О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ



АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 21.05.2008 №305

О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

(в редакции постановлений Администрации Смоленской области

от 24.10.2008 № 602, от 02.03.2009 № 103, от 20.10.2010 № 619, от 09.07.2012 № 441, от 30.10.2012 № 819, от 14.02.2013 № 59, от 26.11.2014 № 803, от 30.07.2015 № 473, от 22.03.2017 № 167, от 11.08.2017 № 529, от 26.05.2021 № 333)

В соответствии со статьей 5 областного закона «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области«

Администрация Смоленской области постановляет:

1.. Утвердить прилагаемые:

Правила подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский(семейный) капитал и выдачи сертификата (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал;

-образец бланка сертификата на областной материнский (семейный) капитал;

-описание бланка сертификата на областной материнский (семейный)капитал.

2. Департаменту Смоленской области по социальному развитию (Е.А. Романова) организовать работу по изготовлению бланков и выдаче сертификатов на областной материнский (семейный) капитал.

(пункт 2 в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 30.10.2012 № 819, от 22.03.2017 № 167, от 11.08.2017 № 529, от 26.05.2021 № 333)

3. Департаменту  бюджета и финансов Смоленской области (И.А. Савина) обеспечить своевременное выделение денежных средств на изготовление бланков сертификатов на областной материнский (семейный) капитал.

(пункт 3 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 30.10.2012 № 819)

4. Настоящее постановление распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2008 года.

Губернатор

Смоленской области

С. В Антуфьев

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Администрации

Смоленской области

от 21.05.2008 № 305

ПРАВИЛА

ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ И ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА (ЕГО ДУБЛИКАТА) НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области» (далее также - областной закон) и определяют порядок подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал, а также выдачи сертификата (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал (далее также - сертификат).

2. Сертификат является именным документом, подтверждающим право на дополнительные меры поддержки семей, имеющих детей, предусмотренные областным законом (далее - дополнительные меры поддержки).

3. Право на дополнительные меры поддержки возникает при рождении (усыновлении) ребенка (детей), имеющего гражданство Российской Федерации.

Право на получение сертификата имеют:

1) следующие граждане Российской Федерации, проживающие на территории Смоленской области не менее одного года:

- женщина, родившая (усыновившая) второго ребенка начиная с 1 января 2008 года (в том числе в случае смерти первого и (или) второго ребенка, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ей не был выдан сертификат;

- женщина, родившая (усыновившая) третьего ребенка или последующих детей начиная с 1 января 2008 года (в том числе в случае смерти первого, второго, третьего ребенка и (или) последующих детей, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ей не был выдан сертификат;

- мужчина, являющийся единственным усыновителем второго, третьего ребенка или последующих детей, если решение суда об усыновлении ребенка вступило в законную силу начиная с 1 января 2008 года (в том числе в случае смерти первого, второго, третьего ребенка и (или) последующих детей, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ему не был выдан сертификат.

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167)

При возникновении права на дополнительные меры поддержки у указанных лиц не учитываются дети, в отношении которых эти лица были лишены родительских прав или в отношении которых было отменено усыновление, а также усыновленные дети, которые на момент усыновления являлись пасынками или падчерицами данных лиц;

2) отец (усыновитель) ребенка в случаях смерти женщины, объявления ее умершей, признания ее судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничения ее судом в родительских правах, лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершения в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, а также в случае отмены усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки. Право на дополнительные меры поддержки у указанного лица не возникает, если он является отчимом в отношении предыдущего ребенка, очередность рождения (усыновления) которого была учтена при возникновении права на дополнительные меры поддержки, а также если ребенок, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры поддержки, признан в порядке, предусмотренном Семейным кодексом Российской Федерации, после смерти матери (усыновительницы) оставшимся без попечения родителей;

3) ребенок (дети в равных долях), не достигший совершеннолетия, и (или) совершеннолетний ребенок (дети в равных долях) до достижения им возраста 25 лет в случаях, если:

- отец (усыновитель ребенка), указанный в подпункте 2 настоящего пункта, или мужчина, являющийся единственным усыновителем ребенка, умер, объявлен умершим, признан судом недееспособным, ограниченно дееспособным, ограничен судом в родительских правах, лишен родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершил в отношении своего ребенка (детей) умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности, либо если в отношении указанных лиц отменено усыновление ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

- женщина, являющаяся единственным родителем (усыновителем) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры поддержки, умерла или объявлена умершей, признана судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничена судом в родительских правах, лишена родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершила в отношении своего ребенка (детей) умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности, либо если в отношении ее отменено усыновление ребенка, в связи с которым у нее возникло право на дополнительные меры поддержки;

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167)

- у отца (усыновителя) ребенка (детей) не возникло право на дополнительные меры поддержки по основаниям, указанным в подпункте 2 настоящего пункта.

