Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области



ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 23.08.2007 № 778

г. Ярославль

Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области

(В редакции

постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)

постановления Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258)

В целях совершенствования нормативных правовых актов Ярославской области по обязательному медицинскому страхованию и во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ«О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018«О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и,

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области;

- Порядок определения дифференцированных по душевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области;

- Правила обязательного медицинского страхования населения Ярославской области;

- Примерный договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией. (абзац в редакции постановления Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258)

2. Признать утратившими силу постановления Губернатора Ярославской области:

- от 29.09.94 № 481«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию граждан Ярославской области»;

- от 10.04.2002 № 217«О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 № 481»;

- от 11.03.2005 № 148«О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 № 481»;

- от 21.06.2006 № 506«О внесении изменения в постановление Губернатора области от 29.09.94 № 481»;

- от 09.04.2007 № 294«О внесении изменений в постановление Губернатора области от 29.09.94 № 481».

3. Департаменту регионального развития Администрации области (Зарубин П.М.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора области Костина В.Г.

5. Постановление вступает в силу через 10 дней с момента официального опубликования.

Губернатор области А.И. Лисицын

УТВЕРЖДЕН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2008 № 778

1. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Временный порядок) разработан в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая), Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», федеральными законами от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах», от 29 декабря 2001 года №187-ФЗ«О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и некоторые другие акты законодательства Российской Федерации о налогах и сборах», от 31 декабря 2001 года № 198-ФЗ«О внесении дополнений и изменений в Налоговый кодекс Российской Федерации и в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах и сборах», постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 13 августа 1993 г. № 791 «О социально - экономическом положении Российской Федерации и мерах по его стабилизации», постановлениями Правительства Российской Федерации от 29 марта 1994 г. № 251«Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», от 29 июля 1998 г. № 857«Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1«О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1, Законом Ярославской области от 22 июня 2007 г. № 39-з«Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области».

Временный порядок устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, территориальных органов Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, территориальных органов Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Территориальный фонд), субъектов обязательного медицинского страхования (страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение) в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области.

2. Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;

- других налогов, подлежащих уплате (зачислению) в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Ярославской области;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

- финансовых средств федерального бюджета и Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Территориальный фонд, осуществляется в соответствии с частью второй Налогового кодекса Российской Федерации.

Уплата единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, зачисляемой в Территориальный фонд, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 1998 года № 148-ФЗ«О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности».

Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1«О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», другими нормативными правовыми актами, нормативно-методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.

3. Порядок зачисления сумм единого социального налога в Территориальный фонд определен приказом Министерства финансов Российской Федерации от 15 января 2001 г. № 3н«Об утверждении Правил зачисления единого социального налога на счета органов Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации».

Порядок зачисления сумм единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в Территориальный фонд определен статьей 7 Федерального закона от 31 июля 1998 года № 148-ФЗ«О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности».

4. Расходование средств Территориального фонда осуществляется в соответствии с его бюджетом, утверждаемым законом Ярославской области.

5. (В редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)) В соответствии с действующим законодательством Правительство Ярославской области в пределах средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете, перечисляет средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Администрации Ярославской области.

6. (Пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)) В состав расходов бюджета Территориального фонда включается финансирование Программы ОМС, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию. При этом расходы на финансирование Программы ОМС включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций Территориального фонда, а также на формирование нормированного страхового запаса.

Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с порядком, утверждаемым правлением Территориального фонда.

Величина нормированного страхового запаса устанавливается в соответствии с Порядком определения дифференцированных по душевых нормативов обязательного медицинского страхования, утверждаемым постановлением Губернатора области (далее - Порядок определения по душевых нормативов).

Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда представляется Правитьльством Ярославской области в Государственную Думу Ярославской области на рассмотрение и утверждение в форме закона Ярославской области.

7. Территориальный фонд осуществляет финансирование медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС (с учетом муниципального заказа), по дифференцированным по душевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения по душевых нормативов.

8. Из поступивших на основные счета Территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вменённый доход, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Территориальный фонд осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным по душевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС;

- оплату медицинских услуг, оказываемых лицам, застрахованным Территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования Территориальным фондом);

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках областных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области;

- формирование средств, предназначенных на обеспечение управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

9. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана в установленном порядке вести индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, предоставляя информацию в Территориальный фонд.

10. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках Программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ярославской области.

