ВОПРОСЫ ЛЬГОТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН ПРОТЕЗАМИ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ОБУВЬЮ И СЛУХОВЫМИ АППАРАТАМИ



ПРАВИТЕЛЬСТВО САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20.09.2010 № 435-П

ВОПРОСЫ ЛЬГОТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН ПРОТЕЗАМИ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ОБУВЬЮ И СЛУХОВЫМИ АППАРАТАМИ

(в редакции постановлений Правительства Саратовской области

от 20.05.2014 № 293-П, от 04.12.2015 № 601-П, от 13.06.2017 № 304-П,

от 10.01.2019 № 9-п, от 13.06.2019 № 408-П, от 07.07.2021 № 527)

В соответствии со статьей 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

(преамбула изложена в редакции постановления Правительства Саратовской области от 04.12.2015 года № 601-П).

1. Утвердить Перечень категорий граждан, не имеющих инвалидности, имеющих право на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами, согласно приложению № 1.

(пункт 1 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 13.06.2019 № 408-п)

2. Утвердить Положение о порядке льготного обеспечения граждан протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами согласно приложению № 2.

(пункт 2 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 13.06.2019 № 408-п)

3. Признать утратившими силу:

постановление Правительства Саратовской области от 27 декабря 2004 г. № 305-П "Об определении категорий граждан, имеющих право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, а также Порядка и условий льготного обеспечения протезно-ортопедической помощью, слуховыми аппаратами и иными специальными средствами";

пункт 4 приложения к постановлению Правительства Саратовской области от 23 июня 2005 г. № 209-П "О внесении изменений в некоторые правовые акты Правительства Саратовской области".

4. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Губернатор

Саратовской области

П.Л.ИПАТОВ

(приложение № 1 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 13.06.2019 № 408-п)

Приложение № 1 к постановлению

Правительства области от

20 сентября 2010 года № 435-П

Перечень

категорий граждан, не имеющих инвалидности, имеющих право

на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Категории граждан, имеющих право на льготное обеспечение протезами молочной железы (экзопротез молочной железы, чехол для экзопротеза молочной железы, бюстгальтер (лиф-крепление) для фиксации экзопротеза молочной железы):

женщины, не имеющие инвалидности, но нуждающиеся по медицинским показаниям в протезировании молочной железы.

Категории граждан, имеющих право на льготное обеспечение ортопедической обувью (сложной – без утепленной подкладки, на утепленной подкладке, малосложной – без утепленной подкладки, на утепленной подкладке):

лица в возрасте до 18 лет, не имеющие инвалидности, но нуждающиеся по медицинским показаниям в обеспечении ортопедической обувью.

Категории граждан, имеющих право на льготное обеспечение слуховыми аппаратами:

ветераны труда и лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, не имеющие инвалидности, но нуждающиеся по медицинским показаниям в обеспечении слуховыми аппаратами.».

(приложение № 2  в редакции постановлений Правительства Саратовской области от 13.06.2019 № 408-п, от 07.07.2021 № 527)

Приложение № 2 к постановлению

Правительства области от

20 сентября 2010 года № 435-П

Положение

о порядке льготного обеспечения граждан протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

1. Настоящее Положение о порядке льготного обеспечения граждан, проживающих в Саратовской области, протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами (далее – Положение) определяет механизм обеспечения граждан протезами молочной железы (далее – протезы), ортопедической обувью и слуховыми аппаратами за счет средств областного бюджета.

2. В соответствии с настоящим Положением министерство труда и социальной защиты области (далее – министерство) обеспечивает протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами с настройкой граждан, указанных в приложении № 1 к настоящему постановлению (далее – граждане).

(пункт 2 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

3. Заявление о предоставлении протеза, ортопедической обуви или слухового аппарата (далее – заявление) подается по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению гражданином либо лицом, представляющим его интересы, в министерство либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

Заявление регистрируется в журнале регистрации заявлений по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению в течение 1 рабочего дня со дня поступления заявления в министерство.

