О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области



О Правилах обязательного

ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 23.12.2009               № 661-П

О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области

(Утратил силу:

постановление Правительства Астраханской области от 29.04.2011 № 118-П)

(Изменения и дополнения:

постановление Правительства Астраханской области от  07.07.2010 № 291-П)

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»

Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).

2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):

2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2010 год в соответствие с Правилами.

2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории Астраханской области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с Правилами.

2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) Астраханской области в организации работы по применению Правил.

3. Признать утратившими силу постановления Правительства Астраханской области:

- от 14.12.2006 №423-П «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области»;

- от 22.06.2007 №245-П «О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П»;

- от 05.09.2007 № 389-П «О внесении изменения в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П»;

- от 04.04.2008 № 146-П «О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П»;

- от 28.01.2009 № 21-П «О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П»;

- от 13.08.2009 № 432-П «О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П».

4. Агентству связи и массовых коммуникаций Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

И.о. Губернатора 

Астраханской области                                   

К.А. Маркелов

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением

Правительства

Астраханской области

от 23.12.2009 № 661-П

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», от 27.11.92 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», федеральными законами от 16.07.99 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», от 17.07.99 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2.Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в объеме и на условиях действующей Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.

Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год (далее - Программа госгарантий). Программа госгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.

1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Астраханской области обеспечивает Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд), который осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации.

В случае установления Фондом нецелевого использования средств ОМС, на основании предписания Фонда указанные средства должны быть восстановлены.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 №18/203.

2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:

- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее – министерство);

- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.

К категории неработающего населения относятся дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.

2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

Плательщики взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 № 570. Регистрация страхователей в Фонде и заключение договоров ОМС работающих граждан со страховщиком производятся после представления страхователем списков штатных сотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносов в части, подлежащей зачислению в Фонд.

3. Взаимоотношения страхователя со

страховыми медицинскими организациями

3.1. Страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации». СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе, на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования. Договор страхования работающих граждан оформляется на основании типового договора (приложение № 1 к Правилам). При заключении договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.

3.3. Договоры страхования работающих граждан с общей численностью застрахованных до 20 человек заключаются на срок не более 1 года, с общей численностью застрахованных более 20 человек - на срок не более 3 лет при условии проведения СМО ежегодной выверки списков застрахованных. Документы о ежегодной сверке (акт сверки - на бумажном носителе, списки застрахованных - в электронном виде) представляются в Фонд. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.

Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе, вступает в силу с момента его подписания и действует до заключения страхователем нового договора  с победителем открытого конкурса по отбору СМО на оказание услуг по ОМС неработающего населения Астраханской области. Договор страхования неработающего населения прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых заключен договор ОМС работающих граждан страхователями работающего населения с момента его заключения. В пользу гражданина в течение одного и того же периода может быть заключен только один договор ОМС. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям, указанным в Гражданском кодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случае отзыва лицензии у страховщика. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителях, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы на ОМС в Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда и СМО

4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых  нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке.

Фонд ежемесячно доводит до сведения СМО подушевые нормативы.

СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации о количестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводить документальные проверки у страхователей с целью уточнения списков работающих граждан. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.

Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.

Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.), направляются Фондом в СМО для устранения нарушений.

4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора (приложение № 2 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц на электронном носителе. Порядок представления и приема информации от СМО изложен в приложении № 3 к Правилам. Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за дотацией согласно Положению о порядке предоставления дотаций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханской области, утвержденному приказом Фонда от 11.02.2008 № 18-1. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Дотация предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг (недостатка средств) текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде дотации, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС. Дотации имеют целевой характер, предоставляются не чаще 4 раз в год, не могут быть направлены на формирование расходов на ведение дела по ОМС и направляются в полном объеме в резерв оплаты медицинских услуг.

4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе за целевое и рациональное использование средств ОМС по условиям договоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.

При установлении Фондом нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.

4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах средств, удержанных с медицинских учреждений (организаций), формировании и расходовании резервов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее – ЛПУ), данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, с учетом приказа ФФОМС от 31.08.2007 № 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование» используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течении 10 дней, но не ранее внеплановой документальной проверки Фондом деятельности СМО возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. До возврата вышеуказанных средств Фонд осуществляет внеплановую документальную проверку деятельности СМО. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения  нового договора Фонда со СМО.

4.11. Временно свободными денежными средствами являются денежные средства, направленные Фондом в СМО на финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у СМО после исполнения ими всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед медицинскими учреждениями, с которыми у СМО имеются договорные отношения, и оставшиеся в резервах СМО (временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные средства запасного резерва).

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва по ОМС могут размещаться в банковские депозиты и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата по согласованию с Фондом. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование расходов на ведение дела СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых правлением Фонда.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС СМО.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. СМО еженедельно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.

(Пункт 4.14. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

4.15. В случае выявления ошибок (технических и других), связанных с формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах (не более 2 месяцев с момента выявления ошибок и обращения СМО в Фонд), дополнительное финансирование СМО осуществляется согласно среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанному на месяц, в котором будет произведена оплата по выявленным ошибкам.

В случае возникновения спорных вопросов об отнесении застрахованных лиц к одной из страховых компаний Фонд финансирует ту СМО, которая выдала застрахованному полис более поздним числом. Одновременно направляется запрос в страховые компании о предоставлении документов, подтверждающих действие их договора ОМС. После получения документов согласительная комиссия, утвержденная Фондом, проводит их экспертизу и выносит решение. В случае выявления недействительности договора ОМС, на основании которого была профинансирована страховая компания, Фонд производит удержание указанных средств при последующем финансировании данной страховой компании, а также дополнительное финансирование той страховой компании, договор которой признан действующим по результатам экспертизы по среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, утвержденному на период, в котором сложилась спорная ситуация.

4.16. СМО оказывает содействие в восстановлении средств ОМС путем удержания с ЛПУ в порядке, установленном совместным приказом министерства и Фонда, при установлении Фондом фактов использования средств ОМС не по целевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системе ОМС Астраханской области, в случае невосстановления указанных средств ЛПУ.

5. Взаимоотношения СМО и учреждений

здравоохранения в системе ОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в соответствии с действующим законодательством в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, на основании муниципальных и государственных заданий на предоставление медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.

5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение № 4 к Правилам).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор содержит наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля объемов и качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан при наличии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждению здравоохранения в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только при отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии на осуществление медицинской деятельности.

5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС согласно видам расходов, включенных в тарифы, принятых в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.

(Пункт 5.3. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

5.4. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения по утвержденным формам учета и отчетности.

Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение № 5 к Правилам, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение № 5 к Правилам, таблица 3). Учреждение здравоохранения обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.

