О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ



АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

             

от   «22» апреля 2016 года   № 125-а

г. Кострома

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях совершенствования нормативного правового регулирования в сфере недропользования на территории Костромской области

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление администрации Костромской области от 15 декабря 2012 года № 527-а «О порядке согласования нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации» (в редакции постановления администрации Костромской области от 26.03.2013 № 121-а) следующее изменение:

Порядок согласования нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации (приложение), изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.

2. Внести в Порядок предоставления в пользование участков недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории Костромской области (приложение), утвержденный постановлением администрации Костромской области от 26 ноября 2010 года № 389-а «О порядке предоставления в пользование участков недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых на территории Костромской области» (в редакции постановлений администрации Костромской области от 15.12.2012 № 530-а, от 22.12.2015 № 475-а), следующие изменения:

1) пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. В перечень материалов, прилагаемых к заявлению, входят:

1) копии учредительных документов заявителя (для юридических лиц);

2) сведения о руководителе заявителя и лицах, которые вправе представлять руководителя при получении лицензии, включая:

решение уполномоченного органа управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации или доверенность, выданная в установленном порядке;

выписку из реестра акционеров заявителя (для акционерных обществ);

3) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо);

4) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель);

5) документы, подтверждающие финансовые возможности заявителя, необходимые для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами (документы, подтверждающие наличие собственных или заемных средств):

копия бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявления, и за последний отчетный период с приложением всех обязательных форм бухгалтерской отчетности с отметкой налогового органа о его принятии – для юридических лиц;

выписка кредитной организации о состоянии расчетного счета, полученная не позднее двух месяцев до даты подачи заявления, либо копия налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ) на последнюю отчетную дату с отметкой налогового органа или с квитанцией о приеме в электронном виде – для индивидуальных предпринимателей.

В случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ) финансовая возможность индивидуального предпринимателя, находящегося на общепринятой системе налогообложения, определяется как разница между кодами строк 050 и 060 раздела 1 формы 3-НДФЛ.

Лица, находящиеся на упрощенной системе налогообложения, представляют банковскую выписку о состоянии расчетного счета, полученную не позднее двух месяцев до даты подачи заявления.

В качестве документа, подтверждающего наличие привлеченных средств, заявитель представляет копии договоров займа, кредита, банковскую гарантию.

При представлении копии договора займа к ней должны быть приложены доказательства выполнения заимодавцем обязательств по данному договору (перечисления денежных средств).

При представлении копии кредитного договора к ней должны быть приложены доказательства наличия у кредитора необходимых финансовых средств (копии бухгалтерских балансов кредитора за год, предшествующий подаче заявления, и за последний отчетный период с отметкой налогового органа о его принятии, норматив кредитора по максимальному размеру риска на одного заемщика или группу связанных заемщиков);

6) документальные данные о технических, технологических и кадровых возможностях заявителя, необходимых для эффективного и безопасного проведения работ, подтверждающие:

наличие квалифицированных специалистов у заявителя для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами;

технические и технологические возможности заявителя, достаточные для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, либо привлечение заявителем подрядных организаций, включая копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с пользованием недрами, или договоры с организациями, имеющими право на осуществление указанных видов деятельности.

Не допускается представление договоров о намерениях в качестве доказательства привлечения подрядных организаций;

7) документы, содержащие данные о виде подземного сооружения местного значения и его целевом назначении, способах и сроках его эксплуатации;

8) документы, содержащие данные о размере участка недр, необходимого для строительства и эксплуатации подземного сооружения местного значения, включая схему участка недр с указанием географических координат угловых (поворотных точек) и площади участка;

9) план мероприятий по охране окружающей среды и обеспечению требований промышленной безопасности по намечаемым к строительству и эксплуатации объектам;

10) заключение государственной экспертизы геологической информации о предоставляемом в пользование участке недр;

11) сведения в отношении участка недр, намечаемого для строительства подземных сооружений местного значения:

об отсутствии действующих лицензий на пользование недрами и государственных контрактов на выполнение работ по геологическому изучению недр;

об отсутствии запасов полезных ископаемых, поставленных на территориальный баланс запасов полезных ископаемых;

об отсутствии особо охраняемых природных территорий в пределах соответствующего участка недр.

Документы, указанные в подпунктах 1, 2, 5 (за исключением налоговой декларации формы 3-НДФЛ), 6 – 9 настоящего пункта, представляются заявителем лично.

