О внесении изменений в постановление администрации области от 1 июня 2005 года №301 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области»



№______________________ Проект постановления

Утратило силу – постановление Правительства Брянской области от 26.06.2018 № 316-п

АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 19 мая 2010г. №499

г. Брянск

О внесении изменений в постановление администрации области от 1 июня 2005 года №301 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области»

В целях приведения постановления администрации области от 1 июня 2005 года №301 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области» в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», федеральными законами от 18 октября 2007 года №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», от 24 июля 2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», от 24 июля 2009 года №213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление администрации области от 1 июня 2005 года №301 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области» (с учетом изменений, внесенных постановлениями администрации области от 28 сентября 2007 года №774, от 27 октября 2009 года №1147) изменения согласно приложению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Брянской области Макарова А.Н.

Временно исполняющий

обязанности Губернатора

А.И. Касацкий

Приложение

к постановлению администрации

Брянской области

от 19 мая 2010г. №499

И З М Е Н Е Н И Я

в постановление администрации области от 1 июня 2005 года №301

«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области»

1. В Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области, утвержденных вышеуказанным постановлением:

1.1. Пункт 1.1 изложить в следующей редакции::

«1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года №3856/30-3, постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018, федеральными законами от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», от 29 декабря 2006 года №243-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования», Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», федеральными законами от 18 октября 2007 года №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», от 24 июля 2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», от 24 июля 2009 года №213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации».

1.2. Абзац второй пункта 1.2 исключить.

1.3. Пункт 2.3 изложить в следующей редакции:

«2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование или иные налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования».

              1.4. Пункт 2.5 исключить.

              1.5. Пункт 3.3 изложить в следующей редакции:

«3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхование или иные налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах».

1.6. Пункт 4.14, подпункты 4.14.1, 4.14.2, 4.14.3 исключить.

1.7. Пункт 5.4 изложить в следующей редакции:

«5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и предоставляют БТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения».

1.8. Пункт 5.6 изложить в следующей редакции:

«5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке».

1.9. Пункт 5.8 изложить в следующей редакции:

«5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС».

2. Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Брянской области изложить в прилагаемой редакции.

Приложение

к Правилам обязательного меди-

цинского страхования граждан в

Брянской области

ДОГОВОР №________

Брянского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Брянский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем «Фонд», в лице исполнительного директора Фонда Беликова Геннадия Николаевича, действующего на основании Положения о БТФОМС, с одной стороны, и

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________ ,

(наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем «Страховщик», действующая на основании лицензии №_____ от « »____________г., выданной _____________________

__________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

регистрационный №________________________ от «________» _________г.,

в лице ____________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. Предмет Договора

1.1. Предметом Договора является:

финансирование Фондом деятельности Страховщика по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан (далее – договоры ОМС) в пределах средств, предусмотренных законом Брянской области о бюджете Брянского территориального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Брянской области (далее – территориальная программа ОМС), являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Брянской области, а также исполнение Фондом обязательств, определенных условиями настоящего Договора;

исполнение Страховщиком обязательств, определенных условиями настоящего Договора, действующим законодательством и утвержденными в установленном порядке нормативными документами по ОМС, и использование Страховщиком полученных от Фонда денежных средств обязательного медицинского страхования в соответствии с их целевым назначением.

2. Обязательства Сторон

2.1. Фонд обязуется:

2.1.1. Формировать ежедекадно на основании представленных страхов-щиками регистров застрахованных сводный электронный регистр застрахованных граждан системы ОМС Брянской области (далее – сводный регистр).

2.1.2. Перечислять Страховщику денежные средства ежемесячно, не позднее последнего рабочего дня текущего месяца, при наличии денежных средств у Фонда и на основании представленных Страховщиком договоров ОМС и сведений о застрахованных гражданах, внесенных в сводный регистр.

Объем направляемых денежных средств Страховщику в текущем месяце определяется в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами финансирования обязательного медицинского страхования (далее – дифференцированные подушевые нормативы) на предыдущий месяц и численности застрахованных граждан, внесенных в сводный регистр по состоянию на 1 число текущего месяца, и является авансовым платежом на текущий месяц. Данный объем включает средства на оплату медицинской помощи и средства на ведение дела по ОМС.

