О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П



ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28.01.2009 № 21-П

О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П

(Утратил силу:

постановление Правительства Астраханской области от 23.12.2009 № 661-П)

В целях усиления контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования

Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области» (НГР:RU30000200600814) следующие изменения:

1.1. Пункт 1.5 раздела 1 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденных постановлением (далее - Правила ОМС), изложить в следующей редакции:

«1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации. В случае установления Фондом нецелевого использования средств ОМС на основании предписания Фонда указанные средства должны быть восстановлены».

1.2. Пункт 4.16 раздела 4 Правил ОМС исключить.

1.3. Пункт 5.8 раздела 5 Правил ОМС изложить в новой редакции:

«5.8. СМО совместно с Фондом осуществляют контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения.

Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.

В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством».

1.4. Пункт 5.9 раздела 5 Правил ОМС изложить в новой редакции:

«5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период».

1.5. Раздел 5 Правил ОМС дополнить пунктом 5.12 следующего содержания:

«5.12. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования ЛПУ средств ОМС составляется акт проверки. В 30-дневный срок со дня подписания акта проверки ЛПУ обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд направляет соответствующее уведомление в органы управления здравоохранением для наложения дисциплинарных мер, а в случае выявления действий противоправного характера - в правоохранительные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности».

1.6. Абзац четвертый пункта 6.1 раздела 6 Правил ОМС изложить в новой редакции:

«Новорожденные дети могут временно обеспечиваться полисом ОМС страховой медицинской организацией, являющейся страховщиком неработающего населения, на основании медицинского свидетельства о рождении ребенка, заявления и паспорта матери, являющейся жителем Астраханской области, до выписки из учреждения родовспоможения. Временно выданный на ребенка полис ОМС действует до получения в органах ЗАГС свидетельства о рождении ребенка».

1.7. Пункт 1.14 раздела 1 приложения № 3 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

«1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год».

1.8. Подпункт 2.1.9 пункта 2.1 раздела 2 приложения № 5 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

«2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период».

1.9. Пункт 2.1 раздела 2 приложения № 5 Правил ОМС дополнить подпунктом 2.1.11 следующего содержания:

«2.1.11. Обеспечить целевое использование средств ОМС в соответствии с приказами ФФОМС, Фонда, министерства здравоохранения Астраханской области и др.

Восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в 30-дневный срок со дня подписания акта проверки, выявившей факты нецелевого использования средств ОМС».

1.10. В абзаце втором подпункта 2.2.1 пункта 2.2 раздела 2 приложения № 5 к Правилам ОМС слова «не более 3 дней» заменить словами «не более 4 дней».

1.11. Пункт 2.2 раздела 2 приложения № 5 Правил ОМС дополнить подпунктами 2.2.8, 2.2.9 следующего содержания:

«2.2.8. Еженедельно представлять Учреждению информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период.

2.2.9. При непредставлении Учреждению информации, предусмотренной пунктом 2.2.8, или дефектных ведомостей производить оплату по всем представленным счетам.

В случае досрочного расторжения договора страхования извещать об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, производить оплату данного случая в полном объеме».

1.12. Раздел 3 приложения № 5 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

«3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утверждаемого министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляют специалисты Страховщика, Фонда и внештатные эксперты, включенные в территориальный регистр, утвержденный приказом министерства здравоохранения Астраханской области.

Медико-экономическая экспертиза проводится по мере необходимости, но не реже двух раз в год. Экспертиза качества медицинской помощи проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты каждой проверки оформляются Страховщиком в виде акта экспертизы в срок, не превышающий 30 дней со дня окончания проверки. Акт подписывается представителями Сторон.

При установлении случаев предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, выявленных в результате проверок, Страховщиком в акте экспертизы указываются дефекты и размеры невозмещения затрат в строгом соответствии с перечнем дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемым размером невозмещения затрат ЛПУ по оказанным медицинским услугам, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда.