Учреждения здравоохранения не реже одного раза в месяц представляют в СМО и Фонд сведения об оказании медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц, в порядке, установленном совместным приказом министерства и Фонда, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5.5. Расчеты между СМО и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.

При условии досрочного расторжения договора СМО с ЛПУ сверка расчетов между ними производится по завершении расчетов СМО с ЛПУ.

5.6. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» учреждения здравоохранения несут ответственность за ненадлежащие объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, а также за недостоверность счетов - фактур, предъявляемых к оплате, и реестров к ним в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров со СМО. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых уведомлений Фонда.

(Пункт 5.6. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

5.7. СМО совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения.

Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.

В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством.

5.8. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и ежемесячно Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период.

5.9. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.

5.10. Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются нарушениями действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считается недействительным, не подлежащим оплате).

6. Взаимоотношения Фонда и учреждений

здравоохранения в системе ОМС

6.1. Отношения между Фондом и учреждениями здравоохранения строятся на основании договоров, заключенных в рамках реализации национального проекта «Здоровье», согласно постановлениям Правительства Российской Федерации, методическим рекомендациям «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденным исполнительным директором ФФОМС 15.05.98 № 2231/36-и, приказу ФФОМС от 08.05.2009 № 97 «Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования», совместным приказам министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда, настоящим Правилам и другим нормативным правовым актам.

6.2. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» согласно постановлениям Правительства Российской Федерации на соответствующий год Фонд заключает с учреждениями здравоохранения следующие договоры:

- о финансировании территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

- о финансировании расходов на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,  находящихся в трудной жизненной ситуации;

- о выполнении учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующим учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо (при  отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации) медицинской организацией, в которой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ на оказание дополнительной медицинской помощи, государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи.

При установлении Фондом фактов использования средств, получаемых  в рамках реализации национального проекта «Здоровье», не по целевому назначению или неправомерного их получения ЛПУ обязано 30-дневный срок со дня получения предписания Фонда об устранении нарушений в использовании средств ОМС восстановить и (или) возвратить указанные средства в бюджет Фонда.

(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

6.3. Фонд ведет работу по восстановлению денежных средств ОМС, затраченных на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

Сведения об оказании медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц, представляются в Фонд и СМО учреждениями здравоохранения не реже одного раза в месяц в порядке, установленном совместным приказом министерства и Фонда.

Фонд путем проведения анализа реестров и сведений, представленных учреждениями здравоохранения, предъявляет иски по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, здоровью которых был причинен вред в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

6.4. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

Фонд осуществляет контроль объемов, качества, сроков и стоимости медицинской помощи, предоставленной лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации. За предоставление лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, при несвоевременном направлении больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6.5. При установлении Фондом фактов использования средств ОМС не по целевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системе ОМС Астраханской области, ЛПУ обязано восстановить указанные средства на расчетный счет в порядке, установленном совместным приказом министерства и Фонда.

В случае невозможности восстановления ЛПУ средств ОМС, использованных не по целевому назначению разовым (единым) платежом в целях недопущения кризисных ситуаций с финансированием, подписывается соглашение между Фондом и ЛПУ о рассрочке.

Руководители ЛПУ несут ответственность за использование средств ОМС не по целевому назначению в порядке, предусмотренном действующим законодательством. Информация о фактах использования средств ОМС не по целевому назначению, полученная по результатам проверки, может быть направлена Фондом в органы прокуратуры.

(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

7. Страховой медицинский полис, права и

обязанности застрахованных

7.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее – страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан. Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Неработающим гражданам, в том числе несовершеннолетним в возрасте старше 14 лет, страховой медицинский полис выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянного места жительства в Астраханской области в порядке, установленном законодательством. Несовершеннолетние в возрасте до 14 лет обеспечиваются страховыми медицинскими полисами при предъявлении свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей с подтверждением постоянного места жительства в Астраханской области в порядке, установленном законодательством.

Новорожденным, родившимся на территории Астраханской области и не получившим свидетельство о рождении в установленном законом порядке, допускается выдача страховых медицинских полисов на основании справки о рождении, выданной учреждением здравоохранения, заявления и паспорта матери (отца) с подтверждением постоянного места жительства в Астраханской области в порядке, установленном законодательством. Данный страховой медицинский полис действителен до получения в органах записи актов гражданского состояния Астраханской области свидетельства о рождении ребенка.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис  вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, указывает учреждению здравоохранения застраховавшую его СМО. Учреждение здравоохранения обращается за подтверждением в СМО или Фонд, которые направляют информацию о факте страхования учреждению здравоохранения и обеспечивают застрахованного страховым медицинским полисом.             

При обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения за пределами территории страхования пациент обязан подтвердить факт страхования полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность.

7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика  страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. В случае, если при увольнении работающий гражданин не сдал страховой медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и уведомляет о прекращении действия ранее выданного страхового медицинского полиса этого гражданина.

При смене страховщика неработающих граждан (по результатам проведенного конкурса) страхователь сообщает об этом в Фонд и уведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов.

При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства возвращают полученный ими страховой медицинский полис и получают в СМО другой по новому месту жительства.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается в заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд.

7.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения или у независимых врачей общей практики (семейных врачей), о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС. Гражданин при реализации права на выбор учреждения здравоохранения имеет право по личной инициативе прикрепиться к иным учреждениям здравоохранения при условии согласия на то выбранного учреждения и в рамках договоров ОМС, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

7.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

8. Хранение и передача информации

в системе ОМС Астраханской области

8.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узла Фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.

8.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами ОМС, хранятся не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) выделяет подразделение (работника), ответственное за хранение электронных документов.

8.3. Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС, содержат персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну. Обработка этих данных должна проводиться в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и другими нормативными правовыми актами.

8.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.

8.5. Министерство здравоохранения Астраханской области совместно с администрациями муниципальных образований ведет справочник адресов прикрепления населения к амбулаторно-поликлиническим учреждениям общего и стоматологического профиля и женским консультациям по месту проживания граждан и передает его в Фонд по мере изменений.

(Пункт 8.5. введен постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

Приложение № 1

к Правилам

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

   _____________________________                                                       "___"_________г.

    (наименование населенного пункта)

    _________________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии № ____ от "___"_____ 20__ г., в лице _________________________________________________________________________,                                                      (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем «Страховщик», с одной стороны, и __________________________________________

________________________________________________________________

                                                     (наименование организации)

в лице__________________________________________________________________

                                                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _____________________________________________,

                                                                           (приказа, положения, устава)

именуемая в дальнейшем «Страхователь», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Страховщик принимает на себя обязательства  организовывать и     финансировать предоставление  гражданам, включенным Страхователем  в  списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и  качества  или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских  полисов установленного образца.

