ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАНИНА НУЖДАЮЩИМСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ПОСТАВЩИКАМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ



ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 января 2015 года №12-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАНИНА НУЖДАЮЩИМСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ПОСТАВЩИКАМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

(В редакции постановлений Правительства Хабаровского края от 06.05.2016 №132-пр; от 14.03.2019 № 76-пр)

В целях реализации пункта 2 статьи 8, статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. №442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" Правительство края постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании поставщиками социальных услуг в Хабаровском крае.

2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.

Губернатор, Председатель

Правительства края

В.И.Шпорт

УТВЕРЖДЕН

постановлением

Правительства

Хабаровского края

от 26 января 2015 г. № 12-пр

ПОРЯДОК

признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
поставщиками социальных услуг в Хабаровском крае

(В редакции постановления Правительства Хабаровского края от 14.03.2019 № 76-пр)

1. Общие положения

1.1. Порядок признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании поставщиками социальных услуг в Хабаровском крае разработан в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 442-ФЗ) и регулирует процедуру признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании на территории Хабаровского края.

1.2. Понятия и термины, используемые в настоящем Порядке, применяются в том же значении, в каком они используются в Федеральном законе № 442-ФЗ.

1.3. Действие настоящего Порядка распространяется на граждан Российской Федерации, на иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Хабаровского края (далее также – край), беженцев.

1.4. Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания, а также в предоставлении социальных услуг независимо от формы социального обслуживания, предоставляемых негосударственными организациями социального обслуживания, расположенными на территории Хабаровского края, осуществляется министерством социальной защиты населения края (далее – министерство).

1.5. Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в полустационарной форме социального обслуживания или в форме социального обслуживания на дому осуществляется краевым государственным бюджетным (казенным) учреждением социального обслуживания населения, подведомственным министерству, выбранным гражданином и указанным им в заявлении (далее – уполномоченное учреждение социального обслуживания).

2. Порядок подачи заявления и документов

2.1. Основанием для рассмотрения вопроса о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании является заявление гражданина или его законного представителя о предоставлении социального обслуживания (далее – заявление) либо обращение в его интересах государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (далее – обращение в интересах гражданина), либо переданное заявление или обращение в интересах гражданина в рамках межведомственного взаимодействия.

2.2. Заявление либо обращение в интересах гражданина подается в письменной или электронной форме с использованием информационно-теле-    коммуникационных сетей общего пользования, доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц, в том числе сети "Интернет".

При направлении заявления в электронной форме направляются сканированные оригиналы документов, которые подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 06 апреля 2011 г. № 63-ФЗ "Об электронной подписи" и со статьями 21.1, 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

2.3. Гражданин подает заявление по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".

2.4. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина, регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории края;

2) решение суда об установлении факта проживания на территории края (в случае отсутствия у заявителя регистрации по месту жительства на территории края);

3) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования;

4) документ, удостоверяющий личность законного представителя (в случае обращения законного представителя гражданина);

5) документ, подтверждающий полномочия законного представителя (в случае обращения законного представителя гражданина);

6) заключение психолого-медико-педагогической комиссии по форме, утверждаемой приказом министерства образования и науки Хабаровского края, содержащее сведения о возможности и (или) необходимости освоения несовершеннолетним адаптированной образовательной программы в детском психоневрологическом интернате (для признания несовершеннолетнего, страдающего психическим расстройством, нуждающимся в социальном обслуживании);

7) заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, выданное уполномоченной медицинской организацией (для признания совершеннолетнего гражданина, страдающего психическим расстройством, в том числе признанного в установленном законом порядке недееспособным, нуждающимся в социальном обслуживании). Заключение врачебной комиссии должно содержать сведения о наличии у гражданина психического расстройства, лишающего его возможности находиться в иной стационарной организации социального обслуживания, кроме психоневрологического интерната;

8) решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра (для гражданина, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такой гражданин по своему состоянию не способен подать личное заявление), о необходимости помещения гражданина в психоневрологический интернат;

9) согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства (форма согласия на обработку персональных данных размещена на сайте министерства mszn.khabkrai.ru, предоставляется гражданам при обращении в целях признания нуждающимися в социальном обслуживании).