При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным в ходе проверки нарушениям Страховщиком к Учреждению применяются меры финансового воздействия путем частичного или полного удержания при последующих платежах размера невозмещения затрат согласно акту экспертизы.

3.3. При несогласии с выводами проверки Учреждение в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы представляет Страховщику протокол разногласий по акту и подписанные акты экспертизы с отметкой «Подписан с учетом протокола разногласий».

3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.

3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе обратиться за разрешением спора в экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее - комиссия) для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.

3.4.2. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о решении, принятом комиссией, в 10-дневный срок с момента его получения.

3.4.3. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.2 настоящего Договора, письменного уведомления Учреждения о решении, принятом комиссией, а также возмещения сумм штрафных санкций Учреждением Страховщик имеет право обратиться в суд с иском о принудительном взыскании.

3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, рабочее место и свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора».

1.13. В разделе 4 приложения № 5 к Правилам ОМС:

- в пункте 4.1 вместо «2.2.2» читать «2.2.1»;

- пункт 4.2 изложить в новой редакции:

«4.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, соблюдение стандартов медицинской помощи, а также за достоверность счетов и реестров по оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Страховщиком уменьшается сумма последующего платежа Учреждению в размере, указанном в акте экспертизы.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном пунктами 3.3 и 3.4 настоящего Договора»;

- пункт 4.4 изложить в новой редакции:

«4.4. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника».

1.14. В разделе 9 приложения № 5 к Правилам ОМС:

- пункт 9.1 исключить;

- в пункте 9.5 слова «Копии лицензии Учреждения» заменить словами «Копии лицензий Учреждения и Страховщика (надлежаще заверенные)».

1.15. Приложение № 6 к Правилам ОМС изложить в новой редакции согласно приложению.

2. Признать утратившими силу подпункты 1.7, 1.9, 1.10, 1.13 пункта 1 постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 № 245-П «О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П» (НГР:RU30000200700435).

3. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

4. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

И.о. Губернатора

Астраханской области

К.А. Маркелов

Приложение

к постановлению

Правительства

Астраханской области

от 28.01.2009 № 21-П

Приложение № 6

к Правилам

ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы в формате DBASE IV.

1.2. Для представления символьных данных в файлах используется кодовая страница 866.

1.3. Символьные данные прижаты влево.

1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются Фондом.

2. Структура файла

для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование файла FOND.DBF.

Таблица 1

№
   п/п

Наименование
   поля

Тип
   поля

Описание

Требования к
   заполнению

Серия полиса   медицинского
   страхования

Номер полиса   медицинского
   страхования

(1)

3

DАТАР

D

Дата выдачи полиса  

(1)

4

Дата продления   полиса

(2)

5

DАТАРЕ

D

Дата окончания   действия
   полиса

Код типа   документа, удостоверяющего личность

(1) Заполняется из   справочника _.

Серия документа,   удостоверяющего личность

Номер документа,   удостоверяющего личность

Дата выдачи   документа, удостоверяющего личность

Наименование   органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

(1)

11

F

А30

Фамилия

(1) Заполняется   прописными русскими буквами (допускается использование символов "-"   и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем   личность

12

I

А15

Имя

13

O

А36

Отчество

14

DR

D

Дата рождения

(1) Заполняется в   строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

15

А1

Код пола

(1) Заполняется из   справочника SЕХ.DBF

16

SSIТY

А6

Почтовый индекс

(1)

17

PROVINCE

А40

Код субъекта РФ

(1) Заполняется из   справочника .DBF

18

RAYON

А10

Код района   проживания

(1) Заполняется из   справочника
   RAYON.DBF

19

SITY

А40

Название населенного   пункта

А

Сокращенное   наименование
   типа улицы

(3) Заполняется из   справочника STREET_T.DBF

21

STREET

А40

Улица

А

Код улицы по
   классификатору адресов
   России (КЛАДР)

(3) (4)
   Заполняется из справочника
   SТRЕЕТ.DBF

23

HOUSE

А20

Дом

(3)

24

SECTION

А10

Корпус

(3)

25

APARTMENT

А10

Квартира

(3)

26

SK

А2

Код страховой   медицинской
   организации

(1) Заполняется из   справочника
   SK.DBF

27

NAZV_PRE

А150

Страхователь   (название
   предприятия и др.)