Средства, поступившие от Территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в рамках областных целевых программ по здравоохранению.

11. (Пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)) Способ оплаты, относительные коэффициенты стоимости по видам медицинской помощи и состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят представители заинтересованных сторон, а именно: Территориального фонда, Правительства Ярославской области, органа исполнительной власти в области здравоохранения Ярославской области, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций.

12. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

Порядок проведения межтерриториальных взаиморасчётов устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

13. Территориальный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, путём проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.

14. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10 февраля 2006 г. № 25н «Об утверждении инструкции по бюджетному учету».

Медицинские учреждения также представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям отчетность по формам, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации.

15. Бухгалтерский учёт в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведётся в соответствии с приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31 октября 2000 г. № 94н«Об утверждении плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкции по его применению».

Бухгалтерский учёт и отчётность Территориального фонда ведётся в установленном порядке.

Бухгалтерская отчётность Территориального фонда за соответствующий финансовый год подлежит обязательной аудиторской проверке согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 7 декабря 1994 г. № 1355«Об основных критериях (системе показателей) деятельности экономических субъектов, по которым их бухгалтерская (финансовая) отчётность подлежит обязательной ежегодной аудиторской проверке».

В соответствии с разделом 7 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённого постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1«О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», правление Территориального фонда не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчёт о результатах проведенной проверки представляется органам законодательной и исполнительной власти Ярославской области.

УТВЕРЖДЕН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2008 № 778

Из полученных за месяц налоговых поступлений, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и прочих поступлений на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Ярославской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд) (преамбула в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)):

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме Программы ОМС.

Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле:

Рнсз = Рф,

где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению Ярославской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса (Рп), рассчитанный по формуле:

Рп = Рнсз - Рфсз,

где Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается утвержденная смета расходов исполнительной дирекции Территориального фонда.

4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Программы ОМС страхования (Нср) по формуле:

Рвп - Рп - Рдф - Рмт

Нср = --------------------------------- ,

Чн

где:

Рвп - полученные за месяц налоговые поступления, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения и прочие поступления на выполнение Программы ОМС;

Рмт - фактический размер средств для расчётов между территориями за лечение больных по Программе ОМС;

Чн - численность застрахованного населения Ярославской области.

5. Рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы финансирования Программы ОМС с использованием коэффициентов половозрастных затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на одного застрахованного в год (далее - коэффициенты половозрастных затрат) по формуле:

Ндi = М х Кпвi х Нср,

где:

Ндi - дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-ой страховой медицинской организации;

М - нормировочный коэффициент, близкое к единице число, единое для всех страховых медицинских организаций. Применяется с целью сбалансированности средств, направляемых на финансирование страховых медицинских организаций, с поступлениями средств на выполнение Программы ОМС.

Кпвi - средний коэффициент половозрастных затрат для i-ой страховой медицинской организации.

Средний коэффициент половозрастных затрат для каждой страховой медицинской организации рассчитывается исходя из коэффициентов, полученных для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе, по формуле:

Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + . Кпвi x Чзi

Кпвi=----------------------------------------------------------------------

Чз

где:

Кпв1, 2...i - коэффициенты половозрастных затрат в данной половозрастной группе;

Чз1, 2...i - численность застрахованных в соответствующих половозрастных группах за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации;

Чз - численность застрахованного населения за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации. (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258)

6. (Пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359), постановления Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258) Среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования может быть дифференцирован с учетом предыдущих затрат страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по следующей формуле:

Ндi = М х Кпвi x Кпзi x Нср,

где:

Кпзi - коэффициент предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию i-ой страховой медицинской организации. Определяется на основе анализа отчетов i-ой страховой медицинской организации по потреблению застрахованным населением медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения за период один год или иной срок менее одного года с момента заключения договора с Территориальным фондом.

Приложение к Порядку

определения подушевых

нормативов финансирования

территориальной программы

обязательного медицинского

страхования

Приложение исключено

постановлением Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2008 № 778

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Правила) разработаны на основании законов Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I), от 27 ноября 1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации», федеральных законов от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ«Об основах обязательного социального страхования», от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ«О государственной социальной помощи», Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Жителям Ярославской области, в отношении которых заключён договор обязательного медицинского страхования, гарантируются предоставление медицинской помощи и её оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Ярославской области (абзац в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. (Пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)) Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Территориальный фонд).