2.5. Гражданин, нуждающийся в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания либо в получении социальных услуг независимо от формы социального обслуживания, предоставляемых негосударственными организациями социального обслуживания, расположенными на территории Хабаровского края, подает заявление и документы, указанные в пункте 2.4 настоящего раздела, в комплексный центр социального обслуживания населения по месту жительства.

2.6. Гражданин, нуждающийся в социальном обслуживании в полустационарной форме или в форме социального обслуживания на дому, подает заявление и документы, указанные в пункте 2.4 настоящего раздела, в уполномоченное учреждение социального обслуживания, а при его отсутствии на территории муниципального образования края – в комплексный центр социального обслуживания населения по месту жительства.

2.7. Документы могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных в установленном законодательством порядке.

В случае представления заявителем оригиналов документов работник уполномоченного учреждения социального обслуживания либо комплексного центра социального обслуживания населения снимает копии с представленных документов, выполняет надпись об их соответствии подлинным экземплярам, которую заверяет своей подписью с указанием занимаемой должности, фамилии и инициалов, печатью, выдает расписку о приеме заявления и документов. В случае представления заявителем заверенных в установленном порядке копий документов данный порядок не применяется.

Оригиналы документов, предусмотренных подпунктами 1 – 8 пункта 2.4 настоящего раздела, возвращаются гражданину в день их представления.

В случае использования почтовой связи с заявлением направляются копии документов, заверенные в установленном законодательством порядке, оригиналы документов не направляются.

2.8. При поступлении заявления и документов, указанных в пункте 2.4 настоящего раздела, уполномоченное учреждение социального обслуживания либо комплексный центр социального обслуживания населения в течение рабочего дня со дня регистрации заявления проводит оценку условий жизнедеятельности гражданина путем оформления акта оценки условий жизнедеятельности по форме, утвержденной министерством (далее – акт).

2.9. В случае нуждаемости гражданина в предоставлении социального обслуживания в стационарной форме социального обслуживания, а также в получении социальных услуг независимо от формы социального обслуживания, предоставляемых негосударственными организациями социального обслуживания, расположенными на территории Хабаровского края, комплексный центр социального обслуживания населения направляет заявление, документы, указанные в пункте 2.4 настоящего раздела, акт в министерство в течение двух рабочих дней со дня регистрации заявления.

2.10. В случае нуждаемости гражданина в предоставлении социального обслуживания в полустационарной форме или в форме социального обслуживания на дому и при отсутствии на территории муниципального образования края уполномоченного учреждения социального обслуживания комплексный центр социального обслуживания населения направляет заявление, документы, указанные в пункте 2.4 настоящего раздела, акт в уполномоченное учреждение социального обслуживания в течение двух рабочих дней со дня регистрации заявления, за исключением случая, если гражданин выбрал и указал в заявлении непосредственно комплексный центр социального обслуживания населения.

2.11. Гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании в случае, если существуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, предусмотренные частью 1 статьи 15 Федерального закона № 442-ФЗ, постановлением Правительства Хабаровского края от 24 декабря 2014 г. № 501-пр "Об утверждении Перечня иных обстоятельств, которые ухудшают или способны ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании".

2.12. Решение об отказе гражданину в социальном обслуживании принимается:

1) при отсутствии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, установленные частью 1 статьи 15 Федерального закона № 442-ФЗ, постановлением Правительства Хабаровского края от 24 декабря 2014 г. № 501-пр "Об утверждении Перечня иных обстоятельств, которые ухудшают или способны ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании";

2) при непредставлении в полном объеме документов, предусмотренных пунктом 2.4 настоящего раздела;

3) при представлении недостоверных сведений и документов, в том числе с истекшим сроком действия, наличии в сведениях и документах подчисток, приписок, серьезных повреждений, которые не позволяют однозначно истолковать их содержание, зачеркнутых слов и иных исправлений, не заверенных в установленном порядке;

4) при наличии медицинских противопоказаний, входящих в перечень медицинских противопоказаний для предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации (для граждан, нуждающихся в предоставлении социального обслуживания в стационарной форме).

