О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОД...



ГУБЕРНАТОР МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

21.10.2019 № 503-ПГ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)»

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.05.2011 № 373 «О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг» постановляю:

1. Внести в Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)», утвержденный постановлением Губернатора Московской области от 26.02.2019 № 84-ПГ «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)» (далее - Административный регламент), следующие изменения:

1) «Список разделов» изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему постановлению;

2) в разделе «II. Стандарт предоставления государственной услуги»: подпункт 6.1.2 пункта 6.1 подраздела «6. Результат предоставления

Государственной услуги» изложить в следующей редакции:

«6.1.2. Для переоформления лицензии в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;»;

пункт 18.2 подраздела «18. Максимальный срок ожидания в очереди» изложить в следующей редакции:

«18.2. Максимальный срок ожидания в очереди при личном обращении Заявителя (Представителя заявителя) в Минздрав Московской области для подачи документов на получение Государственной услуги не должен превышать 12,5 минуты.»;

3) пункт 23.3 подраздела «23. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий) при предоставлении Государственной услуги» раздела «III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения» признать утратившим силу;

4) подраздел «28. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава Московской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников» раздела «V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего Государственную услугу, МФЦ, организаций, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников» дополнить пунктом 28.33 следующего содержания:

«28.33. Информация о досудебном (внесудебном) порядке обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава Московской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников, подлежит обязательному размещению на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).»;

5) приложение 11 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему постановлению;

6) приложение 12 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящему постановлению;

7) приложение 21 к Административному регламенту признать утратившим

силу.

2. Главному управлению по информационной политике Московской области обеспечить официальное опубликование настоящего постановления в газете «Ежедневные новости. Подмосковье», «Информационном вестнике Правительства Московской области», размещение (опубликование) на Интернет-портале Правительства Московской области и на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ruГ

Губернатор Московской области                                                                         А.Ю. Воробьев

Приложение 1

к постановлению Губернатора Московской области от 21.10.2019 № 503-ПГ

«Список разделов

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ              5

1. Предмет регулирования Административного регламента              5

2. Лица, имеющие право на получение Государственной услуги              5

3. Требования к порядку информирования о предоставлении Государственной услуги              6

II. СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ              9

4. Наименование Государственной услуги              9

5. Наименование органа государственной власти Московской области, предоставляющего

Государственную услугу              9

6. Результат предоставления Государственной услуги              10

7. Срок регистрации запроса Заявителя (Представителя заявителя) о предоставлении

Государственной услуги              12

8. Срок предоставления Государственной услуги              12

9. Правовые основания предоставления Государственной услуги              14

10. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления Государственной

услуги, подлежащих представлению Заявителем (Представителем заявителя)              14

11. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления Государственной

услуги, которые находятся в распоряжении органов власти, органов местного самоуправления или организаций              16

12. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме и регистрации документов,

необходимых для предоставления Государственной услуги              17

13. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении

Государственной услуги или возврата заявления и прилагаемых к нему документов без предоставления Государственной услуги              17

14. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы,

взимаемой за предоставление Государственной услуги              21

15. Перечень услуг, необходимых и обязательных для предоставления Государственной услуги,

в том числе порядок, размер и основания взимания платы за предоставление таких услуг              22

16. Способы представления Заявителем (Представителем заявителя) документов, необходимых

для получения Государственной услуги              22

17. Способы получения Заявителем (Представителем заявителя) результатов предоставления

Государственной услуги              23

18. Максимальный срок ожидания в очереди              24

19. Требования к помещениям, в которых предоставляется Государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении Государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых

2

для предоставления Государственной услуги, в том числе к обеспечению доступности для

инвалидов и маломобильных групп населения указанных объектов              24

20. Показатели доступности и качества Государственной услуги              26

21. Требования к организации предоставления Государственной услуги в электронной

форме              26

22. Требования к организации предоставления Государственной услуги в МФЦ              27

III. СОСТАВ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ

АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР, ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ              30

23. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий) при предоставлении Государственной услуги                                          30

IV. ПОРЯДОК И ФОРМЫ КОНТРОЛЯ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ АДМИНИСТРАТИВНОГО

РЕГЛАМЕНТА              31

24. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением

ответственными должностными лицами Минздрава Московской области, работниками МФЦ положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению Государственной услуги              31

25. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и

качества предоставления Государственной услуги              31

26. Ответственность должностных лиц, государственных служащих, работников Минздрава

Московской области, работников МФЦ за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления Государственной услуги              31

27. Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за

предоставлением Государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций              31

V. ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ОРГАНА, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ, МФЦ, ОРГАНИЗАЦИЙ, А ТАКЖЕ ИХ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ, РАБОТНИКОВ              32

28. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава Московской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных

служащих, работников              32

ПРИЛОЖЕНИЕ 1              1

Термины и определения              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2              1

Состав работ (услуг)              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 3              1

Справочная информация о местонахождении, графике работы, контактных телефонах, адресах электронной почты Минздрава Московской области и организаций, участвующих в

предоставлении и информировании о порядке предоставления Государственной услуги              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 4              1