(1)

28

RNUMBER

А10

Старый   регистрационный номер в АОТФ ОМС

(1) Заполняется в   соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные   буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9

29

RNUMBER15

А15

Новый   регистрационный номер в АОТФ ОМС

(1) Заполняется 15   цифрами

30

DOG_N

А3О

Номер договора

Дата начала   действия
   договора

Дата прекращения   действия
   договора

(1)

33

RZ

А20

Уникальный   идентификатор
   застрахованного человека
   (приказ от 15.08.2000 № 67)

(5) Заполняется по   запросу в АОТФ ОМС

34

WHEND

D

Дата последнего   изменения
   записи

(1)

35

WHENT

А8

Время последнего   изменения
   записи

(1) Формат
   "чч:мм:сс"

36

WHAT

А2

Операция с записью   с
   момента последнего
   представления сведений

(1) Заполняется из   справочника
   WHAT.DBF

37

SGROUP

А2

Код социальной   группы

(1) Заполняется из   справочника SGROUP.DBF

38

LPU

А6

Код закрепленного   амбулаторно-поликлинического учреждения

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

39

SS

А14

Страховой номер
   индивидуального лицевого
   счета (СНИЛС) в системе
   персонифицированного учета
   ПФР

(6)

40

ЕХРЕRТ

А3

Результаты   обработки
   записи ТФОМС (экспертная
   оценка)

(7) Справочник
   ЕХР_.DBF
   Заполняется
   АОТФ ОМС

-------------------------------------------

(1) - поле, обязательное к заполнению;

(2) - поле, обязательное к заполнению, заполняется последней датой продления полиса. В случае первичной выдачи полиса в поле указывается дата выдачи полиса;

(3) - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;

(4) - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;

(5) - поле заполняется в случае необходимости;

(6) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 - любая цифра от 0 до 9.

Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:

- получателей пенсий;

- лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);

- работающего населения.

Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами;

(7) - в СМО поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении экспертизы в АОТФ ОМС.

3. Структура файла для представления сведений о населении,

прикрепленном к ЛПУ

Наименование файла LPUHOLD.DBF.

Таблица 2

№
   п/п

Наименование поля

Тип
   поля

Описание

Требования к
   заполнению

А

Серия полиса ОМС

А

Номер полиса ОМС

(1)

3

F

А30

Фамилия

(1) Заполняется   прописными русскими буквами (допускается использование символов "-"   и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем   личность

4

I

А15

Имя

5

O

А36

Отчество

6

DR

D

Дата рождения

(1)

7

SЕХ

А1

Код пола

(1) Заполняется из   справочника SEX.DBF

Код типа   документа, удостоверяющего личность

Заполняется из справочника _.

Серия документа,   удостоверяющего личность

Номер документа,   удостоверяющего личность

Дата выдачи   документа, удостоверяющего личность

Наименование   органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

13

RNUMBER

А10

Старый   регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС

(1) Заполняется в   соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные   буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9

14

RNUMBER15

А15

Новый   регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС

(1) Заполняется 15   цифрами

15

SSITY

А6

Почтовый индекс

(1)

16

PROVINCE

А40

Область

(1)

17

RAYON

А3

Район

(1) Справочник   RAYON.DBF

18

SITY

А25

Название   населенного пункта

А

Сокращенное   наименование типа улицы

(2) Справочник   SТRЕЕТ_Т.DBF

20

STREET

А40

Улица

Код улицы по   классификатору адресов России (КЛАДР)

(2) (3)   Заполняется из справочника SТRЕЕТ.DBF

22

HOUSE

А10

Дом

(2)

23

SECTION

А10

Корпус

(2)

24

APARTMENT

А10

Квартира

(2)

25

SK

А2

Код страховой   медицинской организации, выдавшей полис ОМС

(1) Заполняется из   справочника SК.DBF

26

NAZV_PRE

А150

Страхователь   (название предприятия и др.)