По истечении текущего месяца, учитывая фактически поступившие доходы в данном месяце, Фонд рассчитывает и утверждает дифференцированные подушевые нормативы за отчетный месяц, на основании которых пересчитывает объем финансирования Страховщика на отчетный месяц и осуществляет окончательный расчет.

Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются Фондом согласно Порядку определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования и утверждаются приказом исполнительного директора Фонда ежемесячно.

2.1.3. Доводить утвержденные дифференцированные подушевые нормативы до сведения Страховщика ежемесячно, не позднее 20 числа текущего месяца.

2.1.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции Страховщику в соответствии с Положением о порядке формирования и направления средств нормированного страхового запаса Брянского территориального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий страховых медицинских организаций по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

2.1.5. Уведомлять Страховщика о неисполнении Страхователем неработающего населения обязанности по уплате страховых взносов на ОМС в течение 10 дней со дня выявления нарушения.

2.1.6. Предоставлять Страховщику информацию о тарифах на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, и других условиях, определяющих порядок использования средств ОМС.

2.1.7. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением ОМС на территории страхования в течение 10 дней с момента запроса.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан и обеспечивать надлежащую организацию медицинской помощи застрахованным гражданам с соблюдением действующего законодательства и нормативных документов по ОМС.

2.2.2. Формировать, актуализировать и ежедекадно представлять в Фонд регистр застрахованных граждан страховой медицинской организацией и реестр страхователей, включая сведения о расторгнутых и заключенных договорах ОМС, в порядке и форматах обмена данными, установленных Фондом.

2.2.3. Самостоятельно организовывать работу по обеспечению полисами обязательного медицинского страхования населения, представленного страхователями в списках застрахованных.

2.2.4. Выдавать страховые медицинские полисы в течение __ дней со дня представления страхователями сведений об изменениях в списках застрахованных по ОМС лиц.

2.2.5. Обеспечивать страховыми медицинскими полисами граждан по личному обращению (в случае отсутствия сведений о них в списках страхователей) при условии предъявления ими документов, подтверждающих личность и регистрацию по месту проживания на территории муниципального образования.

2.2.6. Обеспечивать страховыми медицинскими полисами население в период лечения по представленным лечебно-профилактическим учреждением спискам пациентов, госпитализированных без страхового медицинского полиса.

2.2.7. Незамедлительно извещать страхователей об обстоятельствах, препятствующих выдаче страховых медицинских полисов в установленный срок, принимать исчерпывающие меры по исключению отказов в предоставлении медицинской помощи застрахованным ввиду отсутствия у них полисов и гарантировать лечебно-профилактическим учреждениям оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, внесенным в списки согласно пункту 2.2.6.

2.2.8. Заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинскими учреждениями, являющимися субъектами ОМС на территории Брянской области.

Определять условиями договора на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС:

проведение оплаты счетов и услуг только по видам работ и услуг медицинской деятельности, на которые у медицинского учреждения имеется действующая лицензия на момент госпитализации пациента или на момент оказания ему отдельных тарифицированных услуг;

возможность проведения предварительной оплаты предстоящих медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением, (далее – аванс) с обязательным условием зачета аванса и с подтверждением зачета счетами медицинского учреждения;

проведение ежеквартальной сверки взаиморасчетов с медицинскими учреждениями с составлением актов сверки.

2.2.9. Производить расчеты с медицинскими учреждениями в порядке, установленном Правилами ОМС, Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области, иными утвержденными в установленном порядке нормативными документами по ОМС, а также условиями заключенных с лечебно-профилактическими учреждениями договоров.

2.2.10. Контролировать объем, сроки, качество и условия медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном территориальной программой ОМС, Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Брянской области, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Брянской области и иными нормативными документами, регламентирующими порядок осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным по ОМС.

2.2.11. Вести раздельный учет размеров денежных средств, не принятых к оплате по результатам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном порядке.

2.2.12. Защищать права застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи в гарантированных объемах в рамках территориальной программы ОМС.

2.2.13. Осуществлять информационно-разъяснительную работу со страхователями и застрахованными, обеспечивать возможность застрахованному гражданину обращаться в представительство Страховщика в каждом муниципальном образовании.