Форма лицензии                1

ПРИЛОЖЕНИЕ 5              1

Форма уведомления о прекращении действия лицензии              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 6                1

Форма выписки из реестра лицензий              1

ПРИЛОЖЕНИЕ?              1

Форма уведомления об отказе в предоставлении Государственной услуги              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 8              1

Форма уведомления о необходимости устранения нарушений              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 9              1

Список нормативных актов, в соответствии с которыми осуществляется предоставление Государственной услуги                1

ПРИЛОЖЕНИЕ 10              1

Форма заявления о предоставлении лицензии              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 11              1

Форма заявления о переоформлении лицензии в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 12              1

Форма заявления о переоформлении лицензии в других случаях              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 13              1

Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 14              1

Форма заявления о предоставлении копии лицензии              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 15              1

Форма заявления о прекращении деятельности              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 16              1

Форма заявления о предоставлении сведений из реестра лицензий              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 17              1

Перечень документов, необходимых для предоставления              Государственной услуги и

представляемых Заявителем (Представителем заявителя) в зависимости от категории и основания для обращения              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 18              Л

Описание документов, необходимых для предоставления Государственной услуги              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 19              1

Форма решения о возврате заявления и прилагаемых к нему документов              1

ПРИЛОЖЕНИЕ 20                1

Перечень и содержание административных действий, составляющих административные

процедуры              1

1. Порядок выполнения административных действий при обращении Заявителя (Представителя заявителя) через РПГУ              1

1.1. Прием Заявления и документов, необходимых для предоставления Государственной

услуги              1

1.2. Первичный учет (регистрация) Заявлений и прилагаемых к ним документов для

предоставления Государственной услуги              2

1.3. Предварительное рассмотрение Заявления и документов, поступивших для предоставления

Государственной услуги              3

1.4. Прием документов, необходимых для устранения нарушений, выявленных при проведении

первичного рассмотрения, передача их в подразделение Минздрава Московской области, непосредственно предоставляющее Государственную услугу              б

1.5. Регистрация Заявления и документов, принятых для предоставления Государственной

услуги....              7

1.6. Формирование и направление межведомственных запросов в органы (организации),

участвующие в предоставлении Государственной услуги              8

1.7. Рассмотрение Заявления и представленных документов (осуществление внеплановых

проверок (государственного лицензионного контроля)              10

1.8. Принятие и оформление решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

Государственной услуги              19

1.9. Внесение информации в реестр лицензий, а также ведение реестра лицензий              23

1.10. Подготовка и выдача Заявителю (Представителю заявителя) результата предоставления

Государственной услуги              24

».

Приложение 2

к постановлению Губернатора Московской области от 21.10.2019              № 503-ПГ

«Приложение 11

к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Форма заявления о переоформлении лицензии в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не
указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в
указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

Регистрационный номер:              от «              »              20              г.

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае в случае
намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести
изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

2

Прошу переоформить лицензию (и) на осуществление медицинской деятельности №              , выданную (ые)

на срок с              по              или бессрочно,

в связи с:

□ <*> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

□ <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;

□ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Информация о

лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях

в лицензию

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование лицензиата (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5

Адрес местонахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Сведения об оплате государственной пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения

3

платежа в платежном документе, ИНН плательщика)

8

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(наименование документа) Документ выдан

(указать наименование органа)

Дата выдачи документа

Дата государственной регистрации

Реквизиты бланка документа: серия              ;№

10

Наименование и адрес местонахождения органа государственной власти, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

(наименование регистрирующего органа)

Адрес:

11

Идентификационный номер налогоплательщика

Вносимые изменения

12

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности              (адреса              территориально

обособленных объектов), не указанный(-ые) в имеющейся(-ихся) лицензии(-ях), с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять (с указанием почтового индекса) (указываются в приложении 1)

Заполнить приложение 1

13

Виды работ (услуг) которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по имеющемуся в лицензии адресу объекта (указывается(-ются) в приложении 2)

Заполнить приложение 2

4

14

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на правах

собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы              (свидетельство              о

государственной              регистрации              права

собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления,              зарегистрированный              договор

аренды и др.)

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае если имеется)

2. Вид

права

3. Номер государственной регистрации права

4. Дата государственной регистрации права

5. Тип объекта (здание/помещение, жилое/нежилое)

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект

права

15

Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(заполнить приложение 3)

15.1

Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке (заполнить графы 1, 2, 3 приложения 3)

15.2

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить графу 4 приложения 3)

15.3

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить графу 5 приложения 3)

16

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (заполнить приложение 4)

17

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

Регистрационный номер

Дата выдачи

помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Бланк: серия              ; №

18

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

деятельность, которые изменились в

соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии (указывается(-ются) в приложении 5)

Заполнить приложение 5

19

Контактный телефон/факс лицензиата

20

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

21

Информацию по вопросам лицензирования (отметить соответствующий раздел)

□ Предоставить устно

□ Направить в

электронной

форме

22

Результат предоставления Государственной услуги прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

□ На бумажном носителе (в

МФЦ)

□ В форме электронного

документа

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности                            (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«              »              20              г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель             

