О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования Белоглинский район от 29 апреля 2020 года № 189 «Об организации в муниципальном образовании Белоглинский район работ по...



Документ подписан электронно-цифровой подписью:

Владелец: Коклин Александр Николаевич

Должность:

Дата подписи: 02.12.2020 14:11:02

краснодарский край

белоглинский район

администрация муниципального образования

Белоглинский район

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

23 ноября 2020 года                       № 565                           с. Белая Глина

О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования Белоглинский район от 29 апреля 2020 года № 189 «Об организации в муниципальном образовании Белоглинский район работ по формированию и утверждению списков граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной материальной помощи, единовременной финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи»

В соответствии с Законом Краснодарского края от 10 апреля 2017 года № 3597-КЗ «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Краснодарского края отдельными государственными полномочиями Краснодарского края по формированию и утверждению списков граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, и членов семей граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате этих чрезвычайных ситуаций», постановлением главы администрации Краснодарского края от 31марта 2005 года № 273 «О финансировании мероприятий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и их последствий в крае за счёт средств, выделяемых из федерального и краевого бюджетов», постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 12 декабря 2016 года № 1022 «Об оказании мер социальной поддержки гражданам Российской Федерации, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края», в целях оказания единовременной материальной помощи и единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, выплаты единовременных пособий в связи с гибелью (смертью) члена семьи и получением вреда здоровью гражданам Российской Федерации, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории муниципального образования Белоглинский район, постановляю:

1. Внести в постановление администрации муниципального образования Белоглинский район от 29 апреля 2020 года № 189 «Об организации в муниципальном образовании Белоглинский район работ по формированию и утверждению списков граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной материальной помощи, единовременной финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи» следующие изменения:

1) пункт 2 постановления изложить в следующей редакции:

«2. Определить отдел ГО и ЧС администрации муниципального образования Белоглинский район (Лебединцев) ответственным:

2.1. За формирование и утверждение в муниципальном образовании Белоглинский район:

списков граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края;

списков граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с полной утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края;

списков граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с частичной утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края;

списков граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края;

списков граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края.

2.2. За создание выездных комиссий по фиксации фактов повреждения жилых помещений и утраченного имущества граждан Российской Федерации, проживающих на территории муниципального образования Белоглинский район и пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края.»

2) пункт 3 постановления исключить;

3) пункты 4 – 8 постановления соответственно считать пунктами 3 – 7.

4) приложение №1 к постановлению изложить в новой редакции (прилагается).

2. Отделу по взаимодействию со СМИ администрации муниципального образования (Усатая) опубликовать в средствах массовой информации Белоглинского района и разместить на официальном сайте администрации муниципального образования Белоглинский район в сети «Интернет» (www.belaya-glina.ru) настоящее постановление.

3. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.

Глава

муниципального образования

Белоглинский район

А.Н. Коклин

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

УТВЕРЖДЁН

постановлением администрации

муниципального образования

Белоглинский район

от 23.11.2020 г. № 565

«ПРИЛОЖЕНИЕ №1

УТВЕРЖДЁН

постановлением администрации

муниципального образования

Белоглинский район

от 29.04.2020 № 189

(в редакции постановления

администрации муниципального

образования Белоглинский район

от 23.11.2020 № 565)

ПОРЯДОК

формирования и утверждения в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан Российской Федерации,

пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального

и межмуниципального характера на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной материальной помощи

и единовременной финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости

1. Порядок формирования и утверждения в муниципальном образовании Белоглинский район списков граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной материальной помощи и единовременной финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (далее – Порядок), разработан в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 12 декабря 2016 года № 1022 «Об оказании мер социальной поддержки гражданам Российской Федерации, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края» (далее – Постановление № 1022) и приказом министерства гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций Краснодарского края от 20 апреля 2017 года № 65 «Об утверждении методических рекомендаций по подготовке документов, обосновывающих размер запрашиваемых средств на мероприятия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и их последствий за счёт средств федерального и краевого бюджетов».

2. Порядок определяет последовательность действий отраслевых (функциональных) и территориальных органов администрации муниципального образования Белоглинский район при формировании и утверждении в муниципальном образовании Белоглинский район списков граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной материальной помощи и единовременной финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (далее – списки), а также перечень документов, необходимых для формирования списков.

3. Граждане Российской Федерации (далее – граждане), пострадавшие в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края (далее – чрезвычайная ситуация), имеют право на получение компенсационных выплат в соответствии с Постановлением № 1022.

4. Основанием для осуществления мероприятий настоящего Порядка является решение комиссии администрации муниципального образования Белоглинский район по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности.