2.13. Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании в стационарной форме, а также в предоставлении социальных услуг независимо от формы социального обслуживания, предоставляемых негосударственными организациями социального обслуживания, расположенными на территории Хабаровского края, принимается министерством в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления.

2.14. Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании в полустационарной форме либо в форме социального обслуживания на дому принимается уполномоченным учреждением социального обслуживания в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления.

2.15. Уведомление о принятом решении, указанном в пунктах 2.13, 2.14 настоящего раздела, направляется гражданину не позднее трех рабочих дней со дня принятия решения в письменной или электронной форме в зависимости от способа подачи заявления.

В решении об отказе в социальном обслуживании указывается основание для отказа.

В случае если гражданину было отказано в социальном обслуживании по основанию, предусмотренному подпунктом 2 пункта 2.12 настоящего раздела, гражданин вправе в любое время повторно обратиться в уполномоченное учреждение социального обслуживания либо в комплексный центр социального обслуживания населения после устранения причин, явившихся основанием для отказа, в порядке, предусмотренном пунктами 2.1 – 2.5 настоящего раздела.

2.16. Решение об отказе в социальном обслуживании может быть обжаловано в досудебном и (или) судебном порядке.

2.17. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, а также предоставления социальных услуг независимо от формы социального обслуживания негосударственными организациями социального обслуживания составляется министерством.

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому составляется уполномоченным учреждением социального обслуживания.

2.18. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг независимо от формы социального обслуживания (далее также – индивидуальная программа) составляется по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 ноября 2014 г. № 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг".

Индивидуальная программа составляется в двух экземплярах. Экземпляр индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, подписанный министерством, экземпляр индивидуальной программы предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания, подписанный уполномоченным учреждением в сфере полустационарного социального обслуживания, экземпляр индивидуальной программы предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, подписанный уполномоченным учреждением в сфере социального обслуживания на дому, передается гражданину или его законному представителю в срок не более чем 10 рабочих дней со дня подачи заявления. Второй экземпляр индивидуальной программы остается в министерстве, уполномоченном учреждении в сфере полустационарного социального обслуживания, уполномоченном учреждении в сфере социального обслуживания на дому соответственно.

Приложение

к Порядку

признания гражданина нуждающимся

в социальном обслуживании поставщиками

социальных услуг в Хабаровском крае

Форма

                                    АКТ

       оценки условий жизнедеятельности гражданина и обстоятельств,

              которые ухудшают или могут ухудшить условия его

                             жизнедеятельности

                                                       "__" _______ 20__ г.

    Комиссия, назначенная ________________________________________________,

                                     (кем и когда назначена)

в составе председателя ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

                           занимаемая должность)

и членов комиссии _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

                           занимаемая должность)

провели оценку нуждаемости в социальном обслуживании гражданина ___________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

                         (город, район проживания)

___________________________________________________________________________

                      (адрес проживания (при наличии)

    1. Биографические данные гражданина

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________ Пол _____________________________

Паспорт (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) ____________________________

Номер телефона ____________________________________________________________

Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть):

пенсионер

инвалид

гражданин без определенного места жительства

освободившийся из мест лишения свободы

беженец

вынужденный переселенец

ребенок-инвалид

безнадзорный

семья, находящаяся в социально опасном положении

иное (указать)

Категория гражданина

Документ

серия, номер

дата выдачи

1

2

3

Инвалид войны

Участник Великой Отечественной войны

Ветеран боевых действий

Награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

Члены семей погибших (умерших) инвалидов, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий

Ветеран труда

Труженик тыла

Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Реабилитированный, подвергшийся политическим репрессиям

Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий

Ребенок-инвалид

Иное (указать)

С какого предприятия, в каком году вышел на пенсию, указать, где работает в

настоящее время ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    2. Семейное положение гражданина

    2.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

одинокий

одиноко проживающий

одиноко проживающая супружеская пара

проживает в семье близких родственников

проживает в семье родственников

многодетная семья

семья, имеющая ребенка-инвалида

неполная семья (одинокая мать)