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления медицинской деятельности (адресов территориально обособленных
объектов), не указанных в имеющейся(-ихся) лицензии(-ях), с указанием видов работ (услуг),
которые планируется осуществлять (с указанием почтового индекса)
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности (с указанием почтового индекса):

Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности[1]

№ п/п

Работы (услуги)

«              »              20              г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель             

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской
деятельности по имеющемуся в лицензии адресу объекта

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) Адрес(-а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(-ые) в лицензии: (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии и планируемых к выполнению по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Виды работ (услуг)

«              »              20              г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель                           

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

8

Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

работ (услуг)[2]

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды

Наименования

Сведения, подтверждающие

Сведения о

Сведения, подтверждающие наличие

работ (услуг)

медицинских

наличие у лицензиата

государственной

заключивших с лицензиатом трудовые

изделий

принадлежащих ему на праве

регистрации

договоры работников, осуществляющих

(оборудования,

собственности или на ином

медицинских

техническое обслуживание

аппаратов, приборов,

законном основании

изделий (с указанием

медицинских изделий (оборудования,

инструментов)

медицинских изделий

номера и даты

аппаратов, приборов, инструментов) и

(оборудования, аппаратов,

регистрационных

имеющих необходимое

приборов, инструментов),

удостоверений,

профессиональное образование и (или)

необходимых для выполнения

срока их действия)

квалификацию, либо наличие договора

9

заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в

установленном

законодательством Российской Федерации порядке (с

указанием: наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)

с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей

деятельности

(дата договора, наименование организации, проводившей техническое обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)

1

2

3

4

5

«              »              20 г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель             

(Ф.И.О., подпись)

М.П. *

10

Приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее,
послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное

образование и сертификат специалиста

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)

Ф.И.О. врачей, среднего

медицинского

персонала,

заключивших с

лицензиатом

трудовые договоры

Реквизиты документов об образовании

(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, № документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат -

дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании

Послевузовское

(дополнительное)

образование

Повышение квалификации, сертификат специалиста,

тематическое

усовершенствование

«              »              20              г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель                            

Приложение 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые
изменились в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым
определена необходимость переоформления лицензии
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес(-а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(-ые) в лицензии:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензии по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:

№

п/п

Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии

Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии

«              »              20              г.

М.П.

Приложение 3

к постановлению Губернатора Московской области от 21.10.2019              № 503-ПГ

«Приложение 12

к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Форма заявления о переоформлении лицензии в других случаях

Регистрационный номер:              от «              »              20              г.

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

Прошу переоформить лицензию(-и)* на осуществление медицинской деятельности №              , выданную(-ые)

на срок с              по              или бессрочно

в связи с:

□ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

□ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

□ <*> изменением наименования юридического лица;

□ <*> изменением адреса местонахождения юридического лица;

□ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

□ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта);

□ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности из-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;

□ <*> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.

□ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

(поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)

Информация о

лицензиате на

момент

предоставления

лицензии

Информация о лицензиате (его правопреемнике) на

момент

переоформления лицензии или информация о

вносимых изменениях в

лицензию

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица.

Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического

лица

(в случае если имеется)

3

Адрес местонахождения юридического

лица.

(с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

4

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

5

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

6

Сведения об оплате государственной пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)

7

Г осударственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(наименование документа)

Документ выдан

(указать наименование органа)

Дата выдачи документа

Дата государственной регистрации

Реквизиты бланка документа: серия              ; №

9

Государственный регистрационный номер записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

ГРН

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о

(наименование документа)

Документ выдан

(указать наименование органа) Дата выдачи документа

Дата государственной регистрации

Реквизиты бланка документа: серия              ; №             

11 Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(наименование

документа)

Документ выдан             
(наименование

документа)

Документ выдан             

(указать наименование налогового органа и его код

подразделения)

Дата выдачи документа             
(указать наименование налогового органа и его код

подразделения)

Дата выдачи документа             

Дата постановки на учет              .

Реквизиты бланка документа:

Дата постановки на учет              .

серия              ;

№

Реквизиты бланка

документа:

серия              ;

№

14

Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)

15

Адрес (адреса), по которым будет прекращена вышеуказанная деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

16

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности)

(указывается в приложении 1)

Заполнить приложение 1

17

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

медицинскую деятельность, которые

изменились в соответствии с

нормативным правовым актом

Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии (указывается в приложении 2)

Заполнить приложение 2

18

Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона на заявляемом объекте)

19

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

20

Информацию по вопросам лицензирования

(отметить соответствующий раздел)

□ Предоставить устно

□ Направить в электронной форме

21

Результат предоставления Государственной услуги прошу оформить

(отметить соответствующий раздел)

□ На бумажном носителе (в МФЦ)

□ В форме электронного

документа

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности                                         

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

* При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ (услуг), выполнение которых прекращается

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Прекращаемые виды работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг)              20              года.

«              »              20              г.              Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель                            

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые
изменились в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым
определена необходимость переоформления лицензии
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес(-а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(-ые) в лицензии:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензии по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:

№

п/п

Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии

Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель             

(Ф.И.О., подпись)

[1] Информация указывается по каждому новому территориальному обособленному объекту отдельно.

[2] Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, утверждающих порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ (услуг).