Журнал регистрации заявлений ведется отдельно по протезам, ортопедической обуви, слуховым аппаратам соответственно.

Журналы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены подписью руководителя и печатью. В журналах не допускаются подчистки, подтирки. Если возникает необходимость исправить внесенную запись,
то ее следует аккуратно зачеркнуть одной линией и затем внести правильную информацию. Такое исправление заверяется подписью специалиста, сделавшего эту запись.

4. Для обеспечения граждан протезами молочной железы необходимы заявление о предоставлении протеза и следующие документы и (или) сведения:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина;

2) заключение медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских показаний для обеспечения протезами;

3) решение органа опеки и попечительства или сведения об установлении опеки (в случае его наличия);

4) документ (сведения), подтверждающие регистрацию по месту жительства (месту пребывания) (при наличии у гражданина регистрации по месту жительства (месту пребывания);

5) копия вступившего в законную силу решения суда об установлении места жительства гражданина, в случае отсутствия у него регистрации по месту жительства.

Документы, указанные подпунктах 1, 5 части первой настоящего пункта, представляются гражданином. В случае обращения через представителя дополнительно предъявляются документы, удостоверяющие полномочия представителя в соответствии с законодательством.

Гражданин вправе представить документы, указанные в подпунктах 2, 3, 4 части первой настоящего пункта, по собственной инициативе. В случае, если заявитель не представил документы, указанные в подпунктах 3, 4 части первой настоящего пункта, сведения, содержащиеся в указанных документах, запрашиваются в соответствии с законодательством министерством в органах и организациях, в распоряжении которых они находятся, в том числе с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия. В случае, если гражданин не представил по собственной инициативе документ, указанный в подпункте 2 части первой настоящего пункта, он представляет информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну, по форме согласно приложению № 5 к настоящему Положению. Министерство на основании указанного согласия запрашивает в уполномоченном органе исполнительной власти области в сфере здравоохранения соответствующие сведения.

Документы, представленные гражданами (представителями), не должны содержать подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, а также повреждения, не позволяющие однозначно истолковать их содержание.

(пункт 4 изложен в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

4.1. Для обеспечения граждан ортопедической обувью необходимы заявление о представлении ортопедической обуви и следующие документы и (или) сведения:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина;

2) свидетельство о рождении (для гражданина, не достигшего 14-летнего возраста);

3) заключение медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских показаний для обеспечения ортопедической обувью;

4) решение органа опеки и попечительства или сведения об установлении опеки (в случае его наличия);

5) копия вступившего в законную силу решения суда об установлении места жительства гражданина, в случае отсутствия у него регистрации по месту жительства;

6) свидетельство об усыновлении гражданина, не достигшего 14-летнего возраста (в случае его наличия);

7) документ (сведения), подтверждающие регистрацию по месту жительства (месту пребывания) (при наличии у гражданина регистрации по месту жительства (месту пребывания).

Документы, указанные в подпункте 1 части первой настоящего пункта, свидетельство о рождении (для гражданина, не достигшего 14-летнего возраста), выданное компетентным органом иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, в соответствии с подпунктом 2 части первой настоящего пункта, подпунктах 5, 6 части первой настоящего пункта, представляются гражданином. В случае обращения через представителя дополнительно предъявляются документы, удостоверяющие полномочия представителя в соответствии с законодательством.

Гражданин вправе представить свидетельство о рождении (для гражданина, не достигшего 14-летнего возраста) за исключением указанных в части второй настоящего пункта, документы, указанные в подпунктах 3, 4, 7 части первой настоящего пункта, по собственной инициативе. В случае, если заявитель не представил свидетельство о рождении (для гражданина, не достигшего 14-летнего возраста) за исключением указанных в части второй настоящего пункта, документы, указанные в подпунктах 4, 7 части первой настоящего пункта, сведения, содержащиеся в указанных документах запрашиваются в соответствии с законодательством министерством в органах и организациях, в распоряжении которых они находятся, в том числе с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

В случае, если гражданин не представил по собственной инициативе документ, указанный в подпункте 3 части первой настоящего пункта, он представляет информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну, по форме согласно приложению № 5 к настоящему Положению. Министерство на основании указанного согласия запрашивает в уполномоченном органе исполнительной власти области в сфере здравоохранения соответствующие сведения.