иное (указать)

    2.2.  Сведения  о  близких  родственниках,  обязанных  в соответствии с

законодательством  осуществлять  помощь  и  уход,  проживающих  совместно с

заявителем

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Степень родства с заявителем

Дата рождения

Социальная категория

Место работы (учебы)

Размер дохода за последние три месяца, предшествующие моменту обращения (рублей)

Наличие регистрации в жилом помещении по месту жительства (пребывания)

1

2

3

4

5

6

7

2.3. Сведения о составе семьи получателя социальных услуг

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Степень родства с заявителем

Дата рождения

Социальная категория

Место работы (учебы)

Размер дохода за последние три месяца, предшествующие моменту обращения (рублей)

Наличие регистрации в жилом помещении

Численность несовершеннолетних детей

Место учебы (работы) несовершеннолетних детей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

    2.4.  Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи, конфликты в

семье: да/нет

    2.5.  Сведения  о  родственниках,  проживающих  отдельно  от гражданина

(степень  родства,  фамилия,  имя, отчество (при наличии) (полностью), дата

рождения,  домашний  адрес,  номер  телефона,  место  работы, учебы, виды и

периодичность помощи) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2.6.  Соседи,  знакомые,  оказывающие  помощь гражданину (фамилия, имя,

отчество   (при   наличии)   (полностью),  адрес,  номер  телефона,  вид  и

периодичность помощи, условия оказания помощи: бесплатно, за плату) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3.   Информация   о  самостоятельности  в  повседневной  жизни  (нужное

отметить знаком "+")

Может ли гражданин

Самостоятельно (0 баллов)

С трудом (0,5 балла)

С посторонней помощью (1 балл)

1

2

3

4

Дата

Лечь/встать с постели

Одеться

Умыться

Побриться

Провести гигиенические процедуры полости рта

Причесаться

Принять ванну, душ

Вымыться в бане, дома

Пользоваться туалетом

Пользоваться судном

Приготовить пищу

Вымыть посуду

Пользоваться плитой/ печью

Занести в дом дрова, уголь

Принести воду

Стирать

Провести уборку

Вести денежные расчеты

Покупать продукты, вещи

Оплачивать коммунальные платежи

Всего

Использование     индивидуальных    технических    средств    реабилитации:

кресло-коляска, костыли, трость, слуховой аппарат (нужное подчеркнуть)

Возможность передвижения

Может ли гражданин передвигаться

Самостоятельно (0 баллов)

С трудом (0,5 балла)

С посторонней помощью (1 балл)

1

2

3

4

Дата

Внутри помещения

При входе в дом/выходе из дома

Спускаться/подниматься по лестнице

С помощью лифта

Вне помещения

На общественном транспорте

На личном транспорте

Всего

Возможность перемещения с помощью кресла-коляски

Может ли гражданин перемещаться

Самостоятельно (0 баллов)

С трудом (0,5 балла)

С посторонней помощью (1 балл)

1

2

3

4

Дата

По комнате

На кухню (к месту приема пищи)

В ванную

В туалет

Из кровати в кресло-коляску

Из кресла-коляски в кровать

На улицу/в дом

Всего

    4. Условия проживания

    4.1.  Удаленность  от  объектов  социальной  инфраструктуры  (в  районе

проживания  гражданина,  за  пределами  района  проживания  гражданина,  на

расстоянии: до 2 км, от 2 до 6 км, от 6 до 10 км, свыше 10 км):

Магазин, рынок ____________________________________________________________

Поликлиника, медпункт _____________________________________________________

Аптека ____________________________________________________________________

Почта _____________________________________________________________________

Прачечная _________________________________________________________________

Пункт проката _____________________________________________________________

    4.2.  Жилищные  условия  (частный  дом,  отдельная квартира (количество

комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, общая площадь жилья) _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.3.  В чьей собственности находится жилье (в муниципальной, гражданина