При этом право на дополнительные меры поддержки возникает только у одного несовершеннолетнего ребенка либо у одного совершеннолетнего ребенка до достижения им возраста 25 лет в случае, если на момент возникновения этого права в живых остался один ребенок либо если другие дети утратили право на дополнительные меры поддержки в силу достижения ими возраста 25 лет или объявления их умершими.

4. Лица, подающего заявление о выдаче сертификата, лично либо их законные представители или доверенные лица вправе обратиться в уполномоченный орган исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения (далее также - уполномоченный орган) или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) по месту жительства лица, указанного в пункте 3 настоящих Правил (при наличии МФЦ по месту его жительства), (месту пребывания);за получением сертификата на бумажном носителе или в форме электронного документа в любое время после возникновения права на дополнительные меры поддержки путем подачи заявления о выдаче сертификата (далее также - заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящим Правилам со всеми необходимыми документами, указанными в пункте 5 настоящих Правил.

(абзац в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 30.07.2015 № 473, от 22.03.2017 № 167, от 26.05.2021 № 333)

Указанные заявление и документы могут быть направлены в уполномоченный орган или МФЦ по почте. В этом случае подлинники документов не направляются и установление личности, удостоверение верности копий прилагаемых документов и свидетельствование подлинности подписи лица на заявлении осуществляются нотариусом или иным лицом в порядке, установленном федеральным законодательством.

(в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 14.02.2013 № 59, от 22.03.2017 № 167)

Направление указанных заявления и документов по почте осуществляется способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления. Датой приема указанных заявления и документов, направленных по почте, считается дата их регистрации в уполномоченном органе или МФЦ.

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 14.02.2013 № 59)

(пункт 4 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

5. Заявление подается с предъявлением следующих документов (их копий, верность которых засвидетельствована в установленном законом порядке):

- удостоверяющих личность, место жительства лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки;

- удостоверяющих место жительства (место пребывания) лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки (предъявляются по собственной инициативе лица, имеющего право на дополнительные меры социальной поддержки)

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 30.07.2015 № 473)

- подтверждающих принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого у граждан, указанных в пункте 3 настоящих Правил, возникло право на дополнительные меры поддержки, а также лиц, указанных в подпунктах 1 и 2 пункта 3 настоящих Правил;

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

- удостоверяющих личность, и полномочия законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя или доверенного лица);

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

- удостоверяющих место жительства (место пребывания) законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя или доверенного лица) (предъявляются по собственной инициативе законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя или доверенного лица);»;)

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 30.07.2015 № 473)

- подтверждающих рождение (усыновление) детей;

- подтверждающих смерть женщины, родившей (усыновившей) детей, объявление ее умершей, признание ее судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничение ее судом в родительских правах, лишение ее родительских прав, совершение ею в отношении ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - для лиц, указанных в подпункте 2 пункта 3 настоящих Правил;

- подтверждающих смерть родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя), объявление умершими родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя), признание их недееспособными, ограниченно дееспособными, ограничение родителей или единственного родителя в родительских правах, лишение родителей родительских прав, совершение родителями (усыновителями) в отношении ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - для лиц (их законных представителей или доверенных лиц), указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящих Правил.

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

51. К заявлению могут быть приложены страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

(пункт 51 введен постановлением Администрации Смоленской области от 09.07.2012 № 441, в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.05.2021 № 333)

52. В случае если документы, указанные в абзацах третьем и шестом   пункта 5 настоящих Правил, не предъявлены лицом, имеющим право на дополнительные меры поддержки, или его законным представителем (усыновителем, опекуном, попечителем или доверенным лицом) по собственной инициативе, уполномоченный орган или  МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении указанных документов (сведений, содержащихся в них) в территориальный орган федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел.

(пункт введен постановлением Администрации Смоленской области от 30.07.2015 № 473, в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.05.2021 № 333)

6. Лица, подавшие заявление о выдаче сертификата, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, содержащихся в представляемых ими документах.