Документы, представленные гражданами (представителями), не должны содержать подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, а также повреждения, не позволяющие однозначно истолковать их содержание.

(пункт 4.1 введен постановлением Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

4.2. Для обеспечения граждан слуховым аппаратом необходимы заявление о предоставлении слухового аппарата и следующие документы и (или) сведения:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина;

2) заключение медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, перечень работ (услуг) которой включает сурдологию-оториноларингологию, о типе (категории) слухового аппарата и содержащее:

наименование организации;

место нахождения организации;

номер и дату составления заключения;

фамилию, имя, отчество гражданина, которому выдано заключение;

диагноз;

рекомендации о типе (категории) слухового аппарата;

подпись врача, выдавшего заключение и печать (при наличии);

3) решение органа опеки и попечительства или сведения об установлении опеки (в случае его наличия);

4) документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (месту пребывания) (при наличии у гражданина регистрации по месту жительства (месту пребывания);

5) удостоверение, подтверждающее отнесение к льготной категории граждан (для ветеранов труда, лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны), или сведения о выдаче удостоверения;

6) копия вступившего в законную силу решения суда об установлении места жительства гражданина, в случае отсутствия у него регистрации по месту жительства.

Документы, указанные в подпунктах 1, 6 части первой настоящего пункта, представляются гражданином. В случае обращения через представителя дополнительно предъявляются документы, удостоверяющие полномочия представителя в соответствии с законодательством.

Гражданин вправе представить документы, указанные в подпунктах 2-5 части первой настоящего пункта, по собственной инициативе. В случае, если заявитель не представил документы, указанные в подпунктах 3-5 части первой настоящего пункта, сведения, содержащиеся в указанных документах, запрашиваются в соответствии с законодательством министерством в органах и организациях, в распоряжении которых они находятся, в том числе с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

В случае, если гражданин не представил по собственной инициативе документ, указанный в подпункте 2 части первой настоящего пункта, он представляет информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну, по форме согласно приложению № 5 к настоящему Положению. Министерство на основании указанного согласия запрашивает в уполномоченном органе исполнительной власти области в сфере здравоохранения соответствующие сведения.

Документы, представленные гражданами (представителями), не должны содержать подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, а также повреждения, не позволяющие однозначно истолковать их содержание.»

(пункт 4.1 введен постановлением Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

5. Министерство в течение 7 календарных дней с даты поступления заявления и документов, указанных в пунктах 4, 4.1, 4.2 настоящего Положения, рассматривает их, формирует личное дело гражданина по обеспечению протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами. После рассмотрения обращения гражданина и формирования личного дела направляет гражданину в течение 7 календарных дней на бумажном носителе через организацию почтовой связи либо в форме электронного документа на адрес электронной почты (при наличии) уведомление о постановке на учет или об отказе в постановке на учет (приложение № 3 к настоящему Положению).

Основаниями для отказа в постановке на учет для обеспечения протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами являются:

непредставление или представление не в полном объеме заявителем документов, предусмотренных пунктами 4, 4.1, 4.2 настоящего Положения, обязанность по представлению которых возложена на гражданина;

несоответствие заявителя категории лиц, установленных настоящим Положением;

неистечение срока пользования протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами, указанного в пункте 12 настоящего Положения, ранее выданных заявителю.

После устранения причин, являющихся основанием для отказа, заявитель вправе повторно обратиться с заявлением в соответствии с пунктом 3 настоящего Положения.

(пункт 5 изложен в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

6. Министерство ведет в электронной форме реестр граждан, состоящих на учете для обеспечения протезами, ортопедической обувью
и слуховыми аппаратами (далее – Реестр).

7. 7. Обеспечение граждан протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами осуществляется в порядке очередности со дня постановки гражданина на учет.

