О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.2007 № 778



ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 22.05.2008 № 391

О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.2007 № 778

Документ утратил силу: указ Губернатора ЯО от 11.04.2011 № 134 ru 76000201100236

В целях совершенствования нормативных правовых актов Ярославской области по обязательному медицинскому страхованию и приведения их в соответствие с действующим законодательством

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора Ярославской области от 23.08.2007 № 778«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области» следующие изменения:

1.1. Во Временном порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утвержденном постановлением:

- абзац второй пункта 5 исключить;

- пункт 11 изложить в следующей редакции:

«11. Способ оплаты, относительные коэффициенты стоимости по видам медицинской помощи и состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят представители заинтересованных сторон, а именно: Территориального фонда, Правительства Ярославской области, органа исполнительной власти в области здравоохранения Ярославской области, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций».

1.2. Пункт 6 Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утвержденного постановлением, изложить в следующей редакции:

«6. Среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования может быть дифференцирован с учетом предыдущих затрат страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по следующей формуле:

Ндi = Кпвi х Кпзi х Нср,

где Кпзi - коэффициент предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию i-ой страховой медицинской организации.

Кпзi определяется на основе анализа отчетов i-ой страховой медицинской организации по потреблению застрахованным населением медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения за период один год или иной срок менее одного года с момента заключения договора с Территориальным фондом».

1.3. В Правилах обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утвержденных постановлением:

1.3.1. В разделе 1:

- из абзаца первого пункта 1.2 слова «и лекарственной» исключить;

- пункт 1.4 изложить в следующей редакции:

« 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Территориальный фонд)».

1.3.2. В разделе 2:

- из абзаца первого пункта 2.2 слова «и органы местного самоуправления муниципальных образований области» исключить;

- пункт 2.5 исключить.

1.3.3. Из раздела 4 пункт 4.14, подпункты 4.14.1 - 4.14.3 исключить.

1.3.4. В разделе 5:

- абзац второй пункта 5.2 исключить;

- пункт 5.4 изложить в следующей редакции:

«5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи, и предоставляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения»;

- пункт 5.6 изложить в следующей редакции:

«5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным лицам на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования»;

- пункт 5.8 изложить в следующей редакции:

«5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда Ярославской области, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 10.11.1998, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле качества при оказании лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда Ярославской области, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 14.06.2007».

1.4. В пунктах 5, 6 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, преамбуле Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, пунктах 1.2 раздела 1, 2.2 раздела 2, 4.5 раздела 4 Правил обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утвержденных постановлением, слово «Администрация» в соответствующих падежах заменить словами «Правительство» в соответствующих падежах.

1.5. Типовой договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией, утвержденный постановлением, изложить в новой редакции (прилагается).

2. Управлению коммуникаций и общественных связей Правительства области (Тутариков А.В.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу через 10 дней с момента его официального опубликования.

Губернатор области С.А. Вахруков

УТВЕРЖДЁН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2007 № 778

(в редакции постановления Губернатора области от 22.05.2008 № 391)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

г. Ярославль «__» ________ 20__ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора _____________, действующего на основании Закона Ярославской области от 22 июня 2007 г. № 39-з«Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области», именуемый в дальнейшем Фонд, и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ № _____________, выданной Министерством финансов Российской Федерации (регистрационный № _______ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности № ___________, выданной ___________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утвержденными постановлением Губернатора области от 23.08.2007 № 778«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области», заключили договор о нижеследующем.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Ярославской области.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

1. Фонд обязуется:

1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования населения:

- осуществлять финансирование Страховщика по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Фонда 04.04.2007, и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми медицинскими организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утвержденным исполнительным директором Фонда 20.12.2002, в пределах объёмов медицинской помощи, определенных Программой ОМС.

1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области в срок не позднее трёх дней после его подписания.

1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

1.4. Предоставлять ежеквартально Страховщику информацию о финансовом положении Фонда на отчетную дату (объём полученных платежей, размеры запаса и расходования запасных средств).