1.2. Объем медицинской помощи,  предоставляемой  застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (далее – Программа ОМС). Программа ОМС и согласованный Сторонами перечень учреждений здравоохранения, оказывающих  предусмотренные Программой ОМС услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

1.3. Страхователь отчисляет в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) страховые взносы на обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____ человек.

Численность застрахованных определяется списочным составом работников на дату подписания договора. Изменение численного состава застрахованных по настоящему договору осуществляется на основании заверенного подписью и печатью письма Страхователя, содержащего сведения о застрахованном контингенте.

1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, паспортных данных представляются Страхователем Страховщику и являются неотъемлемой частью договора.

1.6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых  полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники,  поступившие  на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными со дня поступления на работу.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь  поступивших на работу.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами в   соответствии  с Программой ОМС.

2. Срок действия договора и основания для его прекращения

2.1. Договор заключается сроком на ___ год и вступает в силу со дня уплаты первого страхового взноса в Фонд. Договор подписывается Сторонами при наличии информационной справки о регистрации Страхователя в Фонде.

2.2. Действие договора прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- отзыва лицензии у Страховщика;

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

2.3. Договор может быть расторгнут Сторонами досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. Стороны предупреждают друг друга о  расторжении договора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

2.4. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия  договора  прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

3. Ответственность Сторон

         3.1. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании  Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ.

         3.2. За несвоевременное представление Страховщику информации, предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого  гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные Страховщиком в Фонд на финансирование.

         В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентов среднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнего отчетного периода.

4. Дополнительные условия

4.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

4.2. При увольнении гражданина Страхователь обязан изъять у него страховой медицинский полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения действия договора.

В случае ненадлежащего исполнения обязательств материальная ответственность возлагается на Страхователя.

При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет застрахованного лица в размере  30 процентов МРОТ,  утвержденного на данное время.

4.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

4.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя  для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

4.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

5. Юридические адреса и реквизиты Сторон

   Страховщик:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Страхователь:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Приложения к договору

    1. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

    2. Списки застрахованных, представленные Страхователем.

    Страховщик                                                    Страхователь

М.П. ___________                                              М.П.___________

   " " ________20 __ г.                                                                        " " _______20__ г.

Приложение № 2

к Правилам

(Приложение в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 № 291-П)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

гор._________________                              «_____»_____________             г.

Астраханский областной территориальный фонд  обязательного медицинского страхования в лице _______________________________________

________________________________________________________________________,

                                                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о Фонде, именуемый в дальнейшем «Фонд», и ___________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                                   (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии________ от ____________________, выданной_______________________________________________________________,

в лице ___________________________________________________________________,

                                                  (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава организации, именуемая в дальнейшем «Страховщик», именуемые в дальнейшем «Стороны», в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденными постановлением Правительства Астраханской области (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС, сведений о численности застрахованных лиц, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику ежемесячно, до 10 числа следующего месяца, денежные средства в соответствии с утвержденным подушевым нормативом с учетом утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханской области.

При отсутствии возможности перечисления денежных средств в указанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по финансированию Страховщика за данный период выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.

1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются Фондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты страховых взносов в Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.

(Пункт 1.4. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

1.5. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщику до 20 числа текущего месяца в размере до 50 процентов стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по перечислению авансового платежа Страховщику за текущий период выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.

При наличии финансовых возможностей авансовый платеж на текущий месяц может перечисляться СМО в месяце, предшествующем текущему.

1.6. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и доводит их до сведения Страховщика.

1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему дотации в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

1.8. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в размере 100 процентов.

1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

1.10. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

1.11. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

1.12. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

1.13. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС.

1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и качества медицинских услуг, предоставленных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год.

1.15. Страховщик оказывает содействие по восстановлению ЛПУ средств ОМС, использованных не по целевому назначению, выразившемуся в направлении ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системе ОМС Астраханской области, путем удержания в порядке, установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда.

Страховщик ежемесячно, до полного удержания средств ОМС с ЛПУ, информирует Фонд о сумме удержанных средств ОМС.

(Абзац введен постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

1.16. Страховщик из финансовых средств, полученных на проведение ОМС по установленным правлением Фонда нормативам, формирует следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг в размере ____процентов;

- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере ___ процентов от финансовых средств, полученных от Фонда, но не более одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС в размере ____процентов от финансовых средств, полученных от Фонда, но не более двухнедельного запаса;

- средства на ведение дела в размере _____процентов от финансовых средств, полученных от Фонда.

Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг в соответствии с приказом ФФОМС от 31.08.2007 № 181 являются:

- средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда по договору, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва на ведение дела по ОМС;

- 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- суммы, полученные от применения иных санкций по результатам контроля  объемов  и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или  физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100 процентов средств дотаций ФФОМС, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела СМО;

- 100 процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий над установленным нормативом;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Под временно свободными денежными средствами по данному договору понимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику на финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика после исполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед медицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и оставшиеся в резервах Страховщика (временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные средства запасного резерва).

Средства, полученные Страховщиком от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, включая проценты банка по свободному остатку средств на  счете ОМС, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 70 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

- 10  процентов - в резерв финансирования  предупредительных мероприятий;

- 20 процентов - в средства на ведение дела.

Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам экспертизы качества медицинской помощи, реестров медицинской помощи, оказанной  медицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 10 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

- 70  процентов - в резерв финансирования  предупредительных мероприятий;

- 20 процентов - в средства на ведение дела.

Средства ОМС, полученные Страховщиком по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 90 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

- 5  процентов - в резерв финансирования  предупредительных мероприятий;

- 5 процентов - в средства на ведение дела.

Средства, взысканные Страховщиком с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 80 процентов - в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20 процентов - в средства на ведение дела.

Суммы, полученные Страховщиком от применения иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в размере 100 процентов, направляются в резерв оплаты медицинских услуг.

Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств, подлежат учету и распределяются в размере 100 процентов в резерв оплаты медицинских услуг.

Средства, взысканные Страховщиком на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве, подлежат учету и распределяются в размере 100 процентов в резерв оплаты медицинских услуг.

Средства, предоставляемые Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда в установленном  порядке  в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в размере 100 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг.

Средства, удержанные Страховщиком с учреждений здравоохранения по уведомлению Фонда об удержании с ЛПУ средств ОМС, подлежащих возврату в систему ОМС, в размере 100 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг.

(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

1.17. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи и процедур взыскания с виновных лиц средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств, застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве, с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.