61. В случае если страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, не представлены лицами, указанными в пункте 3 настоящих Правил либо их законными представителями или доверенными лицами самостоятельно, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления, указанного в пункте 4 настоящих Правил, направляет межведомственный запрос о предоставлении информации о страховом номере индивидуального лицевого счета в Пенсионный фонд Российской Федерации в порядке, определенном федеральным законодательством.

(пункт 61 введен постановлением Администрации Смоленской области от 09.07.2012 № 441; в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 30.10.2012 № 819, от 14.02.2013 № 59, от 26.05.2021 № 333)

62. МФЦ не позднее одного рабочего дня, следующего за днем приема от лица, подавшего заявление, заявления и документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, направляет заявление и копии документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, в уполномоченный орган.

В случаях, предусмотренных пунктами 52 и 61 настоящих Правил, заявление и копии документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил, а также ответы на соответствующие межведомственные запросы направляются МФЦ в уполномоченный орган не позднее одного рабочего дня, следующего за днем поступления всех ответов на такие межведомственные запросы.

(пункт 62 введен постановлением Администрации Смоленской области от 14.02.2013 № 59, в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167)

7. Уполномоченный орган:

1) осуществляет прием документов, указанных в пункте 5 настоящих Правил;

2) снимает копии с представленных документов, заверяет их и возвращает заявителю оригиналы документов;

3) проверяет достоверность содержащихся в документах (их копиях) сведений и в случае необходимости запрашивает дополнительные сведения в соответствующих органах;

4) регистрирует заявление;

5) в тридцатидневный срок со дня приема заявления со всеми необходимыми документами принимает решение о выдаче сертификата по форме согласно приложению № 2 к настоящим Правилам или об отказе в его выдаче по форме согласно приложению № 3 к настоящим Правилам;

6) не позднее чем через пять дней со дня принятия решения о выдаче сертификата или об отказе в его выдаче направляет лицу, подавшему заявление, уведомление об удовлетворении его заявления по форме согласно приложению № 4 к настоящим Правилам либо об отказе в удовлетворении его заявления по форме согласно приложению № 5 к настоящим Правилам. В случае отказа в выдаче сертификата в указанном уведомлении приводятся основания, в соответствии с которыми уполномоченным органом было принято такое решение;

7) выдает (направляет по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) сертификат.

(пункт 7 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

В случае если к заявлению не приложены документы или приложены не все документы, предусмотренные в абзацах втором – девятом пункта 5 настоящих Правил, уполномоченный орган возвращает обратившемуся лицу в 15-дневный срок с даты получения этих документов заявление и приложенные к нему документы. Возврат заявления и приложенных к нему документов осуществляется с указанием причины возврата способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

(абзац введен постановлением Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103; в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 09.07.2012 № 441, от 22.03.2017 № 167)

8. Основаниями для отказа в удовлетворении заявления о выдаче сертификата являются:

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167)

1) отсутствие права на дополнительные меры поддержки в соответствии с областным законом;

2) прекращение права на дополнительные меры поддержки по основаниям, установленным областным законом;

3) представление недостоверных сведений, в том числе сведений об очередности рождения (усыновления) и (или) о гражданстве ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникает право на дополнительные меры поддержки.

9. В случае возникновения права на дополнительные меры поддержки у ребенка (детей) сертификат оформляется на имя ребенка (каждого из детей) и выдается законному представителю (законным представителям) ребенка (детей), не достигшего (не достигших) совершеннолетия, либо самому ребенку (детям), достигшему (достигшим) совершеннолетия, его (их) законному представителю (законным представителям) или доверенному лицу (доверенным лицам) в порядке, установленном настоящими Правилами. По достижении ребенком (детьми) совершеннолетия либо по приобретении им (ими) дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия законные представители обязаны передать сертификат ребенку (детям) путем обращения в уполномоченный орган в порядке, установленном настоящими Правилами.

(пункт 9 в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103, от 22.03.2017 № 167)

10. В случае утраты (порчи) сертификата уполномоченным органом выдается его владельцу (законному представителю или доверенному лицу) дубликат на основании заявления о выдаче дубликата по форме согласно приложению № 6 к настоящим Правилам, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) сертификата.

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

В сертификате делается отметка: «Дубликат», проставляются номер и серия сертификата, взамен которого выдан дубликат. Номер и серия сертификата с отметкой: «Дубликат» заверяются печатью уполномоченного органа, выдавшего дубликат.