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1«О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», Законом Ярославской области от 27 июня 2007 г. № 39-з«Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области».

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих лиц является Правительство Ярославской области (абзац в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

Страхователь неработающих лиц формирует и передает страховой медицинской организации списки застрахованных лиц с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования, фамилии, имени, отчества, даты рождения, серии и номера паспорта или свидетельства о рождении, пола, имеющих регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (при отсутствии регистрации по месту жительства).

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Администрацией Ярославской области в пределах средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете области.

Величина взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих лиц должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.3. Страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей, действующих в системе обязательного медицинского страхования.

2.5. - утратил силу: постановление Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018«О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица любых предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-I«Об организации страхового дела в Российской Федерации», и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров страхования.

Договор страхования предусматривает обязательства страхователя, а также страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинскую организацию с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. К страховому случаю не относятся обращения застрахованных лиц за медицинской помощью, включенной в Территориальную программу государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи и финансируемой за счет средств государственной или муниципальной систем здравоохранения и иных источников.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I отношения, регулирующие обязательное медицинское страхование работающих лиц, возникают с момента заключения лицом трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих лиц и периода страхования работающих лиц) не определяется.

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора со страховой медицинской организацией, заключаемого на основании Типового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией, утверждаемого постановлением Губернатора области.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным по душевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных по душевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, Порядком определения дифференцированных по душевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждаемыми постановлением Губернатора области.

Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные по душевые нормативы финансирования на обязательное медицинское страхование в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских и иных услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.

При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка у страховой медицинской организации финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, по условиям договоров отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ярославской области, обязаны представлять в Территориальный фонд достоверную персонифицированную информацию о количестве и составе застрахованных лиц, объёме и стоимости медицинских услуг, оплаченных в рамках Программы ОМС (лицевые счета), работе, проводимой в области защиты прав застрахованных лиц, результатах экспертизы объёмов и качества медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов обязательного медицинского страхования и другую необходимую информацию.

4.5. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в соответствии с заключенным с ней договором.

Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Ярославской области и прокуратуру Ярославской области о неисполнении действующего законодательства (абзац в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными по душевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в полном объеме, за счёт своих средств.

За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных по душевых нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с условиями заключенного договора.

4.6. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным по душевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018«О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», используют на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов оплаты медицинских услуг, финансирование предупредительных мероприятий, запасного резерва (далее - финансовые резервы) по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

4.7. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным лицам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в объёме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных финансовых резервов, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Возврат средств финансовых резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться на банковских депозитах и инвестироваться в высоко ликвидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.13. При выявлении случаев не целевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям населения взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

(Подпункты 4.14.1-4.14.3 утратили силу: постановление Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359))

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) регулируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым в соответствии со статьёй 23 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I. Указанный договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных лиц; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ярославской области.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данная организация здравоохранения не имеет лицензии, она обязана организовать перевод пациента в другую организацию здравоохранения, имеющую соответствующую лицензию.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи, и предоставляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным лицам на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I медицинские учреждения несут ответственность за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда Ярославской области, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 10.11.1998, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле качества при оказании лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда Ярославской области, директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области 14.06.2007 (пункт в редакции постановления Губернатора ЯО № 391 от 22.05.2008 (ru76000200800359)).

5.9. За предоставление застрахованным лицам медицинских услуг ненадлежащего объёма, качества, нарушение прав застрахованных и невыполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию к организации здравоохранения применяются экономические санкции, предусмотренные этим договором, а также Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским организациям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объёма и качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденным исполнительным директором Территориального фонда 25.08.99.

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-I, Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41«О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию лиц, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании населения.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. К страховому медицинскому полису может прилагаться персонализированная карточка медицинского страхования, обращающаяся в системе обязательного медицинского страхования в Ярославской области наряду с полисом.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному лицу двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

Лица, застрахованные в соответствии с обязательным медицинским страхованием пользуются всеми правами, установленными действующим законодательством Российской Федерации в области здравоохранения.

