ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАГРАДНОГО ЛИСТА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К ПРИСВОЕНИЮ ПОЧЁТНОГО ЗВАНИЯ «ПОЧЁТНЫЙ ГРАЖДАНИН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ»



КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДУМА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

о 27 января 2011 года                 № 236

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАГРАДНОГО ЛИСТА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К ПРИСВОЕНИЮ ПОЧЁТНОГО ЗВАНИЯ «ПОЧЁТНЫЙ ГРАЖДАНИН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ»

В целях реализации Закона Костромской области от 22 июня 2010 года № 635-4-ЗКО «О почётном звании «Почётный гражданин Костромской области» Костромская областная Дума ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить форму наградного листа для представления к присвоению почётного звания «Почётный гражданин Костромской области» (прилагается).

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия.

Председатель Костромской областной Думы                 А. Бычков

Приложение

к постановлению

Костромской областной Думы

от 27 января 2011 года № 236

Форма

Наградной лист

для представления к присвоению почётного звания «Почётный гражданин Костромской области»

1. Фамилия _____________________________________________

Имя ___________________________________________________

Отчество _______________________________________________

2. Дата рождения / смерти* __________________________ Пол ________

* заполняется при представлении к присвоению почетного звания посмертно

3. Место рождения__________________________________________

государство    (страна),    республика    (край,    область,    округ),    район,    город   

__________________________________________________________

(посёлок,    село,    деревня)

__________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________

_________________________________________________________

5. Место работы____________________________________________

точное наименование организации

__________________________________________________________

6. Должность _______________________________________________

7. Образование _____________________________________________

специальность, наименование учебного заведения, год окончания

__________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Учёная степень, учёное звание ______________________________

__________________________________________________________

9. Адрес места проживания___________________________________

индекс, улица, дом, корпус, квартира, город, область (республика, край.

__________________________________________________________

округ), государство (страна)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10. Имеет награды (почётные звания) __________________________

какие и дата награждения (присвоения)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

11. Трудовая деятельность

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

Поступления

Увольнения

12. Обоснование ходатайства к присвоению ___________________

указываются выдающиеся достижения, в чём их

_________________________________________________________

значимость для области, её развития и повышения авторитета

_________________________________________________________

в Российской Федерации и за её пределами

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

13. Кандидатура ____________________________________ представлена

__________________________________________________________

указывается - кто выступил с ходатайством, номер и дата документа

__________________________________________________________

(протокола, решения и т.п.)