2.2.14. Информировать население посредством размещения информационных стендов (возможно совместных) в ЛПУ системы ОМС с обязательным содержанием:

адресов, телефонов и информации о режиме работы головной компании, филиала, представительства и пунктов выдачи страховых медицинских полисов в муниципальных образованиях;

фамилии, имени, отчества руководителей компаний, филиалов и служб;

перечня прав застрахованных (ст. 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»);

перечня платных услуг, утвержденных департаментом здравоохранения Брянской области;

контактных телефонов для обращений граждан;

перечня документов, необходимых для получения страхового медицинского полиса.

2.2.15. Проводить социологические опросы населения с целью определения удовлетворенности застрахованных граждан предоставляемыми медицинскими услугами в рамках территориальной программы ОМС.

2.2.16. Организовывать работу представителя страховой медицинской организации в медицинском учреждении в целях обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи и предотвращения случаев нарушения прав застрахованных при получении медицинской помощи.

2.2.17. Осуществлять досудебную и судебную защиту застрахованного гражданина по установленным случаям нарушения прав застрахованных.

Стороны обязуются обмениваться информацией обо всех фактах нарушения прав застрахованных граждан в системе ОМС, включая факты оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, а также о действиях, направленных на устранение выявленных нарушений.

2.2.18. Использовать отдельные расчетные счета по учету средств для оплаты медицинских услуг (далее – счет для ОМС) и средств на ведение дела.

2.2.19. Использовать средства ОМС по целевому назначению в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018, Правилами ОМС, настоящим Договором и Положением о нормативах, порядке формирования, инвестирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Брянской области, утвержденным правлением фонда (далее – Положение о порядке формирования и использования резервов по ОМС), а также иными утвержденными в установленном порядке нормативными документами, определяющими целевое назначение и порядок использования средств ОМС.

К нецелевому использованию средств ОМС, подлежащих восстановлению, относится использование Страховщиком средств ОМС на цели, не предусмотренные условиями настоящего Договора, в том числе случаи:

оплаты Страховщиком медицинской деятельности по работам и услугам, не включенным в лицензию на медицинскую деятельность медицинского учреждения, или при отсутствии лицензии на медицинскую деятельность у медицинского учреждения;

оплаты Страховщиком счетов лечебных учреждений за медицинскую помощь, оказанную лицам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию, либо по договорам ОМС, заключенным в нарушение действующего законодательства (или недействительным договорам);

превышения расходов на ведение дела по ОМС над установленным правлением фонда нормативом средств на ведение дела, кроме превышения за счет собственных средств;

нарушения установленного порядка формирования страховых резервов и их инвестирования;

перечисления финансовых средств ОМС юридическим лицам, не являющимся медицинскими учреждениями, либо медицинским учреждениям, не являющимся субъектами ОМС.

2.2.20. Формировать страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий) и осуществлять инвестиционную деятельность в соответствии с действующим законодательством, нормативно-правовыми актами по ОМС и Положением о нормативах, порядке формирования, инвестирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Брянской области.

Формировать средства на ведение дела в размере норматива, утвержденного правлением Фонда, из финансовых средств, полученных от Фонда.

2.2.21. Вести раздельный учет объемов медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам, и расходования финансовых средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС:

оказанной работающим гражданам, неработающему населению и детям (от 0 до 17 лет включительно);

по договорам с медицинскими учреждениями;

по видам медицинской помощи.

Сведения раздельного учета отражать в формах отчетности, установленных Фондом.

2.2.22. Обеспечивать в установленные сроки и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области:

прием от медицинских учреждений реестров за оказанные медицинские услуги и проведение медико-экономического контроля представленных реестров;

автоматизированный персонифицированный учет представленной на оплату и оплаченной медицинской помощи;

предоставление в территориальный фонд ОМС персонифицированных сведений об оплаченных медицинских услугах и установленной отчетности.

2.2.23. Обеспечивать между представительствами СМО, филиалами СМО, ЛПУ, БТФОМС прием и передачу персональных данных о застрахованных гражданах по электронным защищенным каналам связи в форматах, согласованных с Фондом, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» и постановления Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2007 года №781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».

