Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по направлени...



ПРАВИТЕЛЬСТВО АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 мая 2011 года №320

Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан

{Утратил силу: Постановление Правительства Амурской области от 30.12.2015 №658}

{Наименование в ред. постановления Правительства Амурской области от 22.02.2013 №65}

{Изменения:

Постановление Правительства Амурской области от 06.10.2011 №670

Постановление Правительства Амурской области от 22.02.2013 №65}

В целях реализации Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Амурской области о передаче Правительству Амурской области осуществления части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 №2419-р, Правительство Амурской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Утвердить прилагаемый Порядок предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан.

{в ред. постановления Правительства Амурской области от 22.02.2013 №65}

Губернатор

Амурской области

О.Н. Кожемяко

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства

Амурской области

от 20.05.2011 №320

{в ред. постановления Правительства Амурской области от 22.02.2013 №65}

Порядок предоставления отдельным категориям граждан бесплатного

проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-

курортного лечения) и обратно по направлениям, выданным органами

исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере

здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на

проезд, произведенных за счет собственных средств граждан

1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее -бесплатный проезд на междугородном транспорте).

2. К категориям граждан, имеющих право на предоставление бесплатного проезда на междугороднем транспорте, относятся граждане, указанные в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», включенные в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проживающие на территории Амурской области, не отказавшиеся от получения набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее - граждане).

3. Настоящий Порядок также распространяется на граждан, вставших на учет для получения предусмотренных настоящим Порядком социальных услуг в территориальных отделениях Амурского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до 01.01.2011.

4. Предоставление гражданам бесплатного проезда на междугородном транспорте осуществляется министерством социальной защиты населения области (далее - министерство).

5. Действие настоящего Порядка в части предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте распространяется на лиц, сопровождающих:

детей-инвалидов;

граждан, имеющих I группу инвалидности;

граждан, признанных в установленном порядке до 01.01.2010 инвалидами II и III групп с III степенью ограничения способности к трудовой деятельности, которым предоставляется государственная социальная помощь в виде набора социальных услуг по I группе инвалидности до очередного переосвидетельствования.

6. Граждане имеют право на бесплатный проезд на междугородном транспорте на следующих видах транспорта:

1) железнодорожный транспорт (поезда всех категорий, в том числе фирменные поезда в случаях, когда возможность проезда к месту лечения и обратно в поездах других категорий отсутствует, вагоны всех категорий, за исключением спальных вагонов с двухместными купе и вагонов повышенной комфортности);

2) автомобильный транспорт общего пользования (кроме такси);

3) водный транспорт (третьей категории);

4) авиационный транспорт (экономический класс) при отсутствии железнодорожного сообщения либо при наличии у гражданина, в том числе ребенка-инвалида, заболевания или травмы спинного мозга.

7. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте (далее - Заявление) подается гражданином либо лицом, представляющим его интересы, в государственные казенные учреждения - управления социальной защиты населения по месту жительства (далее - ГКУ- УСЗН) или министерство в письменной форме или в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 27 настоящего Порядка.

Форма Заявления утверждается министерством и размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций). При подаче Заявления представляются:

1) паспорт (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении);

2) документ, подтверждающий статус гражданина, имеющего право на предоставление услуг, предусмотренных настоящим Порядком (удостоверение, справка об инвалидности);

3) талон №2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи по форме, установленной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 №617;

4) копия паспорта сопровождающего лица (в случае необходимости). При подаче Заявления представителем гражданина представляются также документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.

8. Сотрудник ГКУ-УСЗН или министерства, в должностные обязанности которого входит принятие Заявления, снимает копии с документов, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 7 настоящего Порядка, заверяет подлинность данных копий, возвращает оригиналы этих документов заявителю, прилагает указанные копии вместе с иными документами, представленными заявителем, к Заявлению и выдает заявителю отрывной талон о принятии Заявления.

9. ГКУ-УСЗН направляет в министерство принятые Заявления и приложенные к ним документы в течение 3 рабочих дней со дня их поступления.