Для обеспечения граждан, включенных в Реестр, министерство в течение 90 дней со дня доведения лимитов бюджетных обязательств обеспечивает заключение государственного контракта в соответствии с Федеральным законом «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Срок обеспечения протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами составляет не более трех лет.

(пункт 7 изложен в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

8. С учета снимаются и исключаются из Реестра заявители:

обеспеченные протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами;

получившие инвалидность;

в связи со смертью, на основании сведений, поступивших из органов записи актов гражданского состояния, осуществляющих государственную регистрацию актов гражданского состояния.

в случае, если гражданин либо его представитель не обратился в организацию, в которую выдано направление, в течение срока действия направления. При этом гражданин либо его представитель вправе вновь подать заявление о предоставлении протеза, ортопедической обуви или слухового аппарата с документами, указанными в пунктах 4, 4.1, 4.2 настоящего Положения.

(абзац части 1 введен постановлением Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527-П)

Гражданин может быть исключен из Реестра на основании письменного заявления гражданина (законного представителя).

9. Министерство не реже одного раза в год в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд определяет организации, обеспечивающие граждан протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами (далее – организации).

Обеспечение протезами и ортопедической обувью включает в себя их изготовление.

Обеспечение слуховыми аппаратами включает в себя их приобретение и индивидуальную настройку для получателя.

В соответствии с заключенными государственными контрактами министерство направляет организациям реестр граждан для обеспечения протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами (далее – реестр граждан).

10. В течение 10 рабочих дней со дня направления в организацию реестра граждан министерство высылает (выдает) гражданину направление в организацию на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами (далее – направление) по форме согласно приложению № 4 к настоящему Положению.

11. Протезы, ортопедическая обувь или слуховые аппараты, предоставленные гражданину, передаются ему бесплатно в безвозмездное пользование.

12. При обеспечении граждан протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами устанавливаются следующие сроки пользования:

экзопротезом молочной железы – 1 год;

чехлом для экзопротеза молочной железы – 1 год;

бюстгальтером (лифом-креплением) для фиксации экзопротеза молочной железы (комплект из 2 шт.) – 1 год;

ортопедической обувью – 1 год  (2 пары в год, в том числе 1 пара на утепленной подкладке, 1 пара без утепленной подкладки);

слуховым аппаратом – 4 года.

13. Срок пользования протезами, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами исчисляется с даты их получения.

В случае самостоятельного приобретения протезов, ортопедической обуви или слуховых аппаратов их стоимость не компенсируется.

14. Замена протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов осуществляется по решению министерства на основании поданного гражданином либо лицом, представляющим его интересы, заявления:

по истечении установленного срока пользования;

при невозможности осуществления ремонта и необходимости досрочной замены, подтвержденной заключением медико-технической экспертизы.

Замена протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов осуществляется в порядке, установленном настоящим Положением для их получения.

Порядок осуществления медико-технической экспертизы по установлению необходимости досрочной замены протезов молочной железы, ортопедической обуви и слуховых аппаратов утверждается приказом министерства.

15. Финансовое обеспечение расходов, предусмотренных настоящим Положением, осуществляется в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на соответствующий финансовый год.

(приложение № 1 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527)

Приложение № 1

к Положению о порядке льготного обеспечения

граждан протезами молочной железы,

ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Министру труда и социальной защиты Саратовской области от _______________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

________________________________________________

________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _______________

________________________________________________ ________________________________________________                         

          (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), данные  свидетельства  о  рождении  для  детей  (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

контактный телефон _______________________

адрес электронной почты_______________________

Заявление

Прошу поставить на учет для обеспечения_________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

_____________________________________________________________________________

протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

№

п/п

Наименование документов

Количество документов

Я, ___________________________________________________ инвалидности не имею,

    (Ф.И.О. гражданина)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной
и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии
с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений
не возражаю. Обязуюсь обо всех изменениях, являющихся основаниями
для включения в Реестр, сообщить в пятидневный срок со дня изменений.