1.5. Оказывать Страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

2. Страховщик обязуется:

2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование с соблюдением действующего законодательства, Правил и других нормативных правовых документов, утвержденных в установленном порядке.

2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.3. Оплачивать учреждениям здравоохранения, в которых размещен государственный (муниципальный) заказ, медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, по тарифам, согласованным в установленном порядке.

2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объемов медицинской помощи.

2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объёма, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с нормативными правовыми и методическими документами, утверждёнными на федеральном и территориальном уровнях в учреждениях здравоохранения, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 процентов случаев оказания медицинской помощи.

2.6. Обеспечить экспертам и ревизорам Фонда возможность осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Комплексные проверки страховых медицинских организаций проводятся Фондом один раз в год в соответствии с программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утвержденной исполнительным директором Фонда 10.01.1998.

2.7. Представлять Фонду:

- 05 числа месяца, следующего за отчетным, полный регистр застрахованных по состоянию на последнее число отчетного месяца в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Фонда 04.04.2007;

- ежемесячную, ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчётность по утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом формам № 8,

№ 10, № ПГ-1 - № ПГ-7, ф-ТФ и другие формы в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- отчетность по форме № 2-ф с реестрами принятых к оплате счетов за стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь в электронном виде - ежемесячно, не позднее 12 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о приеме сведений от страховых медицинских организаций об оказанных услугах в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Фонда 01.12.2006;

- реестры актов экспертного контроля - ежемесячно;

- сведения о счетах, открытых во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о счетах, вновь открываемых в банках после заключения последнего, в течение 5 рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки.

2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случаях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по Программе ОМС.

3. Стороны обязуются не предоставлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то установленное действующим законодательством Российской Федерации право, информацию финансового и медицинского характера, полученную в результате исполнения настоящего договора.

4. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования.

5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

III. ПОРЯДОК И СРОКИ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ

1. На основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и персональных сведений о численности застрахованных, внесенных в базу данных, Фонд перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами.

Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются из полученных за месяц налоговых поступлений, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, прочих поступлений и доводятся до Страховщика до 05 числа, следующего месяца.

Авансовый платёж в текущем месяце составляет не менее 75 процентов от расчетной суммы финансирования, определяемой исходя из численности застрахованного населения и утвержденного дифференцированного подушевого норматива за предыдущий месяц.

Окончательный расчет за текущий месяц производится до 10 числа следующего месяца.

Фонд может осуществлять дополнительное финансирование сверх сумм, рассчитанных исходя из численности застрахованного населения и утвержденного дифференцированного подушевого норматива с учетом принятых к оплате счетов за предыдущий месяц, с зачетом этих сумм в последующих периодах.

При наличии у Страховщика предельного размера резервов - оплаты медицинских услуг и запасного - Фонд может осуществлять окончательный расчет за предыдущий месяц в размере менее расчетной суммы финансирования. При этом резерв финансирования предупредительных мероприятий и резерв средств на ведение дела определяются от расчетной суммы финансирования.

Финансирование осуществляется в отношении застрахованных лиц, от страхователей которых получены страховые средства за предыдущий месяц. При неуплате страхователем страховых средств Фонд сообщает об этом Страховщику. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счёт своих средств обязательного медицинского страхования.

2. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования, в срок до 20 числа текущего месяца доводит их до сведения Страховщика.

3. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС, Фонд предоставляет ему субвенцию в размере обоснованной потребности в дополнительных средствах. В обоснование недостатка средств у Страховщика принимаются: письмо-заявка на предоставление субвенции, расчёт субвенции по утверждённой форме на день заявки, выписка банка на дату заявки, реестр подлежащих оплате счетов учреждений здравоохранения, отчет по форме № 10 на дату заявки. Обоснованность обращения Страховщика за субвенцией рассматривается Фондом в срок до 10 рабочих дней при условии представления Страховщиком всей необходимой финансовой документации. После её рассмотрения Фонд принимает решение о выделении субвенции или отклоняет заявку Страховщика. При получении субвенции Страховщик оплачивает счета учреждений здравоохранения в строгом соответствии с реестром неоплаченных счетов.