10. Министерство регистрирует поступившие Заявления в журнале регистрации Заявлений в день их поступления. Форма журнала регистрации Заявлений утверждается министерством.

Министерство в течение 10 рабочих дней со дня поступления Заявления проводит проверку права гражданина на получение услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее - Федеральный закон), используя сведения, предоставляемые государственным учреждением - Отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Амурской области.

11. Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте осуществляется министерством путем выдачи гражданам именных направлений (на авиационный, автомобильный и водный транспорт) и (или) специальных талонов (на железнодорожный транспорт) на бесплатное получение проездных документов по формам, согласованным с организациями, оказывающими услуги по обеспечению граждан проездными документами, отобранными в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее - Организация).

Именные направления и (или) специальные талоны подписываются заместителем министра, курирующим деятельность по предоставлению бесплатного проезда на междугородном транспорте, и выдаются путем их высылки в адрес гражданина, указанный в Заявлении, заказным письмом или путем выдачи гражданину (его представителю) на руки.

При следовании к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно двумя и более видами транспорта именные направления и (или) специальные талоны выдаются гражданам на каждый вид транспорта в прямом и обратном направлении.

Выдача именных направлений и (или) специальных талонов на бесплатный проезд на междугородном транспорте регистрируется в журнале регистрации Заявлений.

Гражданин, которому выданы именные направления и (или) специальные талоны, предъявляет их в указанную в направлении Организацию.

Отрывной талон именного направления подлежит возврату Организацией в министерство.

Порядок расчетов с Организацией, оказывающей услуги, определяется условиями заключенного государственного контракта (договора).

12. Основаниями для отказа в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно являются:

1) отказ от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона;

2) представление не всех документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка;

3) представление недействительных документов и (или) наличие в них недостоверных сведений;

4) отсутствие права на получение социальных услуг, предусмотренных настоящим Порядком;

5) недостаточность объемов бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету Амурской области в форме субвенций на осуществление части федеральных полномочий по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок и бесплатного проезда к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно (далее - субвенции).

Уведомление об отказе в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте подписывается заместителем министра, курирующим деятельность по предоставлению бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, и в течение 3 рабочих дней направляется гражданину.

Форма уведомления об отказе в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте утверждается министерством.

В случае увеличения объемов бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету Амурской области в форме субвенций, с учетом объема дополнительно выделяемых бюджетных ассигнований министерством в течение 30 дней со дня их поступления осуществляется предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте в отношении граждан, которым ранее было отказано в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте по основанию, указанному в подпункте 5 пункта 12 настоящего Порядка в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка.

13. Обеспечение граждан бесплатным проездом на междугородном транспорте по путевкам, предоставленным министерством, а также назначение и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан, осуществляется министерством в соответствии с нормами Порядка предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан, по путевкам, предоставленным министерством, утвержденного постановлением Правительства области от 04.04.2011 №219.

14. При проезде гражданина к месту лечения (в том числе санаторно- курортного лечения) и обратно по территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, за счет собственных средств ему назначается и выплачивается компенсация расходов, произведенных на проезд за счет собственных средств (далее - компенсация).

15. Компенсация выплачивается в размере фактически понесенных расходов, подтвержденных проездными документами, в случае если гражданин (сопровождающее его лицо - в случае, предусмотренном пунктом 5 настоящего Порядка) воспользовался видами и категориями транспорта, указанными в пункте 6 настоящего Порядка.

Расходы, произведенные гражданами на проезд за счет собственных средств на транспорте других видов и категорий, компенсируются министерством в размере, определяемом исходя из стоимости проездных документов при проезде согласно маршруту на транспорте вида и категории, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка.

В стоимость проезда, подлежащую возмещению, не включаются расходы на оплату установленных на транспорте сборов за услуги, оказываемые при оформлении, бронировании, переоформлении и возврате проездных документов (за исключением страхового сбора на обязательное личное страхование пассажиров) и расходы, связанные с получением гражданином в транспортной организации документов о стоимости проезда междугородным транспортом, в пределах видов и категорий транспорта, указанных в пункте 6 настоящего Порядка.