Я уведомлен, что в случае возникновения обстоятельств личного характера, по которым я  не  смогу воспользоваться правом на обеспечение протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами, я буду
исключен из Реестра граждан, не имеющих инвалидности, нуждающихся
в обеспечении протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами
по медицинским показаниям.

Документ, на основании которого действует законный представитель

_____________________________________________________________________________.

«___»___________20__ года 

____________           ____________________________

(подпись заявителя)                                      (Ф.И.О. заявителя)

Приложение № 2

к Положению о порядке льготного обеспечения

граждан протезами молочной железы,

ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Журнал регистрации заявлений

№

п/п

Дата регистрации заявления

Фамилия, имя, отчество

Адрес проживания

Примечание

(приложение № 3 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527)

Приложение № 3 

к Положению о порядке льготного обеспечения

граждан протезами молочной железы,

ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Уведомление
о постановке на учет или об отказе в постановке на учет

(нужное подчеркнуть) по обеспечению протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами

№ _____ от «___ »__________ 20 __ года

Уважаемый(ая)

(Ф.И.О. гражданина)

Вы поставлены на учет в министерство труда и социальной защиты Саратовской области
по обеспечению (получению, замене) (нужное подчеркнуть)

Вам отказано в постановке на учет в министерство труда и социальной защиты Саратовской области по обеспечению (получению, замене) (нужное подчеркнуть)

в связи (указать причину отказа)

(наименование средства)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого гражданину выдано уведомление): _________________________________________________________

заключение медицинской организации___________________________________________

от «____»___________20___ года № ______

Ваш регистрационный номер
по постановке на учет

№ ______ от «____»__________20___года

Руководитель ______________________   __________   _________________________

                                                (должность)                          (подпись)                             (Ф.И.О.)

М.П.

(приложение № 4 в редакции постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527)

Приложение № 4

к Положению о порядке льготного обеспечения

граждан протезами молочной железы,

ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Направление

на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами (нужное подчеркнуть)

№______              от «___»              ___________20___года

Гр. 

(Ф.И.О. гражданина)

Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина,_________

серия

номер

дата выдачи

выдан 

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в_____________________________________________________      (наименование организации, в которую направляется гражданин)

(далее – Организация), расположенную по адресу _______________________,

для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть). 

Направление выдано на основании заявления гражданина
от «___»__________20___года №____.

Основание – заключение медицинской организации

от «___»__________20___года  №____.

Направление действительно[1] до

«

»

20

года

(должность ответственного лица министерства труда и социальной защиты Саратовской области)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Отрывной талон

к направлению от «___»___________20___года №______,

выданному министерством труда и социальной защиты Саратовской области _____

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. гражданина, которому выдано направление)

М.П. министерство труда и социальной защиты Саратовской области

Направление сдано гражданином (лицом, представляющим его интересы) /

принято Организацией

«____»___________  20___года

_____________________________________

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

_____________________________________

                                      (подпись)

_____________________________________

(Ф.И.О.)

М.П. Организации (при наличии печати)

___________________________________________

(подпись гражданина/лица, представляющего интересы гражданина)

_____________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы гражданина).».

(приложение № 5 введено постановлением Правительства Саратовской области от 07.07.2021 № 527)

Приложение № 5

к Положению о порядке льготного обеспечения граждан протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

Информированное добровольное согласие

на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Я,________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

«_____» ______________ года рождения, место рождения: ________________

_______________________________________________, пол: ______________,

паспорт: серия __________ № ______________, выдан ____________________

_________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: ________________________

__________________________________________________________________,

в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю информированное добровольное согласие ______________________________________________

                                                  (наименование медицинской организации)

_____________________________________________________________________________________________

на разглашение (предоставление) уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере социальной защиты – министерству труда и социальной защиты Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих право на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами.

Настоящим согласием я разрешаю предоставить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

«_______»_______________года _________________/__________________/.

                                                                  (подпись)                             (И.О. Фамилия)

[1] Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного министерство труда и социальной защиты Саратовской области с Организацией.