5. Списки формируются в соответствии с приложениями № 1-3 к настоящему Порядку на основании следующих документов:

1) заявлений граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на оказание единовременной материальной помощи и (или) на оказание финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации (приложение № 4 к настоящему порядку);

2) актов фиксации повреждения жилого помещения и утраченного имущества первой необходимости граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (далее – акты фиксации), утверждённых нормативным правовым актом главы муниципального образования Белоглинский район, по форме согласно приложениям № 5 и № 6 к настоящему Порядку;

3) документов, удостоверяющих личность граждан Российской Федерации (в том числе с информацией о регистрации по месту жительства в жилых помещениях, повреждённых или утраченных в результате чрезвычайной ситуации);

4) документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства в жилых помещениях, повреждённых или утраченных в результате чрезвычайной ситуации (для детей младше 14 лет);

5) фотографий, подтверждающих повреждение жилого помещения и утраченного имущества первой необходимости, распечатанных на формате А-4 (не менее 5 штук).

6. Формирование, а также организация сбора, согласования документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, возлагается на отдел ГО и ЧС администрации муниципального образования Белоглинский район.

7. Для включения в списки пострадавшие граждане подают в администрацию муниципального образования Белоглинский район заявление, указанное в подпункте 1, пункта 5 настоящего Порядка, одновременно с копиями и оригиналами (для сверки сведений) документов, указанных в подпунктах 3-4, пункта 5 настоящего Порядка.

Сверенные с оригиналом копии документов заверяются печатью общего отдела администраций муниципального образования Белоглинский район.

С целью получения информации о жилых помещениях, повреждённых или утраченных в результате чрезвычайной ситуации, отдел ГО и ЧС администрации муниципального образования Белоглинский район (далее – отдел ГО и ЧС) запрашивает из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) выписки об объектах недвижимости.

Пострадавшие граждане вправе самостоятельно представлять в администрацию муниципального образования Белоглинский район дополнительные сведения о жилых помещениях (правоудостоверяющие документы, технические или кадастровые паспорта и т.п.), повреждённых или утраченных в результате чрезвычайной ситуации.

8. Администрация муниципального образования Белоглинский район издает муниципальный правовой акт о создании комиссий по фиксации фактов повреждения жилых помещений и утраченного имущества пострадавших граждан (далее - комиссии), определению их состава (не менее четырёх человек включая председателя комиссии) и полномочий.

В состав комиссий в обязательном порядке включаются работники муниципального казённого учреждения «Отдел капитального строительства Белоглинского района».

Возглавляют комиссию глава и (или) заместитель главы муниципального образования Белоглинский район.

Комиссии создаются и осуществляют свои полномочия на период действия чрезвычайной ситуации.

9. Акты фиксации составляются комиссией в целях определения факта повреждения (повреждено или не повреждено) жилого помещения и степени утраты (полной или частичной) имущества первой необходимости пострадавших граждан. В актах фиксации в обязательном порядке указываются фамилия, имя и отчество собственника пострадавшего жилого помещения и проживающих совместно с ним членов семьи.

Под полной утратой имущества первой необходимости, в рамках настоящего Порядка, понимается приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости в состояние, не пригодное для дальнейшего использования.

Под частичной утратой имущества первой необходимости, в рамках настоящего Порядка, понимается приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации части находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости (не менее 3 предметов имущества первой необходимости) в состояние, не пригодное для дальнейшего использования.

Акты фиксации подписываются всеми членами комиссии, а также собственником пострадавшего жилого помещения.

В случае отсутствия собственника акт фиксации подписывается совершеннолетним членом семьи собственника, проживающим в пострадавшем жилом помещении, или законным представителем собственника.

10. Фотоматериал, подтверждающий повреждение жилого помещения и утрату имущества первой необходимости, подготавливает комиссия при составлении актов фиксации.

11. Составленные и подписанные акты фиксации вместе с копиями документов, представленных в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка, и фотографиями, подтверждающими повреждение жилого помещения и утрату имущества первой необходимости, на бумажном носителе (заверенные печатью) и в электронном виде (в формате PDF) направляются на согласование в отдел ГО и ЧС.

Начальник отдела ГО и ЧС в течение двух дней согласовывает акты фиксации, утверждает их у главы муниципального образования Белоглинский район.

12. В течение десяти дней с даты возникновения чрезвычайной ситуации на основании документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, администрацией муниципального образования Белоглинский район формируются списки.

При отсутствии у граждан необходимых документов, подтверждающих право на получение компенсационных выплат, предусмотренных Постановлением № 1022, граждане включаются в списки на основании принятых судебных решений, устанавливающих факт постоянного проживания, признании его пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, в целях получения единовременной материальной помощи и финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (полной или частичной).             

13. Списки подготавливаются в пяти экземплярах на бумажном носителе и в электронном виде (в формате Excel), после чего направляются в отдел ГО и ЧС одновременно с документами, послужившими основанием для включения в них граждан.