2.2.24. Предоставлять Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам:

ежедекадно – сведения о заключенных договорах и количестве застрахованных и сведения о прикреплении застрахованных граждан к ЛПУ согласно приложениям 1, 2 к настоящему Договору (срок – до 3, 13, 15 числа каждого месяца);

ежедекадно – электронный регистр застрахованных граждан Страховщика, сведения о страхователях и договорах страхования согласно приложениям 3, 4, 5 к настоящему Договору (1-й, 11-й и 21-й дни текущего месяца);

ежеквартально – форма №10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией» (приложение 5 к приказу ФФОМС от 23 марта 2005 года №30) (в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным);

ежемесячно – сведения о перечислении денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями в лечебно-профилактические учреждения (приложение 6 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области (в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным);

ежемесячно – сведения о движении финансовых средств ОМС в страховой медицинской организации (приложение 8 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области (в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным);

отчет по форме №8 «Сведения о численности граждан, застрахованных по ОМС» в соответствии с приказом ФФОМС от 24 июня 2006 года №65 (в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным);

отчет по форме ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» в соответствии с приказом ФФОМС от 14 августа 2008 года №175 (в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным).

2.2.25. Предоставлять Фонду оперативную информацию о деятельности Страховщика в системе ОМС после поступления запроса, направленного в письменной форме или телефонограммой, в сроки, указанные в запросе.

2.2.26. Сообщать Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно расторгнуть договор ОМС, а также о договорах ОМС и договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, действие которых прекращено.

3. Ответственность Сторон

3.1. В случае несвоевременного перечисления Фондом Страховщику средств на ОМС граждан в соответствии с подпунктом 2.1.1 настоящего Договора Фонд несет ответственность в соответствии с действующим законодательством, если нарушение Фондом установленного подпунктом 2.1.1 срока перечисления денежных средств не связано с несвоевременностью поступления в Фонд налоговых платежей на ОМС и страховых взносов на ОМС неработающих граждан.

3.2. В случае неисполнения Фондом подпунктов 2.1.4 и 2.1.6 – штраф в размере 1 МРОТ за каждое нарушение.

3.3. Страховщик уплачивает штрафы в следующих случаях:

3.3.1. В случае установления Фондом фактов необоснованности получения или нецелевого использования средств субвенции (или ее части) Страховщик возвращает в бесспорном порядке субвенцию (или ее часть) на основании акта проверки деятельности Страховщика и требования, предъявляемого Фондом, и уплачивает штраф в размере одной трехсотой действующей на день уплаты штрафа ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от сумы нецелевого использования средств субвенции.

3.3.2. В случае установления Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС, в том числе указанных в подпункте 2.2.19 настоящего Договора, Страховщик в бесспорном порядке восстанавливает использованные не по целевому назначению средства ОМС на расчетном счете для ОМС в сроки, установленные Фондом, и уплачивает штраф в размере одной трехсотой действующей на день уплаты штрафа ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы нецелевого использования средств.

3.3.3. За нарушения Страховщиком норм и требований Правил ОМС, Генерального тарифного соглашения, условий договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Брянской области, Положения о порядке формирования и использования резервов по ОМС – штраф в размере 0,1 МРОТ за каждое нарушение.

При этом Страховщик устраняет нарушения, допущенные при формировании и использовании средств страховых резервов.

3.3.4. За несвоевременное предоставление Фонду форм отчетности и информации, указанных в подпунктах 2.2.25 и 2.2.26, – штраф в размере 1 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.

В случае систематического нарушения условий указанных пунктов, а также за недостоверность сведений в формах финансовой, статистической и медицинской отчетности – штраф в размере до 10 МРОТ.

3.3.5. В случае использования Страховщиком средств ОМС на оплату собственных обязательств или в целях обеспечения собственных обязательств – штраф в размере до 100 % средств, в отношении которых допущены нарушения.

3.4. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает средства ОМС, использованные не по целевому назначению, из собственных средств.

4. Особые условия

4.1. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования Страховщиком.