Документы, указанные в подпунктах 3, 4 настоящего пункта, запрашиваются уполномоченным органом посредством межведомственного электронного взаимодействия.

Документы, указанные в подпунктах 10 и 11 настоящего пункта, находятся в распоряжении уполномоченного органа.

Заявитель вправе представить по собственной инициативе в уполномоченный орган все документы, указанные в настоящем пункте.

Указанные материалы представляются в четырех экземплярах.»;

2) в подпункте 1 пункта 11 после слова «заявителем» дополнить словами «заявление и»;

3) заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона (приложение к порядку) изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.

3. Внести в Порядок предоставления в пользование участков недр местного значения, включенных в перечень участков недр местного значения, для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Костромской области (приложение), утвержденный постановлением администрации Костромской области от 15 декабря 2012 года № 529-а «О порядке предоставления в пользование участков недр местного значения, включенных в перечень участков недр местного значения, для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Костромской области» (в редакции постановления администрации Костромской области от 22.12.2015 № 475-а), следующие изменения:

1) подпункт 6 пункта 6 изложить в следующей редакции:

«6) документальные данные о технических, технологических и кадровых возможностях заявителя, необходимых для эффективного и безопасного проведения работ, подтверждающие:

наличие квалифицированных специалистов у заявителя для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами;

технические и технологические возможности заявителя, достаточные для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, либо привлечение заявителем подрядных организаций, включая копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с пользованием недрами, или договоры с организациями, имеющими право на осуществление указанных видов деятельности.

Не допускается представление договоров о намерениях в качестве доказательства привлечения подрядных организаций;»;

2) в подпункте 1 пункта 11 после слова «заявителем» дополнить словами «заявление и»;

3) заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона (приложение к порядку) изложить в новой редакции согласно  № 3 к настоящему постановлению.

4. Внести в порядок предоставления в пользование участков недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Костромской области (приложение), утвержденный постановлением администрации Костромской области от 18 августа 2015 года № 291-а «Об утверждении порядка предоставления в пользование участков недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Костромской области», следующие изменения:

1) в пункте 6 слова «юридические лица, субъекты предпринимательской деятельности, в том числе участники простого товарищества и иностранные граждане» заменить словами «субъекты предпринимательской деятельности, в том числе участники простого товарищества, иностранные граждане, юридические лица»;

2) в пункте 8:

в абзаце первом подпункта 11 слова «данные» заменить словами «документальные данные»;

в подпункте 12 слово «сведения» заменить словами «документальные данные»;

3) заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения (приложение к порядку) изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему постановлению.

5. Внести в положение о порядке использования общераспространенных полезных ископаемых, подземных вод и строительства подземных сооружений собственниками земельных участков, землепользователями, землевладельцами и арендаторами земельных участков для собственных нужд (приложение), утвержденное постановлением администрации Костромской области от 16 июня 2009 года № 229-а «О порядке использования общераспространенных полезных ископаемых, подземных вод и строительства подземных сооружений собственниками земельных участков, землепользователями, землевладельцами и арендаторами земельных участков для собственных нужд» (в редакции постановлений администрации Костромской области от 15.12.2012 № 530-а, от 23.06.2015 № 242-а), следующее изменение:

1) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. В случае наличия в границах участка предполагаемых работ запасов общераспространенных полезных ископаемых, числящихся на государственном балансе, или в случае, если намечаемый к эксплуатации водоносный горизонт является источником централизованного водоснабжения и (или) расположен под водоносным горизонтом, являющимся источником централизованного водоснабжения, уполномоченный орган обязан выдать лицу, направившему уведомление, письменное заключение о невозможности проведения указанных в уведомлении работ по основаниям, указанным в настоящем пункте.».

6. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор области

С. Ситников

Приложение № 1

к постановлению администрации

Костромской области

от «22» апреля 2016 г. № 125-а

ПОРЯДОК

согласования нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации пункта 3 Правил утверждения нормативов потерь полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2001 года № 921 «Об утверждении Правил утверждения нормативов потерь полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения».

2. Нормативы потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанные с принятой схемой и технологией разработки месторождения (далее – нормативы потерь), уточняются в зависимости от конкретных горно-геологических условий, применяемых схем, способов и систем разработки участка месторождения, планируемого к разработке в предстоящем году, при подготовке годовых планов развития горных работ (годовых программ работ).