4. На основании утвержденных Фондом единых нормативов Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

4.1. Средства на оплату медицинской помощи.

4.2. Резерв оплаты медицинских услуг на финансирование Программы ОМС в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи.

4.3. Запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 4 процентов от полученных средств, но не более полумесячного запаса средств на оплату медицинской помощи.

4.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС в размере ____процентов от полученных по настоящему договору средств, за исключением сумм субвенций.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий расходуется Страховщиком в соответствии с Порядком использования резерва финансирования предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждённым исполнительным директором Фонда и согласованным Правлением Фонда и департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области 30.01.2008.

4.5. Средства на ведение дела Страховщика в размере ___процентов от полученных по настоящему договору средств, за исключением сумм субвенций.

Страховщик формирует и использует резервы и средства на ведение дела в соответствии с Порядком формирования и использования резервов и средств на ведение дела страховых медицинских организаций, утвержденным исполняющим обязанности исполнительного директора Фонда 03.02.2008.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 1 раздела III настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Уплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере удвоенной суммы необоснованного перерасхода.

3. При установлении экспертами Фонда факта необоснованного получения субвенции или её нецелевого использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере полученной субвенции, а также доходы, полученные от её использования.

4. За превышение расходов на ведение дела по истечении отчетного периода (квартал, полугодие, 9 месяцев, год), предусмотренных подпунктом 4.5 пункта 4 раздела III настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов объёма перерасходованных средств и возвращает сумму перерасхода, за исключением случаев превышения за счёт собственных средств.

5. За несвоевременное представление Фонду отчётных форм, предусмотренных подпунктом 2.7 пункта 2 раздела II настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесённые ею в связи с этим документально подтверждённые убытки.

7. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (подпункты 1.3, 1.4 пункта 1 раздела II и пункта 2 раздела III), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере 0,1 процента минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

8. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение вызвано последствиями обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, не зависящие от воли сторон.

V. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

1. Договор заключается на срок с __» ______ 20__ года по «__» ________ 20__ года.

2. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3. Договор может быть прекращен (расторгнут) досрочно:

- по соглашению сторон, совершённому в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий договора.

В случае досрочного расторжения договора по инициативе одной из его сторон, последняя извещает об этом вторую сторону за 1 месяц до предполагаемого срока расторжения в письменной форме.

4. В случае прекращения (расторжения) настоящего договора, в том числе досрочного, Страховщик:

- извещает учреждение здравоохранения о расторжении договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2 месяца до предполагаемого срока расторжения договора с Фондом в письменном виде;

- производит окончательный расчет с учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных финансовых резервов, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Фонд:

- после получения письменного извещения Страховщика о досрочном расторжении настоящего договора и предоставлении сведений о полном выполнении обязательств перед учреждениями здравоохранения, но не позднее 10 дней до прекращения договора, осуществляет сверку взаиморасчетов.

VI. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области в случае выявления нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении её действия.

2. Договор может быть изменён и (или) дополнен по согласованию сторон. Изменения или дополнения условий договора оформляются дополнительным соглашением, которое является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями сторон.

3. Фонд вправе в одностороннем порядке вносить изменения в настоящий договор в случаях изменения действующего законодательства, утверждения новых нормативных правовых документов.

4. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон.

5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

7. Во всём остальном, что не оговорено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8. Приложения к договору:

- перечень учреждений здравоохранения, с которыми заключены договоры на оплату медицинских услуг.

VII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ФОНД:

СТРАХОВЩИК:

ИсполнительныйдиректортерриториальногофондаобязательногомедицинскогострахованияЯрославскойобласти

__________________________

(подпись)

Директорстраховоймедицинскойорганизации

_______________________

(подпись)