1.18. Информация о количестве и персонифицированном составе застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (для работающего населения), по каждому району города Астрахани и Астраханской  области (для неработающего населения) на магнитных носителях, справка о половозрастном составе застрахованного контингента в прошитом и пронумерованном виде, скрепленная печатью Страховщика, представляются Страховщиком в Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в приложении № 3 к Правилам, и в соответствии со структурой файла, указанной в таблице 1 приложения № 5 к Правилам.

Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:

- на основании действующего договора о финансировании, заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией;

- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20 настоящего договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждого месяца списков застрахованных лиц по каждому предприятию (для работающего населения), по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении № 3 к Правилам и в соответствии со структурой  файла, указанной в приложении № 5 к Правилам.

1.19. Фонд на основании информации, представляемой службой записи актов гражданского состояния Астраханской области (об умерших, новорожденных), агентством по занятости населения Астраханской области (о безработных), управлением внутренних дел по Астраханской области (о выбывших и прибывших на территорию Астраханской области), отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области (об инвалидах и неработающих пенсионерах), военным комиссариатом Астраханской области (о призванных  в армию срочно и по контракту), проводит анализ списка застрахованных с целью выявления несоответствий, исключает из числа застрахованных лиц, страховые медицинские полисы которых по разным причинам (смерть, увольнение и т.д.) прекратили свое действие. Финансирование лиц, обоснованно исключенных из числа застрахованных, не производится.

1.20. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетным формам и в установленные им сроки.

1.21. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорах обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено.

1.22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи, о нерациональном использовании средств ОМС медицинскими учреждениями (организациями) в рамках обязательного медицинского страхования и принимать меры по их устранению.

1.23. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

1.24. Окончательный расчет по закончившему свое действие договору производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания.

1.25. В случае досрочного расторжения договоров Фонда со Страховщиком последний в течение 10 дней, но не ранее внеплановой документальной проверки Фондом деятельности СМО, возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями  по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резервов финансирования предупредительных мероприятий). До возврата вышеуказанных средств, Фонд осуществляет внеплановую документальную проверку деятельности СМО.

2. Ответственность Сторон

2.1. За  каждый день необоснованной просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7 настоящего  договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств.

2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8, 1.11, 1.12, 1.13), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 2 МРОТ за  каждый день  просрочки по каждому документу.

2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе  обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 100 МРОТ.

2.4. При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ее использования не по назначению Страховщик в течение 10 банковских дней с момента его уведомления Фондом об установленном нарушении возвращает Фонду средства в размере 100 процентов суммы, полученной или использованной им необоснованно, и в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции в размере 10 процентов от указанной суммы.

2.5. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов объема перерасходованных средств за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 1.17 настоящего Договора, кроме превышения за счет собственных средств.

2.6. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый день просрочки представления соответствующей информации (документа).

2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные средства и полученные суммы из собственных средств.

2.8. В случае представления недостоверной информации повторно после извещения Фондом Страховщика об имеющихся нарушениях Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ текущего месяца за каждого страхователя.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Срок действия настоящего договора с ________ по ________.

3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из Сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий

настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора;

- в случае отзыва лицензии.

3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до предполагаемого срока в письменном виде.

В случае отзыва лицензии у Страховщика действие договора прекращается с момента вступления  в силу акта органа, уполномоченного принимать решения об отзыве лицензии.

4. Прочие условия

4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования Страховщиком средств ОМС Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию страховой медицинской организации на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса Сторон

Страховщик: __________________________________________________

_____________________________________________________________

Фонд: ________________________________________________________

_____________________________________________________________

Страховщик:                                              Фонд:

М.П. ____________________           М.П. _____________________

"__" _____________ 20 ___ г.        "__" ___________ 20 ___ г.

Приложение № 3

к Правилам

(Приложение в редакции постановления Правительства Астраханской области от  07.07.2010 № 291-П)

ПОРЯДОК

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ

ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Страховщики формируют электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца и направляют их в Астраханский областной территориальный фонд ОМС в соответствии с заключённым договором. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной от управления Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службы записи актов гражданского состояния Астраханской области, агентства по занятости населения Астраханской области, отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Астраханской области, военного комиссариата Астраханской области и управления внутренних дел по Астраханской области. При представлении недостоверной информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком.

2. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает следующие этапы:

2.1. В первый-второй рабочие дни отчётного месяца отделом информационной безопасности Фонда проводится прием информации на электронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) о застрахованном контингенте с оформлением протокола передачи базы данных (приложение 1 к порядку).

2.2. С 2 по 5-е число текущего месяца принятая информация от СМО консолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочных записей с указанием причины. На этом этапе также проводится  выявление записей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные Силы Российской Федерации, а также формируется список двойных договоров.

2.3. До 12-го числа каждого месяца осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр организаций с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.

2.4. До 15-го числа каждого месяца проводится проверка дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.

2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера организациям, представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев застрахованности работников организаций.

2.6. Не позднее 23-го числа каждого месяца производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа – составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение 2 к порядку) для подписания.

До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца.

3. Количество застрахованных, подтвержденное результатами проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25-го числа текущего месяца.

4. Ежемесячно, в срок до 15 числа каждого месяца, страховые медицинские организации представляют в Фонд информацию об оказанной медицинской помощи для её оплаты в текущем месяце с указанием кодов медико-экономического контроля (приложение № 5 к Правилам, таблица 2) и подтверждением в виде свода на бумажном носителе за подписью руководителя и с печатью организации по ЛПУ и видам медицинской помощи.

(Пункт 4 введен постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

5. Еженедельно, в первый рабочий день недели, страховые медицинские организации передают обновление информации о полисах, досрочно прекративших свое действие, в Фонд (приложение № 5 к Правилам, таблица 4). Фонд обеспечивает еженедельное получение от СМО обновлений реестров недействующих полисов, их верификацию по формальным признакам, консолидацию и размещение на корпоративном информационном сервере Фонда для ЛПУ».

(Пункт 5 введен постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

Приложение 1

к порядку

ПРОТОКОЛ

ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА

МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ________________В

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Принято для проведения проверки:

Имя файла          

Размер файла       

Кол-во записей в 
файле     

ИТОГО:                     

                          Подписи                         Ф.И.О.

Начальник отдела Фонда _______________________(___________________________)

Специалист отдела          _______________________(___________________________)

Представитель страховой

медицинской организации    _______________________(___________________________)

Дата:

Приложение 2

к порядку

АКТ

приемки базы данных застрахованных в СМО,

представленной в Фонд "_____"__________20   г.

     Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (Фонд) в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)___________________, действующего на основании Положения о Фонде, утвержденного постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 № 18/203, и представитель страховщика (Ф.И.О.)____________________________, действующий на основании доверенности №____от___________20__ г., составили настоящий акт о нижеследующем:

     Согласно договору Фонда и СМО от____№"__"_______20 произведена выверка сведений о застрахованных на "__"______20 г.