Компенсация включает оплату банковских услуг (услуг почтовой связи) на перечисление (пересылку) средств компенсации.

В случае, если гражданин воспользовался воздушным транспортом при наличии пассажирского железнодорожного сообщения, ему назначается и выплачивается компенсация в размере фактически понесенных расходов, но не более стоимости проезда железнодорожным транспортом по аналогичному маршруту.

16. Заявление о назначении и выплате компенсации (далее - заявление о компенсации) подается гражданином либо лицом, представляющим его интересы, в ГКУ-УСЗН или непосредственно в министерство в письменной форме или в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 27 настоящего Порядка.

Форма Заявления о компенсации утверждается министерством и размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

С заявлением о компенсации представляются следующие документы:

1) паспорт гражданина (свидетельство о рождении - для детей до 14 лет);

2) документ, подтверждающий статус гражданина (справка об инвалидности, удостоверение);

3) оригиналы документов, подтверждающих произведенные расходы, факт произведенной перевозки (договоры и (или) расчетно-платежные документы, билеты);

4) талон №2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи по форме, установленной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 №617;

5) справка о стоимости проезда междугородным транспортом в случае проезда за счет собственных средств на транспорте вида и категории, не предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка.

При подаче заявления о компенсации представителем гражданина представляются также документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.

17. Сотрудник министерства или ГКУ-УСЗН, в должностные обязанности которого входит принятие заявления о компенсации, снимает копии с документов, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 16 настоящего Порядка, заверяет подлинность данных копий, возвращает оригиналы этих документов заявителю, прилагает указанные копии вместе с иными документами, представленными заявителем, к заявлению о компенсации и выдает заявителю отрывной талон о принятии заявления о компенсации.

18. ГКУ-УСЗН направляет в министерство принятые заявления о компенсации и приложенные к ним документы в течение 3 рабочих дней со дня их поступления.

19. Министерство регистрирует поступившие заявления о компенсации в журнале регистрации заявлений о компенсации в день их поступления. Форма журнала регистрации заявлений о компенсации утверждается министерством.

20. Министерство осуществляет проверку заявления о компенсации и приложенных к нему документов в течение 15 рабочих дней со дня их поступления в министерство.

21. По результатам проверки в срок, установленный пунктом 20 настоящего Порядка, министерство принимает решение о назначении и выплате компенсации или об отказе в назначении и выплате компенсации.

Решения, предусмотренные настоящим пунктом, подписываются заместителем министра, курирующим деятельность по предоставлению гражданам бесплатного проезда на междугородном транспорте.

Принятое решение направляется министерством гражданину в течение 7 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Формы решений о назначении и выплате компенсации, об отказе в назначении и выплате компенсации утверждаются министерством. В решении об отказе в назначении и выплате компенсации должны быть указаны основания принятия такого решения.

22. Основаниями для отказа в назначении и выплате компенсации является:

1) представление не всех документов, указанных в пункте 16 настоящего Порядка;

2) представление недействительных документов, указанных в пункте 16 настоящего Порядка, и (или) наличие в них недостоверных сведений;

3) отказ от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона;

4) отсутствие права на получение социальных услуг, предусмотренных настоящим Порядком;

5) осуществление гражданином бесплатного проезда на междугородном транспорте посредством приобретения и использования проездных документов, полученных на основании именных направлений (на авиационный, автомобильный и (или) водный транспорт) и (или) специальных талонов (на железнодорожный транспорт), выданных министерством;

6) недостаточность объемов бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету области в форме субвенций на осуществление части федеральных полномочий по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок и бесплатного проезда на междугородном транспорте (далее - субвенции).