4.2. Фонд осуществляет проверки деятельности Страховщика по исполнению обязательств по заключенным договорам при проведении ОМС, целевого расходования средств ОМС, защите прав граждан в системе ОМС в соответствии с Инструкцией о порядке проведения проверок деятельности страховых медицинских организаций и выполнения ими договорных обязательств в системе ОМС в Брянской области. Плановые проверки проводятся ежегодно, тематические и контрольные проверки проводятся Фондом по мере возникновения необходимости.

4.3. Страховщик обязуется обеспечить возможность Фонду осуществлять проверку его деятельности и в период проверки предоставлять: первичные бухгалтерские документы, подтверждающие расходование средств ОМС на финансирование медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь и расходы на ведение дела, всю необходимую информацию на бумажных и электронных носителях, отражающую его деятельность за проверяемый период, обеспечивать надлежащие условия для проведения проверки.

4.4. В случае выявления Фондом в списках застрахованных, представленных Страховщиком, нарушений установленных требований, повлекших завышение объема денежных средств, перечисленных Фондом, Страховщик возвращает излишне перечисленные Фондом средства в течение 3 дней со дня получения от Фонда соответствующего требования, при этом Фонд оставляет за собой право применить штрафные санкции.

4.5. Средства от финансовых санкций, предусмотренных по настоящему Договору, перечисляются Сторонами на расчетный счет, указанный в настоящем Договоре, в течение 20 календарных дней с момента получения официального требования.

4.6. Фонд вправе в случае необходимости по согласованию со Страховщиком привлекать специалистов Страховщика при проведении проверок финансово-хозяйственной и медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему ОМС.

4.7. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.8. Страховщик обязан сообщить Фонду не позднее следующего дня после получения официального уведомления Федеральной службы страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации о факте приостановления или прекращения действия лицензии на ОМС.

4.9. В случае введения в действие дополнительных распорядительных документов органов государственной власти, осуществляющих регулирование в сфере обязательного медицинского страхования, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, касающихся выполнения Сторонами взятых на себя обязательств по настоящему Договору, Стороны принимают их к исполнению независимо от момента внесения дополнений и изменений в настоящий Договор.

4.10. Об изменении банковских реквизитов каждая Сторона обязана сообщать в письменной форме не позднее следующего дня после изменения. Об изменении прочих реквизитов каждая Сторона обязана сообщать в письменной форме в течение трех рабочих дней.

4.11. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой – у Страховщика.

4.12. Неотъемлемыми частями настоящего Договора являются следующие приложения:

приложение 1 – сведения о заключенных договорах и количестве застрахованных;

приложение 2 – сведения о прикреплении застрахованных граждан к ЛПУ;

приложение 3 – структура файла изменений электронного регистра застрахованных граждан;

приложение 4 – структура справочника предприятий (dbf-формат);

приложение 5 – структура справочника договоров страхования (dbf-формат);

приложение 6 – отчет о перечислении денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями в лечебно-профилактические учреждения.

5. Срок действия Договора и порядок его

расторжения

5.1. Срок действия договора с «___» ___ 20___г. по «___» ____20___г.

5.2. Установление, изменение и прекращение обязательств Сторон осуществляется в порядке, установленном действующим законодательством, Правилами ОМС и настоящим Договором.

Фонд вправе в одностороннем порядке внести изменения в настоящий Договор в случаях изменения действующего законодательства о медицинском страховании, утверждения Федеральным фондом ОМС или Фондом новых нормативных или регламентирующих документов.

5.3. Обязательства по настоящему Договору прекращаются в случаях:

расторжения Сторонами Договора;

              истечения срока действия Договора;

ликвидации одной из Сторон;

принятия судом решения о признании Договора недействительным;

прекращения действия лицензии на ОМС Страховщика.

5.4. Настоящий Договор может быть расторгнут Сторонами досрочно:

по их соглашению, совершенному в письменной форме;

по инициативе одной из Сторон на основании решения суда в случае

систематического неисполнения обязательств по настоящему Договору.

5.5. Не позднее 30 дней со дня досрочного расторжения настоящего Договора или истечения срока его действия без заключения нового договора Стороны проводят сверку расчетов по настоящему Договору и оформляют соответствующий акт сверки. Страховщик обязан перечислить на расчетный счет Фонда подтвержденные актом сверки расчетов средства ОМС, оставшиеся после оплаты медицинской помощи, за вычетом средств на ведение дела по ОМС, в течение 5 дней после подписания акта.