     1. Работающее  население.  При   проверке  представленной  базы на магнитном носителе установлено, что общее  количество внесенных в  базу застрахованных (пофамильно) составляет_________человек.

     В представленном реестре по организациям количество застрахованных составляет   _____человек.

     Не соответствуют предъявленным требованиям  по заполнению записей в базе   данных, предусмотренным договором о финансировании, ___чел. (возраст менее 15 лет - ___чел.; повторные - ___; нет № полиса - _______чел.; другие некорректные данные -_______ чел.).

     К дальнейшему  рассмотрению  в соответствии с договором о финансировании  ОМС  принято ______________ записей из пофамильной базы.

     Проверкой  сформированного  из  числа  принятых  записей   реестра предприятий   установлено, что общая  численность застрахованных на предприятиях, которые  на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет__________человек.

     Таким образом, из  числа  представленных  в  заявке застрахованных лиц   после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______человек.

     2. Неработающее  население.  Общая  численность   представленного списочного состава застрахованного населения из   числа   неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет __________человек.

     После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию _________человек  неработающего населения (перечислить территории).

Исполнительный директор Фонда                     ___________________

Директор страховой медицинской организации          ___________________

Проверку базы данных застрахованных в Фонде осуществили:

Начальник отдела информационного обеспечения Фонда ______________

Начальник отдела организации ОМС Фонда___________________

Начальник управления организационно-правового

и кадрового обеспечения Фонда                _________________________

Один экземпляр акта получил:

___________________________________

(подпись представителя страховщика)

Приложение № 4

к Правилам

(Приложение в редакции постановления Правительства Астраханской области от  07.07.2010 № 291-П)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

г._____________________                                                                      «_____» ______________ ____ г.

Страховая медицинская организация ________________________, именуемая в дальнейшем «Страховщик», в лице _____________________________, действующая на основании устава и лицензии ______________________, выданной ______________________, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________, именуемое в дальнейшем «Учреждение», действующее на основании устава (Положения) и лицензии ____________________________, выданной ___________________________, в лице _______________________________, с другой стороны, далее именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

Предметом договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - Программа ОМС), и ее оплата Страховщиком.

2. Обязательства Сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1.Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее – Правила) и другими нормативными правовыми актами.

2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи, а при стационарной и стационарозамещающих видах помощи обеспечивать лекарственными средствами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный в установленном порядке.

2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим договором.

2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Программой ОМС: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС), и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, но не позднее двух месяцев с момента окончания отчетного периода.

Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с таблицей 3 приложения № 5 к Правилам.

Счета, представленные Страховщику до 10 числа включительно, оплачиваются им в текущем месяце, счета, представленные после 10 числа, оплачиваются в следующем месяце.

В случае представления счетов по истечении двух месяцев оплата их возможна только после получения разрешения Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).

2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации Программы ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики, ФФОМС и Фонда.

2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования подпункта 2.1.1 настоящего договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом учреждении здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи; первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения учреждением здравоохранения требований к предоставлению медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации.

2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов и рационально использовать средства ОМС.

2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период.

2.1.10. Представлять Страховщику документы, подтверждающие проведение предупредительных мероприятий в соответствии с порядком использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.

2.1.11. Обеспечить целевое использование средств ОМС в соответствии с Программой ОМС, приказами ФФОМС, Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, совместными приказами министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда.

При установлении Фондом фактов использования средств ОМС не по целевому назначению, выразившихся в направлении ЛПУ средств ОМС на оплату расходов, не включенных в тариф на медицинские услуги в системе ОМС Астраханской области, ЛПУ обязано восстановить указанные средства в 30-дневный срок со дня получения предписания Фонда об устранении нарушений в использовании средств ОМС, выявленных в ходе документальной проверки.

(Подпункт 2.1.11. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов, в соответствии с Программой ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование на территории Астраханской области.

Производить оплату в течение 2 рабочих дней после проведения проверки представленных счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги за отчетный период. Проверка счетов Учреждения осуществляется в срок не более 4 дней.

Страховщиком по результатам проверки составляется дефектная ведомость. В дефектной ведомости указывается сумма оказанных и принятых к оплате после проведения проверки медицинских услуг.

Дефектные ведомости выдаются представителю лечебно-профилактического Учреждения.

Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий 1 месяца с момента составления дефектной ведомости.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме «аванс - окончательный расчет» путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50 процентов, но не более 75 процентов от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае недофинансирования Фондом Страховщика.

2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи.

2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.1.4 настоящего договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки представления Учреждением счетов и реестров по оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд  в письменном виде.

2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшать на сумму превышения предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи в соответствии с настоящим договором, совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда от 30.07.2009 №133/433Пр «Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области» (далее – Положение об организации контроля) и другими нормативными актами, в порядке, определенном Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области.

2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением, по повышению квалификации медицинских работников, работающих в системе ОМС, в том числе по эксплуатации современной техники, по целенаправленной пропаганде санитарных знаний и гигиеническому воспитанию населения; профилактических мероприятий для застрахованных граждан по ОМС, по участию в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в медицинских учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники, по приобретению запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники. Проведение предупредительных мероприятий согласовывается с Фондом. Учет расходования средств резерва предупредительных мероприятий производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение согласованных предупредительных мероприятий. Аналитический учет по субсчету «Резерв предупредительных мероприятий» ведется по мероприятиям расходования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.

2.2.8. Еженедельно представлять Учреждению информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период.

2.2.9. При непредставлении Учреждению информации, предусмотренной пунктом 2.2.8, или дефектных ведомостей производить оплату по всем представленным счетам. В случае досрочного расторжения договора страхования извещать об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, производить оплату данного случая в полном объеме.

2.2.10. При нарушении Учреждением пункта 2.1.11 настоящего договора Страховщик в двухдневный срок со дня получения Уведомления Фонда об удержании с Учреждения средств ОМС, подлежащих возврату в систему ОМС, известить Учреждение о том, что Страховщиком будет произведено однократное или в течение определенного периода частичное невозмещение затрат на оказание медицинских услуг указанного Учреждения.

(Подпункт 2.2.10. введен постановлением Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения об организации контроля.

3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляют специалисты Страховщика, Фонда и внештатные эксперты, включенные в территориальный регистр, утвержденный приказом министерства здравоохранения Астраханской области.

Медико-экономическая экспертиза проводится по мере необходимости, но не реже двух раз в  год. Экспертиза качества медицинской помощи проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты каждой проверки оформляются Страховщиком в виде акта экспертизы в срок, не превышающий 30 дней со дня окончания проверки. Акт  подписывается представителями Сторон.