В системе обязательного медицинского страхования они имеют право:

- выбора страховой медицинской организации;

- выбора врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении;

- выбора амбулаторно-поликлинического учреждения для прикрепления с целью получения первичной медико-санитарной помощи в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования;

- выбора стационарного учреждения здравоохранения в пределах списка, приложенного к договору обязательного медицинского страхования, кроме специализированных подразделений областного и городского уровней, куда больные госпитализируются только в соответствии с медицинскими показаниями, по направлениям ведомственных учреждений здравоохранения, а также при оказании неотложной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни застрахованного;

- на получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, организации здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причинённого по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав застрахованного он может обратиться за их восстановлением к руководителю или иному должностному лицу организации здравоохранения, в соответствующий орган управления здравоохранением, в страховую медицинскую организацию, в суд.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют паспорт (свидетельство о рождении) и полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, указанной в пункте 6.1 данного раздела, застрахованные неработающие лица при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту постоянного жительства.

При увольнении застрахованных работающих лиц администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, указанной в пункте 6.1 данного раздела, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018«О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного лица, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-I население Российской Федерации имеет право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба, причиненного по их вине.

6.6. Права застрахованного при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, данными Правилами.

6.7. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав застрахованного, представляя его интересы в части получения им медицинской помощи по Программе ОМС в полном объёме и надлежащего качества в государственных и иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях, привлечения к ответственности юридических и физических лиц, чьи действия нанесли ущерб здоровью застрахованного в процессе получения им медицинской помощи.

УТВЕРЖДЁН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2007 № 778

(в редакции постановления Губернатора области от 22.05.2008 № 391, постановления Губернатора ЯО от 02.04.2009 № 140 ru 76000200900258)

г. Ярославль

«___»__________ 20__г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора ___________, действующего на основании Закона Ярославской области от 22 июня 2007 г. № 39-з«Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области», именуемый в дальнейшем Фонд, и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ № _____________, выданной Федеральной службой страхового надзора (регистрационный № _________ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности № ___________, выданной ___________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждёнными постановлением Губернатора области от 23.08.2007 № 778«Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области», заключили договор о нижеследующем.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, утверждённой постановлением Правительства Ярославской области на текущий год.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

1. Фонд обязуется:

1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования населения:

- осуществлять финансирование Страховщика по дифференцированным подушевым нормативам и численности застрахованного населения, определяемой в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждённым исполнительным директором Фонда и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми медицинскими организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утверждённым исполнительным директором Фонда, в пределах объёмов медицинской помощи, определённых Программой ОМС.

1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области в срок не позднее трёх дней после его подписания.

1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

1.4. Предоставлять Страховщику:

- ежеквартально - информацию о финансовом положении Фонда на отчётную дату: объём полученных платежей, размер нормированного страхового запаса и его использования (по запросу);

- ежемесячно, до 10 числа, - электронный реестр страхователей, зарегистрированных Фондом.

1.5. Оказывать Страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

1.7. Направлять в адрес Страховщика счета с реестрами за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам за пределами территории страхования в объёме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации для возмещения средств, затраченных Фондом.

1.8. Фонд вправе проводить метаэкспертизу по персональным счетам, оплаченным Страховщиком.

2. Страховщик обязуется:

2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Ярославской области и других нормативных правовых документов, утверждённых в установленном порядке.

2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.3. Своевременно оплачивать учреждениям здравоохранения, в которых размещён государственный (муниципальный) заказ, медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, по тарифам, согласованным в установленном порядке.

2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объёмов медицинской помощи и формировать «лицевые счета» по каждому застрахованному.

2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объёма, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с нормативными правовыми и методическими документами, утверждёнными на федеральном и территориальном уровнях в учреждениях здравоохранения, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее ___% случаев оказания медицинской помощи. Медико-экономический контроль объёмов проводится в ___% случаев.

Медико-экономическая экспертиза проводится не менее чем в ___% случаев при оказании стационарной и стационарозамещающей помощи и не менее чем в ___% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений).

Экспертизе качества оказанной стационарной и стационарозамещающей помощи должно быть подвергнуто ___% случаев госпитализаций неработающего населения и не менее ___% случаев госпитализаций работающего населения, а также амбулаторно-поликлинической - не менее ___% случаев (числа посещений), в том числе и контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

2.6. Обеспечить экспертам и ревизорам Фонда возможность осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Комплексные проверки страховых медицинских организаций проводятся Фондом один раз в год в соответствии с Программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утверждаемой исполнительным директором Фонда.