Копия пакета документов остаётся в администрации муниципального образования Белоглинский район Белоглинского района.

14.              Отдел ГО и ЧС согласовывает списки с начальником Главного управления МВД России по Краснодарскому краю и начальником Главного управления МЧС России по Краснодарскому краю.

Согласованные списки утверждаются главой муниципального образования Белоглинский район. Подписи должностных лиц заверяются соответствующими печатями.

15. Утверждённые списки в двух экземплярах на бумажном носителе и в электронном виде (в формате Excel) направляются в министерство гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций Краснодарского края одновременно с документами, послужившими основанием для включения в них граждан.

Три экземпляра списков остаются в отделе ГО и ЧС.

Начальник

отдела ГО и ЧС администрации

муниципального образования

Белоглинский район

М.В. Лебединцев

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

Белоглинский район

_____________/__________________

подпись И.О. Фамилия

"__"___________ 20__ г.

Список

граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной материальной помощи

№
п/п

Фамилия, имя и отчество гражданина

Номер семьи

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

Начальник ГУ МЧС России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник ГУМВД России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

Белоглинский район

________________/_______________

подпись И.О. Фамилия

"__"____________ 20____ г.

Список
граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной финансовой помощи в связи с полной утратой ими имущества первой необходимости

№
п/п

Фамилия, имя и отчество гражданина

Номер семьи

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

Начальник ГУ МЧС России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник ГУМВД России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

Белоглинский район

________________/_______________

подпись И.О. Фамилия

"__"____________ 20____ г.

Список
граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края, имеющих право на получение единовременной финансовой помощи в связи с частичной утратой ими имущества первой необходимости

№
п/п

Фамилия, имя и отчество гражданина

Номер семьи

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

Начальник ГУ МЧС России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник ГУМВД России

по Краснодарскому краю _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

Главе муниципального образования

Белоглинский район

_______________________________

(инициалы и фамилия)

______________________________,

(фамилия и инициалы заявителя)

проживающего (ей) по адресу ___

_______________________________

_______________________________

Телефон _______________________

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось и пострадало в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена (муж) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь)_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _____________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

6. Утраченное имущество первой необходимости: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"___" ____________ ___________ г. ______________ ________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи.

"__" ____________ ______ г. _________________ ____________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

Согласовано

Начальник отдела ГО и ЧС администрации муниципального

образования Белоглинский район

______________ / _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

М.П.

Утверждаю

Глава муниципального образования

Белоглинский район

______________ / ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

М.П.

Акт
фиксации повреждений жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной__________________ из-за _________________, на территории муниципального образования Белоглинский район

Адрес жилого помещения: ____________________________________________

ФИО (собственника жилого помещения) ________________________________

__________________________________________________________________

Члены семьи собственника проживающие и (или) зарегистрированные в обследуемом жилом помещении и иные пострадавшие граждане

1._________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом) общей площадью _________кв. м имеет

следующие повреждения: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

при этом имущество первой необходимости, находящееся в жилом помещении, пострадало/не пострадало (ненужное зачеркнуть).

Заключение комиссии: жилое помещение повреждено/не повреждено

(ненужное зачеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Члены комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Акт составлен в присутствии собственника (в случае отсутствия, совершеннолетнего члена его семьи или законного представителя) жилого помещения:

______________________________ __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к Порядку

формирования и утверждения

в муниципальном образовании

Белоглинский район списков граждан

Российской Федерации, пострадавших

в результате чрезвычайной ситуации

регионального и межмуниципального характера

на территории Краснодарского края,

имеющих право на получение единовременной

материальной помощи и единовременной финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой необходимости

Согласовано

Начальник отдела ГО и ЧС администрации муниципального

образования Белоглинский район

______________ / _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

М.П.

Утверждаю

Глава муниципального образования

Белоглинский район

______________ / ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _________ 20__ г.

М.П.

Акт
фиксации утраченного имущества граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, вызванной __________________ из-за _________________, на территории муниципального образования Белоглинский район

Адрес места жительства: ____________________________________________

ФИО (собственника жилого помещения) ________________________________

Где утрачено имущество (в жилом помещении или в нежилом помещении)

__________________________________________________________________

Если имущество утрачено в нежилом помещении, требуется указать

наименование этого помещения _______________________________________

Пострадавшие члены семьи собственника и иные пострадавшие граждане,

проживающие и (или) зарегистрированные в жилом помещении (в котором

находилось утраченное имущество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение комиссии: имущество утрачено частично/полностью

(ненужное зачеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Члены комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Акт составлен в присутствии собственника (в случае отсутствия, совершеннолетнего члена его семьи или законного представителя) жилого помещения:

______________________________ __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)