23. Министерство в течение 30 дней со дня увеличения объемов бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету области в форме субвенций, с учетом объема дополнительно выделяемых бюджетных ассигнований принимает решение о назначении и выплате компенсации в отношении граждан, которым ранее было отказано в назначении и выплате компенсации по основанию, указанному в подпункте 6 пункта 22 настоящего Порядка.

24. Выплата компенсации производится министерством в месячный срок со дня принятия решения о назначении и выплате компенсации путем почтового перевода или перечисления средств на лицевой банковский счет, открытый гражданином в кредитной организации (по желанию).

25. Сумма компенсации, назначенная гражданину и не полученная им при жизни по какой-либо причине, наследуется на общих основаниях, установленных законодательством Российской Федерации.

26. Копии документов, предоставленные (полученные) гражданином в соответствии с нормами настоящего Порядка, брошюруются в личное дело и хранятся в министерстве.

27. Граждане могут представлять документы, предусмотренные настоящим Порядком, в электронной форме (с последующим представлением оригиналов в течение 30 дней) с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

28. Финансирование предусмотренных настоящим Порядком расходов осуществляется за счет и в пределах бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету области в форме субвенций.

{в ред. постановления Правительства Амурской области от 22.02.2013 №65}

Приложение № 1

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения, а также

назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

В министерство социальной защиты населения

Амурской области

от__________________________________________

(ФИО заявителя или его представителя полностью)

проживающего по адресу:_______________________

(индекс, город, район, село)

улица____________ дом №____ , корпус___ , кв.___

контактный телефон___________________________

паспорт (свидетельство) серия_______ №_________

выдан (кем, когда)_____________________________

дата рождения________________________________

______________________________________________

(реквизиты документа, на основании которого

доверенное лицо представляет интересы

инвалида, ветерана)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно

с __________________по_____________________ по маршруту_____________________________________________________

(дата госпитализации) (дата окончания лечения)

Вид транспорта______________________________________________________________________________________________

Инвалид/ребенок-инвалид_____________________________________________________________________________________

(ФИО)

Дата рождения ________________паспорт (свидетельство о рождении) серия___________ №____________________________

выдан ______________________________________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания____________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________________________________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице____________________________________________________________________:

(ФИО)

Дата рождения _____________________паспорт серия_____ №________________ выдан_______________________________

(дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания____________________________________________________________________________________________

«____»__________________ 20___ г.   _____________________   ______________________________

                                                                       (подпись)                   (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области операций над моими персональными данными (обработку, использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства, сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе. Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

«_____»___________________ 20____ г.   ___________________   ______________________________

                                                                        (подпись)                   (расшифровка подписи)

Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,

выданный__________________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель__________________________________________________________________________________________________

(ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Приложение № 2

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения, а также

назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений о предоставлении бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

№ п/п

Дата подачи заявления

ФИО

Категория

Адрес проживания, телефон

Примечание

Приложение № 3

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения, а также

назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

________________________________

(ФИО заявителя)

________________________________

(адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно

Уважаемый (ая)_____________________________________________________________________________________________ ,

(ФИО заявителя)

министерство социальной защиты населения Амурской области уведомляет Вас о том, что на основании пункта 10 Порядка предоставления отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств, в связи с

____________________________________________________________________________________________________________

(указывается конкретная причина отказа)

Вам отказано в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Заместитель министра  ____________________   _______________________________

                                                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

Исполнитель_____________ тел.___________

М.П.

Приложение № 4

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения, а также

назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

ЖУРНАЛ ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТАЛОНОВ, ИМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ

№ п/ п

Дата выдачи специаль­ного талона, направле­ния

ФИО

Адрес прожи­вания

Кате­гория льготы

Маршрут следования

Вид транспорта

Период

действия

специального

талона, направления

Специальный талон,

направление (серия, номер)

Количество

выданных

специальных

талонов, направлений

Подпись гражданина

(лица, представляю­щего интересы)

с

по

Приложение № 5

к Порядку предоставления отдельным

категориям граждан бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации,

а также назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

В министерство социальной защиты населения

Амурской области

от_________________________________________

(ФИО заявителя или его представителя полностью)

