О проведении эксперимента по подушевому принципу оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в учреждениях здравоохранения Тамбовской области, работающих в системе обязательного медицинского страхова...



РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

Администрация Тамбовской области

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 24.12.2008 г.

г. Тамбов

№ 1540

О проведении эксперимента по подушевому принципу оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в учреждениях здравоохранения Тамбовской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, на условиях частичного фондодержания

В целях дальнейшего совершенствования организации и повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи, экономического стимулирования медицинского персонала в конечных результатах труда администрация области постановляет:

1. Провести эксперимент с 01.11.2008 по 01.04.2009 по подушевому принципу оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в учреждениях здравоохранения Тамбовской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, на условиях частичного фондодержания.

2. Утвердить Временное положение о подушевом принципе оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях частичного фондодержания в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению.

3. Управлению здравоохранения области (Горденков), Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Фролова):

3.1. по представленным счетам лечебно-профилактических учреждений в период с 01.11.2008 по 01.04.2009 проводить предварительные расчеты по муниципальным учреждениям здравоохранения области в соответствии с Временным положением о подушевом принципе оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях частичного фондодержания в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденным настоящим постановлением, параллельно с действующей системой оплаты медицинских услуг;

3.2. в срок до 15 апреля 2009 г. представить предложения по возможным изменениям системы оплаты медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава администрации

области О.И. Бетин

ПРИЛОЖЕНИЕУ

УТВЕРЖДЕНО

Постановлением администрации области

от 24.12.2008 г. № 1540

1 .ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Временное положение о подушевом принципе оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях частичного фондодержания в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Временное положение) разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (в редакции от 23.07.2008), Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции от 23.07.2008), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1, Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.1993.

2. Временное положение устанавливает систему расчета за медицинскую амбулаторно-поликлиническую помощь, оказываемую лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, по подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом частичного фондодержания, на период с 01.11.2008 по 01.04.2009.

3. Система оплаты амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, устанавливаемая Временным положением, должна способствовать решению следующих основных задач:

обеспечить реализацию гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Тамбовской области, определенных Территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - программа ОМС), в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств;

обеспечить планируемость затрат на медицинскую помощь стимулировать реструктуризациюмедицинскойпомощи,

ресурсосбережение, усилить профилактическую направленность в деятельности медицинских учреждений, обеспечить заинтересованность в рациональном расходовании финансовых ресурсов.

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем Временном положении используются следующие основные понятия, термины и определения:

медицинские организации - фондодержатели (далее - МО, МО- фондодержатели) - амбулаторно-поликлиническиеорганизации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений), участвующие в реализации программы ОМС и имеющие застрахованное по обязательному медицинскому страхованию прикрепленное население (кроме стоматологических поликлиник (кабинетов) и женских консультаций (кабинетов), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом частичного фондодержания;

медицинские организации - исполнители (далее МО-исполнители) -самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, оказывающие внешние медицинские услуги, за исключением областных лечебно-профилактических учреждений. МО-фондодержатель является одновременно МО-исполнителем в случае оказания медицинских услуг прикрепленным гражданам;

частичное фондодержание - способ подушевого финансирования МО-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную амбулаторно-поликлиническую деятельность МО-фондодержателя: участковых врачей, врачей-специалистов и параклинические отделения (за исключением врачей-стоматологов и врачей-акушеров-гинекологов), и взаиморасчеты за внешние амбулаторно-поликлинические медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе обязательного медицинского страхования;

дифференцированный подушевой норматив финансирования с частичным фондодержанием (норматив финансирования поликлиники) -месячный объем финансирования амбулаторно-поликлинической помощи конкретной МО-фондодержателя на одного прикрепленного жителя, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, скорректированный на половозрастные коэффициенты, отражающие потребность в финансовых средствах различных половозрастных групп населения в медицинской помощи;

врачебное посещение - контакт с врачом лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения в течение рабочего дня специалиста, с соответствующей записью в амбулаторной карте;

тариф на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования - денежная сумма, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов лечебно-профилактического учреждения по выполнению медицинской услуги в рамках программы ОМС;

тариф для взаиморасчетов в рамках частичного фондодержания -стоимость одного посещения врача-специалиста (по врачебной специальности, кроме специальности «акушер-гинеколог», «стоматолог»), ведущего амбулаторно-поликлинический прием.

3. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО

ПОДУШЕВОМУ ПРИНЦИПУ В УСЛОВИЯХ ЧАСТИЧНОГО

ФОНДОДЕРЖАНИЯ

3.1.Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях проведения эксперимента по подушевому финансированию медицинских организаций в условиях частичного фондодержания определяется управлением здравоохранения области (далее - Управление) и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в рабочем порядке и по завершении эксперимента представляется в виде проекта положения о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых в рамках выполнения программы ОМС.

Фонд ежемесячно формирует фонд на оплату медицинской помощи населению поликлиники исходя из дифференцированных подушевых нормативов и численности прикрепленных застрахованных граждан (раздельно в разрезе участковых врачей и врачей общей практики), с учетом стоимости внешних амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, оказанных прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях, за исключением областных и ведомственных лечебно-профилактических учреждений. Стоимость внешних амбулаторно-поликлинических медицинских услуг определяется на основании реестров пролеченных больных за предыдущий месяц по тарифам дня взаиморасчетов.

По завершении расчетов Фонд ежемесячно проводит сравнительный анализ финансовых результатов подушевого финансирования с действующим порядком финансирования за оказанные медицинские услуги. Результаты сравнительного анализа направляются в Управление и медицинские организации.

3.2.Дифференцированные подушевые нормативы с частичным фондодержанием (ДПН) рассчитываются Фондом в соответствии с Методикой
расчета подушевых нормативов (далее - Методика), согласованной с Управлением по 2 вариантам.

1-ый вариант - путем деления планового фонда оплаты труда амбулаторно-поликлической службы (за исключением врачей-стоматологов врачей-акушеров-гинекологов) исходя из штатного расписания, на количество населения, прикрепленного для амбулаторного обслуживания;

2-ой вариант - путем деления планового объема финансирования, предусмотренного по программе ОМС, рассчитанного исходя из запланированного количества посещений и их утвержденной стоимости на количество застрахованного населения, прикрепленного для амбулаторного обслуживания, подтвержденное страховыми медицинскими организациями.

С целью определения наиболее оптимального способа определения подушевых нормативов возможно внесение изменений в Методику.

В ходе проведения эксперимента разрабатывается положение о коэффициенте результативности для коррекции (увеличения или уменьшения) дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с учетом фактически выполненного за квартал объема медицинской помощи и конечных результатов деятельности или выделения дополнительного объема финансирования.

3.3.Плановая месячная сумма финансирования МО-фондодержателя,
имеющей прикрепленное население, рассчитывается исходя из
дифференцированного подушевого норматива (ДПН) и количества
прикрепленных застрахованных граждан по формуле:

Смф = ДПНхЧз,

где:

Смф - сумма на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи МО-фондодержателя за отчетный месяц, рассчитанная Фондом;

ДПН - дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя на одного застрахованного прикрепленного гражданина в месяц, рассчитанный Фондом;

Чз - численность прикрепленных к поликлинике граждан, застрахованных за отчетный месяц (для проведения эксперимента принимается на 01.09.2008) .

4. Сумма возмещения за внешние амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные МО-исполнителем гражданину, прикрепленному к другой МО-фондодержателю, определяется Фондом исходя из фактического количества оказанных внешних услуг (посещений) по тарифам, за счет уменьшения сумм средств указанной МО-фондодержателю, предназначенных на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи на следующий месяц, рассчитанных исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования и численности застрахованного прикрепленного населения.

5. По тарифам, утверждаемым действующим Тарифным соглашением, производится расчет суммы, необходимой для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в следующих случаях:

медицинским учреждениям за помощь, оказываемую гражданам, жителям других субъектов Российской Федерации (застрахованным за пределами Тамбовской области);

областным государственным учреждениям;

межрайонным консультативно-диагностическим центрам; стоматологическим учреждениям (отделениям, кабинетам); женским консультациям (кабинетам); ведомственным учреждениям.

4. ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ПОДУШЕВОГО ПРИНЦИПА ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЧАСТИЧНОГО ФОНДОДЕРЖАНИЯ

4.1.Оценкой деятельности медицинского учреждения, финансируемого по подушевому принципу оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, является анализ выполнения качественных и объемных показателей, проводимый МО-фондодержателями, Управлением, Фондом.

4.2.Качественные показатели разрабатываются и утверждаются Управлением и оцениваются ежемесячно МО-фондодержателями.

4.3.Объемным показателем принимается выполнение установленных объемов медицинской помощи программой ОМС.

4.4.Управлением и Фондом проводится ежемесячный анализ финансового результата изменения способа финансирования медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.