либо другое) ______________________________________________________________

Этаж ________ Наличие перил на лестнице _________ Пандус __________________

Балкон, лоджия ____________________________________________________________

Лифт ______________________________________________________________________

Доступ  к  жилью  (металлическая  дверь,  кодовый  замок,  домофон, наличие

собаки, другое) ___________________________________________________________

    4.4. Состояние жилья

Санитарно-гигиеническое      (хорошее,      удовлетворительное,     плохое,

антисанитарное) ___________________________________________________________

Необходимость проведения ремонта (нет, текущий, капитальный, другое) ______

___________________________________________________________________________

Наличие  коммунальных  удобств  (холодная  вода,  горячая вода, центральное

отопление,  печное  отопление,  потребность  в топливе, канализация, ванна,

душ, газовая плита, электрическая плита) __________________________________

__________________________________________________________________

    4.5.  Проблемы  гражданина  (слышит  ли звонок (стук) в дверь, может ли

самостоятельно открыть дверной замок и т.д.) ______________________________

    _______________________________________________________________________

    5.   Физическое   здоровье  (заполняется  участковым  врачом-терапевтом

медицинской организации по месту жительства гражданина)

    5.1.   Наличие  заболеваний  (коды  МКБ-10,  заполняется  на  основании

медицинского заключения) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5.2.  Наличие медицинских противопоказаний (коды МКБ-10, заполняется на

основании медицинского заключения) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа/степень инвалидности _______________________________________________

Дата освидетельствования __________________________________________________

Дата переосвидетельствования ______________________________________________

Данные справки медико-социальной экспертизы: серия __________ №___________

Профиль (общая, кардио- и т.д.) ___________________________________________

Наличие карты индивидуальной реабилитации _________________________________

Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год) _____________

Состоит на диспансерном учете у врачей-специалистов _______________________

___________________________________________________________________________

    5.3.   Физические  компоненты  нарушения  жизнедеятельности,  сенсорные

расстройства  (подвижность  суставов,  координация  движений, слух, зрение,

обоняние, трудности в общении, способность определять источник боли и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5.4.    Прием   медикаментов   (по   назначению   врача,   самолечение,

злоупотребление и т.д.) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Есть  ли проблемы с приобретением и приемом лекарств, проведением процедур:

открыть/закрыть упаковку (да, нет) ________________________________________

Контролируются ли самостоятельно естественные потребности (да, нет) _______

Имеет  ли  место  употребление  алкоголя/наркотиков  (да,  нет, проводилось

лечение) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводятся  ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья (занятия

физическими  упражнениями,  посещение  дневного  стационара, оздоровление в

санатории,   профилактории,   социально-оздоровительном  центре,  отделении

временного проживания, социально-реабилитационном отделении и т.д.) _______

___________________________________________________________________________

Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона регистратуры поликлиники ___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участкового врача ____________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная   информация   о   степени  выраженности  нарушений  функций

организма  и способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению

или об ее отсутствии ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________   ____________________   ___________________________

(дата обследования)       (подпись врача)            (И.О. Фамилия)

    6.    Психоэмоциональное    состояние   (заполняется   психологом   при

необходимости)

    6.1. Способность к восприятию информации ______________________________

    6.2. Способность ясно мыслить _________________________________________

    6.3. Ориентация в пространстве и времени ______________________________

    6.4. Умение жить в обществе:

уровень коммуникабельности ________________________________________________

психологическая устойчивость ______________________________________________

интерес к другим людям ____________________________________________________

наличие привязанностей ____________________________________________________

    6.5. Уровень притязаний (к себе, к другим) ____________________________

    6.6. Умение справляться с трудностями _________________________________

Оптимизм, чувство юмора ___________________________________________________

Уровень тревожности _______________________________________________________

Эмоциональное состояние ___________________________________________________

Причина психоэмоционального стресса _______________________________________

    6.7. Способность сопротивления стрессу ________________________________

Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения гражданина)

___________________________________________________________________________

    6.8. Дополнительная информация ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________   ___________________   ___________________________

  (дата обследования)     (подпись психолога)         (И.О. Фамилия)

Председатель комиссии    ___________________   ___________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)

Члены комиссии:           ___________________   ___________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)

                          ___________________   ___________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)

                          ___________________   ___________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)

Гражданин                 ___________________   ___________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)