проживающего по дресу_______________________:

(индекс, город, район, село)

____________________________________________

улица___________ дом №_____ , корпус____ , кв.__

контактный телефон___________________________

паспорт (свидетельство) серия_____ №___________

выдан (кем, когда)_____________________________

дата рождения________________________________

_____________________________________________

(реквизиты документа, на основании которого

доверенное лицо представляет интересы

инвалида, ветерана)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и выплате компенсации расходов, связанных с приобретением проездных

документов к месту лечения и обратно

Прошу компенсировать расходы, связанные с приобретением проездных документов

с ________по__________ по маршруту__________________________________________________________________________ ,

произведенные за счет собственных средств, на сумму____________________________________________________________

(__________________________________________________________________________________) рублей____________ копеек.

Инвалид/ребенок-инвалид_____________________________________________________________________________________

(ФИО)

Дата рождения ___________________________________паспорт (свидетельство о рождении) серия_______ №_____________

Выдан______________________________________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания____________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________________________________________________

«___»___________________ 20___ г.  _________________  _________________________

                                                                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области операций над моими персональными данными (обработку, использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства, сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе. Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

«_____»__________________ 20___ г.   ________________  ___________________________

                                                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов,

связанных с приобретением проездных документов к месту лечения и обратно,

выданный___________________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель___________________________________________________________________________________________________

(ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Приложение № 6

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту лечения

и обратно по направлениям, выданным

органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере

здравоохранения, а также назначения

и выплаты компенсации расходов на проезд,

произведенных за счет собственных средств

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений о назначении и выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

№ п/п

Дата

поступления

заявления

ФИО

Адрес проживания, телефон

Вид компенсации

Примечание

Приложение № 7

к Порядку-

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту

лечения и обратно по направлениям,

выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения, а также

назначения и выплаты компенсации

расходов на проезд, произведенных

за счет собственных средств

РЕШЕНИЕ

о назначении и выплате компенсации расходов за проезд к месту лечения

и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти

субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

№____________от «____»__________________20___г.

Рассмотрев документы, представленные

____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения_______________________________________________________________________________________________

Адрес проживания____________________________________________________________________________________________

для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту лечения и обратно по маршруту_____________________

____________________________________________________________________________________________________________

которые он приобрел на основании Талона № 2, выданного органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения от «____»___________________ 20___ г.,

министерство социальной защиты населения Амурской области приняло решение о назначении и выплате компенсации в сумме:

____________________________________________________________________________________________________________

(____________________________________________________________________________________________________)рублей.

(прописью)

____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

посредством перечисления средств_____________________________________________________________________________

(расчетный счет / почтовым переводом)

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование банка, номер расчетного счета / адрес проживания)

Выплату компенсации осуществить в течение месяца со дня принятия настоящего решения.

Заместитель министра  __________________  ________________________

                                               (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение № 8

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан бесплатного проезда на

междугородном транспорте к месту лечения

и обратно по направлениям, выданным

органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере

здравоохранения, а также назначения

и выплаты компенсации расходов на проезд,

произведенных за счет собственных средств

РЕШЕНИЕ

об отказе в назначении и выплате компенсации расходов за проезд к месту

лечения и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной

власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

№ _____________от«____»_______________ 20___ г.

Рассмотрев документы, представленные

____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения______________________________________________________________________________________________ ,

проживающего по адресу:_____________________________________________________________________________________

для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту лечения и обратно по маршруту ____________________

___________________________________________________________________________________________________________.

которые он приобрел на основании Талона № 2, выданного министерством здравоохранения Амурской области

от «___»_________________ 20___ г.,

министерство социальной защиты населения Амурской области приняло решение об отказе в назначении и выплате компенсации_____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в связи с___________________________________________________________________________________________________

(указывается конкретная причина отказа)

Заместитель министра  ____________________  ___________________________

                                                  (подпись)               (расшифровка подписи)