеты  к  месту  нахождения

организации, в которую выдано направление, и обратно (нужное подчеркнуть):

┌──┐     ┌──┐

│  │ мне │  │ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

└──┘     └──┘

Наименование  технического  средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В размере ____________________________________________________________ руб.

Наличие   индивидуальной   программы   реабилитации   или  абилитации  (для

инвалидов),   заключение   врачебной   комиссии   (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата     покупки     (ремонта)     технических     средств    реабилитации,

протезно-ортопедических  изделий,  проездных билетов, стоимость технических

средств  реабилитации,  протезно-ортопедических изделий, проездных билетов,

где  приобретены технические средства реабилитации, протезно-ортопедические

изделия, проездные билеты: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить "V"):

┌──┐

│  │ личный счет в кредитной организации

└──┘

┌──┐

│  │ организации, осуществляющие доставку пенсий

└──┘

№ банка, счета: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: ____________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется  для  граждан, нуждающихся в предоставлении Специальных талонов

на   право  бесплатного  получения  проездных  документов  для  проезда  на

железнодорожном   транспорте   или   именных  направлений  для  бесплатного

получения  проездных  документов на проезд автомобильным, воздушным, водным

транспортом к месту нахождения организации, в которую выдано направление, и

обратно:

Прошу предоставить (нужное отметить "V"):

┌──┐     ┌──┐

│  │ мне │  │ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

└──┘     └──┘

┌──┐

│  │ Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов

└──┘ для проезда на железнодорожном транспорте

┌──┐

│  │ Именное направление для бесплатного получения проездных документов на

└──┘ проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту

      нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно

┌──┐

│  │ Наименование технического средства реабилитации,

└──┘ протезно-ортопедического изделия, для проезда на получение которого

      требуется выдача Специального талона, Именного направления:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

Номер и дата направления на получение либо изготовление технических средств

реабилитации,   протезов,   протезно-ортопедических  изделий,  наименование

организации, в которую выдано направление: ________________________________

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

ознакомлен   (а)   с   порядком   предоставления   (изготовления),  ремонта

технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выплатой

компенсации за самостоятельно приобретенные (отремонтированные) технические

средства  реабилитации,  протезно-ортопедические изделия, за самостоятельно

приобретенные  проездные  билеты  к месту нахождения организации, в которую

выдано   направление,   в   выдаче  Специальных  талонов  и  (или)  Именных

направлений.   Обязуюсь  по  истечении  действия  индивидуальной  программы

реабилитации  или  абилитации,  срока  проведения мероприятия согласно ИПР,

ИПРА,  заключения  врачебной  комиссии  предоставить информацию о получении

новой  индивидуальной  программы  реабилитации  или  абилитации, заключения

врачебной комиссии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

       (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под № _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------

Расписку  органа  социальной  защиты  населения  о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

      ______________ _________________ _____________________________

          (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под № _______

    _____________________ __________________________________________

          (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

По  истечении  срока  проведения  мероприятия согласно заключению врачебной

комиссии (для ветеранов) Вам необходимо предоставить информацию о получении

нового заключения врачебной комиссии.