6. Юридические адреса и реквизиты Сторон

Фонд:

Брянский территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

241010,г. Брянск, ул. С. Перовской, д. 83.

Телефон: (4832) 64-51-65, факс: (4832) 64-60-07.

Адрес электронной почты: btfoms@btfoms.brl.ru

ГРКЦ ГУ Банка России пог. Брянску.

Расчетный счет 40404810300000010006.

БИК 044030001, ИНН 3201001899, КПП 320101001.

ОКВЭД 75.30, ОКПО 29509017, ОГРН 1023202744586.

Страховщик:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

От Фонда:

Исполнительный директор

ТФОМС

____________/Беликовг.Н./

«____»___________ 20__г.             

От Страховщика:

__________________________

_________________________

________/ _______________/

«____»_____________ 20__г.             

Приложение 1

к Договору БТФОМС со СМО

Утверждаю

Руководитель:

__________________________

__________________________

от “____ ” ___________20__г.

Сведения страховых медицинских организаций

(ежемесячные)

Сведения о заключенных договорах и количестве застрахованных

№

пп

Наименование
района

Количество заключенных
договоров (шт.)

Количество застрахованных
по договорам ОМС лиц (чел.)

с адми-нистра-циями

с юриди-ческими лицами

с физи-ческими лицами

всего

работаю-щих

неработаю-щих

подростков до 18 лет

детей до 15 лет

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Итого

Приложения: 1. Заполняются по состоянию на последнее число отчетного месяца.

2. Предоставляются в БТФОМС не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.

Приложение 2

к Договору БТФОМС со СМО

СМО____________________________

Сведения о прикреплении застрахованных граждан к ЛПУ

по состоянию на ___________________________

Дата заполнения:

Код ЛПУ

Наименование лечебного учреждения

Раб.

(чел.)

Нераб.

(чел.)

Подростки (чел.)

Дети

(чел.)

Всего

(чел.)

Итого

Начальник отдела ОМС

страховой медицинской

организации                             ___________________               ___________________

                                                                      (Ф.И.О.)                                                        (подпись)

Исполнитель                                          ___________________                            ___________________

                                                                      (Ф.И.О.)                                                        (подпись)

Телефон, дата

Примечания: 1. Отчеты заполняются по состоянию на последнее число отчетного месяца.

2. Отчет представляется в БТФОМС не позднее 5 числа месяца, следующего

за отчетным.

Приложение 3

Приложение 3

к Договору БТФОМС со СМО

Структура файла изменений электронного регистра застрахованных граждан

(dbf - формат)

№

пп

Имя поля

Комментарий

Характер поля

Тип DBF

1.

KOD_F

код филиала СМО

числовое

N 4

2.

N_FOND

номер договора предприятия

символьное

C20

3.

SER_POL

серия полиса

символьное

C4

4.

NOM_POL

номер полиса

числовое

N 6

5.

FAM

фамилия

символьное

C20

6.

IM

имя

символьное

C22

7.

OT

отчество

символьное

C15

8.

DD_R

дата рождения

дата

D8

9.

POL

пол

символьное

C1

10.

KOD_LPU

код ЛПУ

числовое

N 3

11.

INV

инвалидность

числовое

N 1

12.

STATUS

категория

числовое

N 1

13.

IND

почтовый индекс

символьное

C6

14.

KOD_T

код территории

числовое

N 4

15.

KOD_R

код района

числовое

N 4

16.

NAS_P

код населенного пункта

числовое

N 5

17.

KOD_UL

код улицы

числовое

N 5

18.

DOM

дом

числовое

N 3

19.

KORP

корпус

символьное

C5

20.

KV

квартира

символьное

C3

21.

KOMN

комната

символьное

C2

22.

KOD_DOC

код документа

числовое

N 2

23.

SER_DOC

серия документа

символьное

C10

24.

NOM_DOC

номер документа

символьное

C10

25.

DAT_VP

дата выдачи полиса

дата

D8

26.

DAT_IP

дата изъятия полиса

дата

D8

27.

PR_IZM

признак изменения

числовое

N 2

28.

DAT_IZM

дата внесения изменения

дата

D8

29.