2.7. Представлять Фонду:

- до 05 числа месяца, следующего за отчётным, полный регистр застрахованных по состоянию на последнее число отчётного месяца в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- ежемесячную, ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчётность по утверждённым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом формам № 8, № 10 с приложением копии выписки банка на отчётную дату, № ПГ, ТФ и другие формы в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- реестры принятых к оплате счетов за стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь в электронном виде - ежемесячно, не позднее 12 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о приёме сведений от страховых медицинских организаций об оказанных услугах в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- реестры актов экспертного контроля с копиями актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - ежемесячно до 05 числа;

- сведения о счетах, открытых во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о счетах, вновь открываемых в банках после заключения последнего - в течение 5 рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки;

- еженедельно - сведения о вновь выданных полисах обязательного медицинского страхования, а также полисах, утративших силу в порядке, установленном Фондом.

2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случаях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по Программе ОМС.

2.9. Проводить работу по изъятию из обращения недействующих полисов обязательного медицинского страхования.

2.10. Производить оплату счетов, представляемых Фондом за медицинские услуги, оказанные застрахованным за пределами территории страхования, - в течение 30 календарных дней от даты их получения Страховщиком.

3. Ежеквартально стороны оформляют акт сверки расчётов по оплате за лечение застрахованных за пределами Ярославской области.

4. Стороны обязуются не предоставлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то установленное действующим законодательством Российской Федерации право, информацию финансового и медицинского характера, полученную в связи с исполнением настоящего договора.

5. Стороны обязуются обеспечить защиту прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиту прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну в соответствии с требованием законодательства Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами, документами Федерального фонда ОМС.

6. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования.

7. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

III. ПОРЯДОК И СРОКИ ВЗАИМОРАСЧЁТОВ

1. На основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и персональных сведений о численности застрахованных, внесённых в базу данных, Фонд перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами.

Дифференцированные подушевые нормативы доводятся до Страховщика до 05 числа следующего месяца.

Авансовый платёж в текущем месяце составляет не менее ___% от расчётной суммы финансирования с учётом остатков средств предыдущего месяца.

Окончательный расчёт за текущий месяц производится до 10 числа следующего месяца.

Фонд может осуществлять дополнительное финансирование сверх сумм, рассчитанных исходя из численности застрахованного населения и утверждённого дифференцированного подушевого норматива с учётом принятых к оплате счетов за предыдущий месяц, с зачётом этих сумм в период действия настоящего договора.

Финансирование осуществляется в отношении застрахованных лиц, от страхователей которых получены страховые средства за предыдущий месяц. При неуплате страхователем страховых средств Фонд сообщает об этом Страховщику. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт своих средств.

2. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС, Фонд предоставляет ему субвенцию в размере обоснованной потребности в дополнительных средствах. В обоснование недостатка средств у Страховщика принимаются: письмо-заявка на предоставление субвенции, расчёт субвенции по утверждённой форме на день заявки, выписка банка на дату заявки, реестр подлежащих оплате счетов учреждений здравоохранения, отчёт по форме ТФ на дату заявки. Обоснованность обращения Страховщика за субвенцией рассматривается Фондом в срок до 10 рабочих дней при условии представления Страховщиком всей необходимой финансовой документации. После её рассмотрения Фонд принимает решение о выделении субвенции или отклоняет заявку Страховщика. При получении субвенции Страховщик оплачивает счета учреждений здравоохранения в строгом соответствии с реестром неоплаченных счетов.

3. На основании утверждённых Фондом единых нормативов Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

3.1. Средства на оплату медицинской помощи.

3.2. Резерв оплаты медицинских услуг на финансирование Программы ОМС.

Страховщик по окончании действия договора обязан возвратить остаток средств резерва на оплату медицинских услуг по состоянию на 01 января 20__ года не позднее 15 дней после окончания действия договора.

3.3. Запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере до ___% от полученных средств.

Сумма средств запасного резерва на конец отчётного периода (месяца) не должна превышать полумесячного запаса средств на оплату медицинской помощи за предыдущий месяц.

Страховщик по окончании действия договора обязан возвратить остаток средств запасного резерва по состоянию на 01 января 20__ года не позднее 15 дней после окончания действия договора.

3.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС. Срок и норматив начисления резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются дополнительным соглашением сторон.

Сумма средств резерва финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать на конец отчётного периода (месяца) двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи за предыдущий месяц.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий расходуется Страховщиком в соответствии с Порядком использования резерва финансирования предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда по согласованию с Правлением Фонда и департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области.