При установлении случаев предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, выявленных в результате проверок, Страховщиком в акте экспертизы указываются  дефекты  и размеры невозмещения затрат в строгом соответствии с перечнем дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемым размером невозмещения затрат ЛПУ по оказанным медицинским услугам, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда.

При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным в ходе проверки нарушениям Страховщиком к Учреждению применяются меры финансового воздействия  путем  частичного  или полного удержания  при  последующих  платежах размера невозмещения затрат согласно акту экспертизы.

3.3. При несогласии с выводами проверки Учреждение в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы представляет Страховщику протокол разногласий по акту и подписанные акты экспертизы с отметкой «Подписан с учетом протокола разногласий».

3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.

3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе обратиться за разрешением спора в экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее – комиссия) для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.

3.4.2. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о решении, принятом комиссией, в 10-дневный срок с момента его получения.

3.4.3. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.2 настоящего договора, письменного уведомления Учреждения о решении, принятом комиссией, а также об исполнении Учреждением решения, принятого комиссией, Страховщик имеет право обратиться в суд с иском о принудительном взыскании.

3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, рабочее место и свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора. 

4. Ответственность Сторон

4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 2.2.1 и 2.2.3 настоящего договора, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере установленной Центральным банком Российской Федерации ставки рефинансирования на день возникновения задолженности за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

4.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, соблюдение стандартов медицинской помощи, а также за достоверность счетов и реестров по оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Страховщиком уменьшается сумма последующего платежа Учреждению в размере, указанном в акте экспертизы.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном пунктами 3.3 и 3.4 настоящего Договора.

4.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

4.4. Учреждение несет ответственность за использование средств ОМС не по целевому назначению в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

4.5. Страховщик вправе требовать от Учреждения в установленном законодательством Российской Федерации порядке возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с изменениями существенных условий настоящего договора, должны быть оформлены в письменной форме.

Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с исполнением настоящего договора, могут быть оформлены в письменном виде или на магнитном носителе с сопроводительным письмом на бумажном носителе, с отражением содержащейся на магнитном носителе информации.

6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов, смены руководителей и названия.

6.3. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

7. Порядок прекращения и расторжения договора

7.1. Действие настоящего договора может быть прекращено в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из Сторон.

7.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС у Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

7.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

7.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования, является основанием для внесения изменений в условия настоящего договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в договор является основанием для его досрочного расторжения.

8. Срок действия договора

8.1. Срок действия настоящего договора с «__»___________20__ года по «___»___________20__ года.

8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

9.1. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

9.2. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию Фонда.

9.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

9.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика.

Приложение:

Копии лицензии Учреждения и Страховщика (надлежаще заверенные).

10. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон

Учреждение:

Страховщик:

ПОДПИСИ СТОРОН

                                          Учреждение                                                        Страховщик

Приложение № 5

к Правилам

(Приложение в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 №291-П)

ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы в формате DBASE IV.

1.2. Для представления символьных данных в файлах используется кодовая страница 866.

1.3. Символьные данные прижаты влево.

1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются Фондом.

2. Структура файла

для представления сведений о застрахованном населении

в Астраханский областной территориальный фонд

обязательного медицинского страхования

Наименование файла FOND.DBF.

Таблица 1

№
п/п

Наименование
поля

Тип
поля

Описание

Требования к
заполнению

1

S_POLIS

С10

Серия полиса медицинского
страхования

<1>

2

N_POLIS

С10

Номер полиса медицинского
страхования

<1>

3

DАТАР

D

Дата выдачи полиса

<1>

4

DATAPP

D

Дата продления полиса

<2>

5

DАТАРЕ

D

Дата окончания действия
полиса

<1>

6

DOC_T

С2

Код типа документа, удостоверяющего личность

<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF

7

DOC_S

С10

Серия документа, удостоверяющего личность

<1>

8

DOC_N

С10

Номер документа, удостоверяющего личность

<1>

9

DOC_D

D

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

<1>

10

DOC_V

С80

Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

<1>

11

F

С40

Фамилия

<1> Заполняются прописными русскими буквами (допускается использование символов "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

12

I

С40

Имя

13

O

С40

Отчество

14

DR

D

Дата рождения

<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

15

SEX

С1

Код пола

<1> Заполняется из справочника SЕХ.DBF

16

SSIТY

С6

Почтовый индекс

<1>

17

PROVINCE

С40

Код субъекта РФ

<1> Заполняется из справочника KODTER.DBF

18

RAYON

С10

Код района проживания

<1> Заполняется из справочника
RAYON.DBF

19

SITY

С40

Название населенного пункта

<3>

20

STREET_T

С10

Сокращенное наименование
типа улицы

<3> Заполняется из справочника STREET_T.DBF

21

STREET

С40

Улица

<3>

22

STREET_GNI

С20

Код улицы по
классификатору адресов
России (КЛАДР)

<3> <4>
Заполняется из справочника
SТRЕЕТ.DBF

23

HOUSE

С20

Дом

<3>

24

SECTION

С10

Корпус

<3>

25

APARTMENT

С10

Квартира

<3>

26

SK

С2

Код страховой медицинской
организации

<1> Заполняется из справочника
SK.DBF

27

NAZV_PRE

С150

Страхователь (название
предприятия и др.)

<1>

28

RNUMBER

С10

Старый регистрационный номер в АОТФ ОМС

<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9

29

RNUMBER15

С15

Новый регистрационный номер в АОТФ ОМС

<1> Заполняется 15 цифрами

30

DOG_N

С30

Номер договора

<1>

31

DOG_D

D

Дата начала действия
договора

<1>

32

DOG_E

D

Дата прекращения действия
договора

<1>

33

RZ

С20

Уникальный идентификатор
застрахованного человека
(приказ от 15.08.2000 № 67)

<5> Заполняется по запросу в АОТФ ОМС

34

WHEND

D

Дата последнего изменения
записи

<1>

35

WHENT

С8

Время последнего изменения
записи

<1> Формат
"чч:мм:сс"

36

WHAT

С2

Операция с записью с
момента последнего
представления сведений

<1> Заполняется из справочника
WHAT.DBF

37

SGROUP

С2

Код социальной группы

<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF

38

LPU

С6

Код закрепленного амбулаторно-поликлинического учреждения

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

39

LPU_ST

С6

Код закрепленного стоматологического амбулаторно-поликлинического учреждения

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

40

LPU_JK

С6

Код закрепленной женской консультации

<6> Заполняется из справочника LPU.DBF

41

SS

С14

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) в системе
персонифицированного учета
ПФР

<7>

42

C_OKSM

С3

Гражданство гражданина (код по классификатору ОКСМ)

<1> Заполняется из справочника OKSM.DBF

43

ЕХРЕRТ

С3

Результаты обработки
записи ТФОМС (экспертная
оценка)

<8> Справочник
ЕХР_SMO.DBF

Заполняется
АОТФ ОМС

<1> - поле, обязательное к заполнению;

<2> - поле, обязательное к заполнению, заполняется последней датой продления полиса. В случае первичной выдачи полиса в поле указывается дата выдачи полиса;

<3> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;

<4> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;

<5> - поле заполняется в случае необходимости;

<6> - поле обязательно к заполнению для лиц женского пола;

<7> - страховой номер индивидуального лицевого счета  необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 – любая цифра от 0 до 9.

Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:

- получателей пенсий;

- лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральных льготников);

- работающего населения.

Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами;

<8> - в СМО поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении экспертизы в АОТФ ОМС.

3. Структура файла

для представления сведений о пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области

Наименование файла LPUFOND.DBF.

Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.

Таблица 2

№ п/п

Наименование поля

Тип
поля

Описание

Требования к заполнению

1

KOD_LPU

С6

Код ЛПУ

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

2

SGROUP

С2

Код социальной группы

<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF

3

S_POLIS

С10

Серия полиса ОМС

<1>

4

N_POLIS

С10

Номер полиса ОМС

<1>

5

F

С40

Фамилия

<1> Заполняются прописными русскими буквами (допускается использование символов "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

6

I

С40

Имя

7

O

С40

Отчество

8

DR

D

Дата рождения

<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

9

SЕХ

С1

Код пола

<1> Заполняется из справочника SEX.DBF

10

RNUMBER

С10

Старый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС

<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9

11

RNUMBER15

С15

Новый регистрационный
номер в АОТФ ОМС

<1> Заполняется 15 цифрами

12

RAYON

С3

Район

<1> Заполняется из справочника
RAYON.DBF

13

PUNCT

С25

Населенный пункт

<2>

14

STREET_T

С10

Сокращенное наименование
типа улицы

<2> Заполняется из справочника
SТRЕЕТ_Т.DBF

15

STREET

С40

Улица

<2>

16

HOUSE

С10

Дом

<2>

17

SECTION

С10

Корпус

<2>

18

APARTMENT

С10

Квартира

<2>

19

SK

С2

Код страховой медицинской
организации, выдавшей полис ОМС

<1> Заполняется из справочника SК.DBF

20

USLUGA

С6

Код услуги, оказанной
застрахованному

<1> Заполняется из справочника TARIFS.DBF

21

DS

С8

Код диагноза основного заболевания (по классификатору МКБ-10)

<1> Заполняется из справочника MKB10P.DBF

22

DS_S

С8

Код диагноза сопутствующего заболевания (по классификатору МКБ-10)

<3> Заполняется из справочника MKB10P.DBF

23

DAT_POSTUP

D

Для дневного и круглосуточного стационара: дата поступления в профильное отделение, для поликлиники дата обращения

<4>

24

DАТА_WIPIS

D

Для стационара: дата выписки из профильного отделения,

для поликлиники: дата обращения

<1>

25

KOL_DNEY

N6,2

Количество фактических койко-дней для
стационара (отделения), количество
услуг для поликлиники

<1>

26

RES_G

N2

Код результата обращения

<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF

27

POVTOR_GOS

С1

Обращение пациента с данным заболеванием в течение года

<1> Заполняется «1» - первичное, «2» - повторное

28

CENA_SLUCH

N11,2

Рассчитанная стоимость случая

<1>

29

DATA_SCHET

D

Дата счета

<1>

30

NOM_SCHET

С10

Номер счета

<1>

31

SSD

С14

СНИЛС врача

<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9

32

PRVD

N3

Код врачебной должности

<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF

33

N_IST_BOL

С6

Номер карты стационарного или амбулаторного больного

<1>

34

ТIМЕ

С8

Время

<5>

35

НD

С6

Код направившего ЛПУ

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

36

FRM

С2

Подразделение направившего ЛПУ

<1> Заполняется из справочника FRM.DBF

37

АS

С2

Вид направления

<4> Заполняется из справочника АS.DBF

38

RZ

С20

Уникальный идентификатор застрахованного

Заполняется из полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым

39

REESTR

С10

Номер реестра

Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/ 1939 от 27.12. 2001)

40

KL

С1

Код уровня оказания
медицинской помощи

<1> Заполняется из справочника KL.DBF

41

NPP

С6

Номер записи в файле

<1> Номер записи в файле
LPUFOND.DBF

42

SS

С14

СНИЛС гражданина (пациента)

<6>

43

STREET_GNI

С20

Код улицы по
классификатору адресов
России (КЛАДР)

<7> Заполняется из справочника SТRЕЕТ.DBF

44

OSL

С1

Признак осложнения

<4> Заполняется из справочника ОSL.DBF

45

D_LISTIN

D

Дата открытия листка нетрудоспособности

<8>

46

D_LISTOUT

D

Дата закрытия листка нетрудоспособности

<8>

47

Q_Z

N1

Код характера заболевания

<1> Заполняется из справочника Q_Z.DBF

48

DAT_OPER

D

Дата проведения оперативного вмешательства

<9>

49

PR_DTP

N1

Признак случая, произошедшего в результате противоправных действий, в т.ч. ДТП

<1> Заполняется из справочника PR_DTP.DBF

50

FORLPU

С20

Служебное поле для ЛПУ

51

ЕХРЕRТ

С50

Результаты обработки
записи СМО (экспертная
оценка)

<10> Заполняется из справочника ЕХРЕRТ.DBF

<1> - поле, обязательное к заполнению;

<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;

<3> - код заполняется в случае установки сопутствующего диагноза врачом. При отсутствии сопутствующего заболевания поле остается пустым;

<4> - поле, обязательное к заполнению для дневных и круглосуточных стационаров;

<5> - поле заполняется при наличии сведений;

<6> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 – любая цифра от 0 до 9.

Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:

- получателей пенсий;

- лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);

- работающего населения.

Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами;

<7> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;

<8> -дата открытия листка нетрудоспособности и дата закрытия листка нетрудоспособности не указываются (поля заполняются пробелами) только в случае если листок нетрудоспособности не выдавался. Если листок нетрудоспособности выдавался, то должны быть указаны обе даты. Значение дат должно находиться в диапазоне с 01.01.2006 по текущую дату. Дата закрытия листка нетрудоспособности должна быть не раньше даты его открытия. Если листок нетрудоспособности не закрыт в отчетном месяце, то в поле «Дата закрытия листка нетрудоспособности» указывается дата последнего дня отчетного месяца. Если листок нетрудоспособности не открывался в отчетном месяце, то в поле «Дата открытия листка нетрудоспособности» указывается дата первого дня отчетного месяца;

<9> - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;

<10> - при заполнении ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в СМО.