AVTOR

автор внесения изменения

символьное

C20

30.

PR_VOZ

признак возврата

числовое

N 2

31.

SS

страховой номер индивидуального лицевого счета

символьное

C14

застрахованного лица в Пенсионном фонде (СНИЛС)

Изменения в содержание файла представляются БТФОМС ежедекадно.

Приложение 4

к Договору БТФОМС со СМО

Структура справочника предприятий (dbf-формат)

1.

NPP

Numeric

16

номер по порядку в файле предприятий-страхователей

2.

NAME

Character

254

наименование организации

3.

SHORT_ NAME

Character

100

короткое наименование организации

4.

INN

Character

12

ИНН

5.

KPP

Character

9

КПП

6.

MDCOD

Character

15

код административной территории расположения предприятия

7.

NASP

Character

15

наименование населенного пункта расположения

8.

STREET

Character

15

улица

9.

DOM

Character

7

дом

10.

KOR

Character

5

корпус

11.

FADRES

Character

254

физический адрес (строкой)

12.

UADRES

Character

254

юридический адрес (строкой)

13.

BOSSNAME

Character

70

руководитель предприятия

14.

BUHNAME

Character

70

главный бухгалтер предприятия

15.

BOSSTEL

Character

80

телефон руководителя

16.

BUHTEL

Character

80

телефон главного бухгалтера

17.

OKPO

Character

8

код ОКПО

18.

NGOSREG

Character

10

номер гос. регистрации предприятия

19.

D_GOSREG

Character

10

дата гос. регистрации предприятия

20.

NWORKERS

Numeric

6

количество работающих

21.

CONCURWS

Numeric

6

количество совместителей

22.

PRIM

Character

254

примечание

23.

PR_OGRN

Character

15

код ОГРН предприятия (для связи с классификатором пред.)

24.

DST_MNS

Date

8

дата регистрации в МНС

25.

DEND_MNS

Date

8

дата снятия с учета в МНС

26.

PR_TFOMS

Character

15

регистр. номер предприятия в ТФОМС

27.

DST_TFOMS

Date

8

дата регистрации в ТФОМС

28.

DEND_TFOMS

Date

8

дата снятия с учета в ТФОМС

29.

AGRN

Character

20

нoмер договора страхования

30.

SMO

Character

15

код страховой организации

Изменения в содержание справочника вносятся только ответственным исполнителем БТФОМС на основании письменной просьбы СМО ежедекадно.

Приложение 5

к Договору БТФОМС со СМО

Структура справочника договоров страхования (dbf-формат)

1.

NPP

Numeric

16

номер по порядку в файле договоров страхования

2.

AGRN

Character

20

нoмер договора страхования

3.

NAME

Character

254

наименование договора

4.

DATE_FROM

Character

10

начало действия договора

5.

DATE_TO

Character

10

окончание действия договора

6.

DSTR_TYPE

Character

1

тип договора (R - резидент; N - нерезидент)

7.

OTV_FIO

Character

70

фамилия ответственного за договор

8.

SMO

Character

15

код страховой организации

9.

PRED

Character

15

код ОГРН предприятия-страхователя (для связи с классификатором пред.)

10.

KPOD

Numeric

16

код причины окончания договора (0 - не определено;

1 - истечение срока договора; 2 - неплатежи)

Изменения в содержание справочника вносятся только ответственным исполнителем БТФОМС на основании письменной просьбы СМО ежедекадно.

Приложение 6

к Договору БТФОМС со СМО

СМО____________________________

О Т Ч Е Т

о перечислении денежных средств ОМС страховой медицинской организацией в лечебно-профилактические учреждения

за ___________________________20__г.

№платежного поручения

Дата списания с расчетного счета

Получатель

Назначение платежа

Сумма
(в рублях)

Итого

Директор

СМО                                                                      ________________                            ________________

                                                                      (Ф.И.О.)                                          (подпись)

Главный бухгалтер

СМО                                                                      ________________                             ________________

                                                        (Ф.И.О.)                                          (подпись)

Примечания: 1. Отчеты заполняются по состоянию на последнее число отчетного месяца.

2. Отчет представляется в БТФОМС не позднее 5 числа месяца, следующего

за отчетным.