3.5. Средства на ведение дела Страховщика в размере ___% от полученных по настоящему договору средств, за исключением сумм субвенций. Норматив средств на ведение дела Страховщика может быть изменён Фондом в одностороннем порядке на основании решения Правления Фонда.

Страховщик формирует и использует резервы и средства на ведение дела в соответствии с Порядком формирования и использования резервов и средств на ведение дела страховых медицинских организаций, утверждаемым исполнительным директором Фонда.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 1 раздела III настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере ___% от суммы невыплаченных средств. Уплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере удвоенной суммы необоснованного перерасхода.

3. При установлении экспертами Фонда факта необоснованного получения субвенции или её нецелевого использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере полученной субвенции, а также доходы, полученные от её использования.

4. За превышение расходов на ведение дела по истечении отчётного периода (квартал, полугодие, 9 месяцев, год), предусмотренных подпунктом 3.5 пункта 3 раздела III настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% объёма перерасходованных средств и восстанавливает сумму перерасхода в резервы, за исключением случаев превышения за счёт собственных средств.

5. При нарушении порядка использования резерва финансирования предупредительных мероприятий Страховщик восстанавливает необоснованно перечисленные средства из средств на ведение дела и уплачивает штраф путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Фонда из средств, предназначенных на ведение дела в размере:

- ___% суммы нарушения - за перечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения, не работающее в системе обязательного медицинского страхования, а также иные организации;

- ___% суммы нарушения - за перечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения, работающее в системе обязательного медицинского страхования, без решения Комиссии по рассмотрению заявок на финансирование конкретных предупредительных мероприятий из средств резерва финансирования предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций (далее - Комиссия);

- ___% суммы нарушения - за несвоевременное, свыше 10-ти дней после получения от учреждения здравоохранения информации о заключённом контракте на поставку товаров, проведение работ и оказания услуг (при наличии финансовых средств на счёте Страховщика);

- ___% суммы нарушения - за неперечисление финансовых средств в учреждение здравоохранения по решению Комиссии (при наличии финансовых средств на счёте Страховщика).

6. За несвоевременное представление Фонду отчётных форм, предусмотренных подпунктом 2.7 пункта 2 раздела II настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в сумме минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесённые ею в связи с этим документально подтверждённые убытки.

8. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (подпункты 1.3, 1.4 пункта 1 раздела II и пункт 2 раздела III), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пеней в размере ___% минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

9. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение вызвано последствиями обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, не зависящие от воли сторон.

V. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

1. Договор заключается на срок с «___»__________20__ года по «___»__________ 20__ года.

2. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3. Договор может быть прекращён (расторгнут) досрочно:

- по соглашению сторон, совершённому в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий договора.

В случае досрочного расторжения договора по инициативе одной из его сторон, последняя извещает об этом вторую сторону за 2 месяца до предполагаемого срока расторжения в письменной форме.

4. В случае прекращения (расторжения) настоящего договора, в том числе досрочного, Страховщик:

- расторгает с учреждениями здравоохранения договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2 месяца ранее предполагаемого срока расторжения договора с Фондом;

- в течение месяца производит окончательный расчёт с учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и с Фондом по счетам за медицинские услуги, оказанные застрахованным за пределами территории страхования;

- за 10 дней до прекращения договора возвращает средства Фонду, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных финансовых резервов, оставшиеся после выполнения им в полном объёме обязательств перед учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Фонд после получения письменного извещения Страховщика о досрочном расторжении настоящего договора и предоставлении сведений о полном выполнении обязательств перед учреждениями здравоохранения, но не позднее 10 дней до прекращения договора, осуществляет сверку взаиморасчётов.

VI. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области в случае выявления нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении её действия.

2. Договор может быть изменён и (или) дополнен по согласованию сторон. Изменения или дополнения условий договора оформляются дополнительным соглашением, которое является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями сторон.

3. Фонд вправе в одностороннем порядке вносить изменения в настоящий договор в случаях изменения действующего законодательства, утверждения новых нормативных правовых документов.

4. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон.

5. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путём переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

7. Во всём остальном, что не оговорено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8. Приложение к договору:

- перечень учреждений здравоохранения, с которыми заключены договоры на оплату медицинских услуг.

VII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ФОНД:

СТРАХОВЩИК:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Директор страховой медицинской организации

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(подпись)