3. Нормативы потерь, уточненные при подготовке годовых планов развития горных работ (годовых программ работ) и превышающие по величине нормативы потерь, утвержденные в составе проектной документации, подготовленной и согласованной в соответствии со статьей 23.2 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992 года № 2395-1 «О недрах», утверждаются пользователем недр после их согласования департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области (далее – департамент).

4. Решение о согласовании нормативов потерь принимается департаментом на основании заявления, к которому прилагаются следующие документы:

1) копия лицензии на пользование недрами;

2) копия утвержденных нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых за предыдущий период;

3) копии документов, подтверждающих согласование проектной документации на разработку месторождения, с указанием утвержденных в составе проектной документации нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, с приложением копии раздела, содержащего расчет и обоснование потерь общераспространенных полезных ископаемых при разработке месторождения;

4) пояснительная записка с обоснованием нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, включая расчет нормативов потерь по каждой выемочной единице, вовлекаемой в отработку в планируемом периоде;

5) сводная таблица потерь общераспространенных полезных ископаемых (план-факт) за текущий год и в планируемый период по выемочным единицам;

6) графические материалы планов развития горных работ с выделением участков нормируемых потерь общераспространенных полезных ископаемых.

Перечень документов, указанных в настоящем пункте, является исчерпывающим.

Документы, указанные в подпунктах 4, 5, 6, представляются в департамент недропользователем либо его представителем (при наличии доверенности или иного документа, подтверждающего право обращаться от имени заявителя) самостоятельно.

Документы, указанные в подпунктах 1, 2, 3 (в отношении проектной документации, утвержденной после 1 января 2014 года), находятся в распоряжении департамента. Документ, указанный в пункте 3 (в отношении проектной документации, утвержденной до 1 января 2014 года), запрашивается департаментом в порядке межведомственного взаимодействия.

5. Заявление о согласовании нормативов потерь и комплект документов представляются в департамент недропользователем либо его представителем (далее – заявитель) лично либо посредством почтового отправления.

6. Рассмотрение заявления и прилагаемого к нему комплекта документов осуществляется департаментом в течение 30 дней со дня их поступления в департамент. По результатам рассмотрения указанных заявления и комплекта документов принимается решение о согласовании или о мотивированном отказе в согласовании нормативов потерь, которое направляется заявителю в течение 5 календарных дней со дня его принятия.

7. Основаниями для принятия решения об отказе в согласовании нормативов потерь являются:

1) представление документов, предусмотренных подпунктами 4 – 6 пункта 4 настоящего Порядка, не в полном объеме, а также недостоверность представленной информации;

2) отсутствие лицензии на пользование недрами;

3) неверно произведенные расчеты нормативов потерь в планируемом периоде.

8. Действия (бездействие) должностных лиц департамента и решения департамента могут быть обжалованы в досудебном (внесудебном) порядке заместителю губернатора Костромской области, координирующему работу по вопросам реализации государственной и выработке региональной политики в области природопользования и охраны окружающей среды, или в судебном порядке.

Приложение № 2

к постановлению администрации

Костромской области

от «22» апреля 2016 г. № 125-а

ФОРМА

Фирменный бланк

или  угловой штамп

заявителя

(при наличии)

Директору департамента природных ресурсов и  охраны окружающей среды Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права пользования участком недр

местного значения без проведения аукциона

Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя – юридического лица: _______________________________________________

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя  _________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, на территории Костромской области: ___________________________________

_________________________________________________________________

(наименование, местоположение участка недр)

с целью ____________________________________________________

размеры участка недр, необходимые для строительства и эксплуатации подземного сооружения: _______________________________

данные о виде подземного сооружения и его целевом назначении, способах его эксплуатации: _________________________________________

Срок пользования участком недр:  ______________________________

Местонахождение участка недр местного значения: _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Юридический, почтовый адрес _________________________________

                                                                             (для юридического лица)

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, _________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии):  ______________

Телефон/ факс:  ______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: __________________

_________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

Данные о руководителе или представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество:_______________________________________

телефон: ____________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________

(заполняется при получении согласия от представителя)

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно_______________________________________________________

(указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются _____________________________________

                                                             (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _____ листах.

_________________________________________            __________________

(Ф.И.О., должность заявителя/ уполномоченного лица заявителя)                                                     (подпись)

«___»_________20__г.