Общие примечания:

Если в рамках одной госпитализации больной неоднократно переводится из одного профильного отделения в другое, то на оплату должно быть представлено не более одного законченного случая по каждому профильному отделению. При этом в графе «Дата выписки» указывается дата выписки из профильного отделения, в поле «Количество дней» указывается фактическое количество койко-дней, проведенных больным только в данном профильном отделении.

4. Структура файла

для представления сведений о пролеченных из других субъектов Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области

Наименование файла FOREIGN.DBF.

Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.

Таблица 3

№
П/п

Наименование поля

Тип

Описание

Требования к заполнению

1

KOD_LPU

С6

Код ЛПУ

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

2

SGROUP

С2

Код социальной группы

<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF

3

OKATO_OMS

С5

Код ОКАТО территории страхования по ОМС

<1> Заполняется из справочника OKATO.DBF

4

Q_OGRN

С15

ОГРН СМО, выдавшей полис

<1>

5

SMO

С75

Наименование страховой
медицинской организации

<1>

6

SN_POL

С30

Серия и номер полиса ОМС

<1>

7

DATAP

D

Дата выдачи полиса

<1>

8

DATAPE

D

Дата окончания действия полиса

<1>

9

SS

С14

СНИЛС пациента

<2>

10

F

С40

Фамилия

<1> Заполняются прописными русскими буквами (допускается использование символов "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

11

I

С40

Имя

12

O

С40

Отчество

13

DR

D

Дата рождения

<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

14

SЕХ

С1

Код пола

<1> Заполняется из справочника SEX.DBF

15

RNUMBER15

С15

Регистрационный номер предприятия

<1>

16

М_RАВОТ

С150

Наименование предприятия

<1>

17

USLUGA

С6

Код услуги, оказанной застрахованному

<1> Заполняется из справочника TARIFS.DBF

18

DS

С8

Код диагноза основного заболевания (по классификатору МКБ-10)

<1> Заполняется из справочника MKB10P.DBF

19

DAT_POSTUP

D

Для дневного и круглосуточного стационара: дата поступления в профильное отделение, для поликлиники: дата обращения

<3>

20

DАТА_WIPIS

D

Для стационара: дата выписки из профильного отделения,

для поликлиники: дата обращения

<1>

21

KOL_DNEY

N6,2

Количество фактических койко-дней -для стационара (отделения), количество услуг - для поликлиники

<1>

22

RES_G

N2

Код результата обращения

<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF

23

POVTOR_GOS

С1

Первичный, повторный

<1>

24

CENA_SLUCH

N11,2

Рассчитанная стоимость случая

<1>

25

DATA_SCHET

D

Дата счета

<1>

26

NOM_SCHET

С5

Номер счета

<1>

27

REESTR

С10

Номер реестра

Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года

28

SSD

С14

СНИЛС врача

<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9

29

PRVD

N3

Код врачебной должности

<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF

30

PRVS

С9

Код специальности врача/ср. мед. работника

<1> Заполняется из справочника PRVS.DBF

31

N_IST_BOL

С6

Номер карты стационарного или амбулаторного больного

<1>

32

TIME

С8

Время

<4>

33

HD

С6

Код направившего ЛПУ

<1> Заполняется из справочника LPU.DBF

34

FRM

С2

Подразделение направившего ЛПУ

<1> Заполняется из справочника FRM.DBF

35

AS

С2

Вид направления

<3> Заполняется из справочника АS.DBF

36

KL

С1

Код уровня оказания медицинской помощи

<1> Заполняется из справочника KL.DBF

37

C_OKSM

С3

Гражданство пациента (код по классификатору ОКСМ)

<1> Заполняется из справочника OKSM.DBF

38

C_OKATO2

С5

Код ОКАТО территории регистрации

<1> Заполняются по адресу регистрации

39

R_NAME

С150

Наименование района

40

Q_NP

N2

Код вида населенного пункта

41

NP_NAME

С150

Населенный пункт

42

Q_UL

N2

Код типа наименования улицы

43

UL_NAME

С150

Наименование улицы

44

DOM

С7

Дом

45

KOR

С5

Корпус/строение

46

KV

С5

Квартира/комната

47

CASUS

С25

Особый случай

<1> Заполняется из справочника CASUS.DBF

48

DOC_T

С2

Код типа документа, удостоверяющего личность

<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF

49

DOC_S

С10

Серия документа, удостоверяющего личность

<1>

50

DOC_N

С10

Номер документа, удостоверяющего личность

<1>

51

DOC_D

D

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

<1>

52

DOC_V

С80

Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

<1>

53

STAT_P

N1

Статус представителя пациента

<1> Заполняется из справочника STAT_P.DBF

54

F_P

С40

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (ребенка) при отсутствии страхового медицинского полиса

<5>

55

I_P

С40

56

O_P

С40

57

OSL

С1

Признак осложнения

<3> Заполняется из справочника OSL.DBF

58

DAT_OPER

D

Дата проведения оперативного вмешательства

<6>

59

NPP

С6

Номер записи в файле

<1> Номер записи в файле
FOREIGN.DBF

60

FORLPU

С20

Служебное поле для ЛПУ

61

EXPERT

С50

Результаты обработки  записи АОТФ ОМС ( экспертная оценка)

<7>Заполняется из справочника ЕХРЕRТ.DBF

<1> - поле, обязательное к заполнению;

<2> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 – любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе поле SS заполняется пробелами;

<3> - обязательное к заполнению для дневных и круглосуточных стационаров;

<4> - поле заполняется при наличии сведений;

<5> - не заполняется в случае, когда значение поля 53 (STAT_P) – 0;

<6> - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;

<7> - при заполнении ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в АОТФ ОМС.

Общие примечания:

Если в рамках одной госпитализации больной неоднократно переводится из одного профильного отделения в другое, то на оплату должно быть представлено не более одного законченного случая по каждому профильному отделению. При этом в графе «Дата выписки» указывается дата выписки из профильного отделения, в поле «Количество дней» указывается фактическое количество койко-дней, проведенных больным только в данном профильном отделении.

5. Структура файла

для представления сведений о недействующих полисах ОМС в ЛПУ и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование файла ENDPOLIS.DBF

Таблица 4

№
п/п

Наименование
поля

Тип
поля

Описание

Требования к заполнению

1

S_POLIS

С10

Серия полиса медицинского страхования

<1>

2

N_POLIS

С10

Номер полиса медицинского страхования

<1>

3

DАТАРЕ

D

Дата окончания действия полиса

<1>

<1> - поле, обязательное к заполнению.