11. Изменение размера областного материнского (семейного) капитала в результате его пересмотра с учетом темпов роста инфляции либо в случае распоряжения его частью не влечет за собой замену сертификата.

12. Владельцы сертификата обязаны своевременно извещать уполномоченный орган об изменении фамилии, имени, отчества, гражданства, адреса места жительства (места пребывания)и других сведений, влияющих на получение дополнительных мер поддержки.

(пункт 12 в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 30.07.2015 № 473, от 22.03.2017 № 167)

13. В случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата или данных документа, удостоверяющего личность, владелец сертификата (его законный представитель или доверенное лицо) вправе обратиться в уполномоченный орган для внесения соответствующих изменений в сертификат с предъявлением документов, подтверждающих указанные изменения.

(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 02.03.2009 № 103)

14. Бланки сертификатов являются документами строгой отчетности. Ответственность за учет, хранение и выдачу сертификатов несет должностное лицо, специально уполномоченное руководителем уполномоченного органа.

15. Организация работы по изготовлению бланков и выдаче сертификатов, а также регистрация заявлений о выдаче сертификата (его дубликата), решений, принятых по ним уполномоченным органом, уведомлений о решениях, принятых уполномоченным органом, осуществляется уполномоченным органом.

Заполнение, учет, хранение и уничтожение бланков сертификатов, а также регистрация заявлений о выдаче сертификата (его дубликата), решений, принятых по ним уполномоченным органом, уведомлений о решениях, принятых уполномоченным органом, осуществляется уполномоченным органом в порядке, предусмотренном приложением № 7 к настоящим Правилам.

Приложение № 1

к Правилам

подачи заявления о выдаче сертификата

на областной материнский (семейный)

капитал и выдачи сертификата (его

дубликата) на областной материнский

(семейный) капитал

Форма

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

            (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Статус

                                           (мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Пол 

                                              (женский, мужской – указать нужное)

3. Дата рождения 

                                                           (число, месяц, год)

4. Место рождения 

                                         (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность 

                                                 (наименование, номер и серия документа,

                                                       кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству 

                                            (гражданка (ин) Российской Федерации,

                         иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Адрес места жительства 

                                               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                                                                фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе либо доверенном лице

                                                                  (фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

дата рождения               

                                                                    (число, месяц, год)

место рождения 

                                          (республика, край, область, населенный пункт)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо доверенного лица

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо доверенного лица________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В случае, если законным представителем либо доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

12. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу выдать мне  ___________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя, законного

                                                              представителя или доверенного лица)

сертификат на областной материнский

(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________ ребенка ____________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) (фамилия, имя,

___________________________________________________________________________.

                                                             отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее ___________________.

                                                                          (не выдавался, выдавался  – нужное указать)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________________.

                                                             (не лишалась (лся), лишалась (лся) – нужное указать)

Преступлений против жизни и здоровья своего (своих) ребенка (детей) ______________.

                               (не совершала (не совершал), совершала (совершал) – нужное указать)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) (нужное подчеркнуть) __________________________________________.

                                                                                    (подпись заявителя)

13. Даю согласие оператору персональных данных – Департаменту Смоленской области по социальному развитию (далее – Департамент), расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, номера документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса регистрации, адреса проживания, страхового номера индивидуального лицевого счета - с целью получения мною государственной услуги «Выдача сертификатов на областной материнский (семейный) капитал».

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.05.2021 № 333)

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом, на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), защиту и использование моих персональных данных в информационных системах персональных данных Департамента.

Согласен (согласна) на передачу моих персональных данных в органы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства, информационный центр Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области, территориальный орган федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел.

(абзац в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167, от 26.05.2021 № 333)

Условием прекращения обработки персональных данных является мое письменное уведомление об отзыве согласия на обработку моих персональных данных.

Срок обработки данных – бессрочно с даты подписания согласия на обработку персональных данных.

(абзац в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.03.2017 № 167)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)__________________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________________

5)__________________________________________________________________________

_______________                                                                             _________________

          (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (ина) __________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________________

                                                                                   (регистрационный номер заявления)

_________________________                                                         ______________________

   (дата приема заявления)                                                                    (подпись специалиста)

                                                                      (линия отреза)

                                                                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (ина) _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _______________________________________

                                                                                       (регистрационный номер заявления)

_______________________                                                        ______________________

  (дата приема заявления)                                                                              (подпись специалиста)