<*> Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие _______________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения права пользования участком недр местного значения, а именно на совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в ____________________________________________________________________

                                                                                 (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования участком недр местного значения.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ________________________                                                           «__» ____________ 20__ г.

     (подпись)        (фамилия, инициалы)                                                                                    (дата)

__________________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за получением разрешения на право пользования участком недр местного значения индивидуального предпринимателя.

Приложение № 3

к постановлению администрации Костромской области

от «22» апреля 2016 г. № 125-а

ФОРМА

Фирменный бланк

или  угловой штамп

заявителя (при наличии)

Директору департамента природных ресурсов и  охраны окружающей среды Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права пользования участком недр

местного значения без проведения аукциона

Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя – юридического лица:   ______________________________________________

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя  _________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для геологического изучения  _______________________________

_________________________________________________________________

(наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с целью  _________________________________________________________

                  (поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)

Площадь участка недр ________________________________________

Географические координаты участка недр  _______________________

Срок пользования:  ___________________________________________

Местонахождение участка недр местного значения

_________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Юридический, почтовый адрес _________________________________

                                                                                                     (для юридического лица)

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _______________

Телефон/ факс:_______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

Данные о руководителе или представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество _______________________________________

телефон_____________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________

(заполняется при получении согласия от представителя)

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно_______________________________________________________

(указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются _____________________________________

                                                                (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _____ листах.

_________________________________________           __________________

  (Ф.И.О., должность заявителя/ уполномоченного лица заявителя)                                     (подпись)

«___»_________20__г.

<*> Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие _______________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на  автоматизированную, а также  без  использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях  получения права пользования участком недр местного значения, а именно на совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в

___________________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования участком недр местного значения.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ___________________________                                                  «__» ______________ 20__ г.

     (подпись)                (фамилия, инициалы)                                                                       (дата)

_______________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за получением разрешения на право пользования участком недр местного значения индивидуального предпринимателя.

Приложение № 4

к постановлению администрации Костромской области

от «22» апреля 2016 г. № 125-а

ФОРМА

Фирменный бланк

или  угловой штамп

заявителя

(при наличии)

Директору департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя – юридического лица:_______________________________________________

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя__________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для______________________________________________________

(вид пользования)

Срок пользования ____________________________________________

Местонахождение участка недр местного значения _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Юридический, почтовый адрес – для юридического лица_____________________________________________________________

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя  ______________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _______________

Телефон/ факс заявителя:______________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя __________________________________

Данные о руководителе или представителе заявителя (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)______________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________

(заполняется при получении согласия от представителя)

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно_______________________________________________________

(указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются _____________________________________

                                                                 (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _____ листах.

________________________________                         ____________________

                 (Ф.И.О., должность заявителя/                                                                              (подпись)

              уполномоченного лица заявителя)                                         

«___»_________20__г.

Я, __________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие _______________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения разрешения на право пользования участком недр местного значения, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в

___________________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования участком недр местного значения.<*>

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________                ________________________                            «__» ____________ 20__ г.

    (подпись)                        (фамилия, инициалы)                                                                (дата)

__________________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за получением разрешения на право пользования участком недр местного значения индивидуального предпринимателя.

Приложение № 4

к постановлению администрации Костромской области

от «22» апреля 2016 г. № 125-а

ФОРМА

Фирменный бланк

или  угловой штамп

заявителя

(при наличии)

Директору департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя – юридического лица:_______________________________________________

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя__________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для______________________________________________________

(вид пользования)

Срок пользования ____________________________________________

Местонахождение участка недр местного значения _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Юридический, почтовый адрес – для юридического лица_____________________________________________________________

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя  ______________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _______________

Телефон/ факс заявителя:______________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя __________________________________

Данные о руководителе или представителе заявителя (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)______________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________

(заполняется при получении согласия от представителя)

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно_______________________________________________________

(указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются _____________________________________

                                                                 (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _____ листах.

________________________________                         ____________________

                 (Ф.И.О., должность заявителя/                                                                              (подпись)

              уполномоченного лица заявителя)                                         

«___»_________20__г.

Я, __________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие _______________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения разрешения на право пользования участком недр местного значения, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в

___________________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования участком недр местного значения.<*>

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________                ________________________                            «__» ____________ 20__ г.

    (подпись)                        (фамилия, инициалы)                                                                (дата)

__________________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за получением разрешения на право пользования участком недр местного значения индивидуального предпринимателя.