(1)

27

SGROUP

А2

Код социальной   группы

(1) Заполняется из   справочника SGROUP.DBF

28

SS

А14

СНИЛС гражданина

(4)

29

KOD_LPU

А6

Код ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

-------------------------------------------

(1) - поле, обязательное к заполнению;

(2) - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;

(3) - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;

(4) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 - любая цифра от 0 до 9.

Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:

- получателей пенсий;

- лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);

- работающего населения.

Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами.

4. Структура файла для представления сведений о пролеченных в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области

Наименование файла LPUFOND.DBF.

Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.

Таблица 3

№ п/п

Наименование поля

Тип
   поля

Описание

Требования к
   заполнению

1

KOD_LPU

А6

Код ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

2

А2

Код социальной   группы

(1) Заполняется из   справочника S.DBF  

А

Серия полиса ОМС

А

Номер полиса ОМС

(1)

5

F

А30

Фамилия

(1) Заполняется   прописными русскими буквами (допускается использование символов "-"   и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем   личность

6

I

А15

Имя

7

O

А36

Отчество

8

D

D

Дата рождения

(1) Заполняется в   строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

9

SЕХ

А1

Код пола

(1) Заполняется из   справочника SEX.DBF

10

А10

Старый   регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС

(1) Заполняется в   соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные   буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9

11

RNUMBER15

А15

Новый   регистрационный
   номер в АОТФ ОМС

(1) Заполняется 15   цифрами

12

RAYON

А3

Район

(1) Заполняется из   справочника
   RAYON.DBF

13

PUNCT

А25

Населенный пункт

А

Сокращенное   наименование
   типа улицы

(2) Заполняется из   справочника
   SТRЕЕТ_Т.DBF

15

STREET

А40

Улица

(2)

16

HOUSE

А10

Дом

(2)

17

SECTION

А10

Корпус

(2)

18

APARTMENT

А10

Квартира

(2)

19

А2

Код страховой   медицинской
   организации, выдавшей полис ОМС

(1) Заполняется из   справочника SК.DBF

20

USLUGA

А6

Код услуги,   оказанной
   застрахованному

(1) Заполняется из   справочника TARIFS.DBF

21

А8

Код диагноза   основного заболевания (по классификатору МКБ-10)

(1) Заполняется из   справочника MKB10P.DBF

Код диагноза   сопутствующего заболевания (по классификатору МКБ-10)

(3) Заполняется из   справочника MKB10P.DBF

Для дневного и   круглосуточного стационара: дата поступления в профильное отделение, для поликлиники:   дата обращения

АТА

Для стационара:   дата выписки из профильного отделения,

для поликлиники:   дата обращения

Количество   фактических койко-дней для
   стационара (отделения), количество
   услуг для поликлиники

Код результата   обращения

(1) Заполняется из   справочника _.DBF

А

Обращение пациента   с данным заболеванием в течение года

(1) Заполняется   «1» - первичное, «2» - повторное

Рассчитанная   стоимость случая

Дата счета

(1)

30

NOM_SCHET

А10

Номер счета

(1)

31

14

СНИЛС врача

(1) Заполняется в   соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до   9

32

3

Код врачебной   должности

(1) Заполняется из   справочника .

А6

Номер карты   стационарного или амбулаторного больного

(1)

34

ТIМЕ

А8

Время

(5)

35

НD

А6

Код направившего   ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

36

FRM

А2

Подразделение   направившего ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника FRM.DBF

37

АS

А2

Вид направления

(4) Заполняется из   справочника АS.DBF

38

RZ

А20

Уникальный   идентификатор застрахованного

Заполняется с   полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым

39

REESTR

А10

Номер реестра

Формируется   лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/ 1939 от   27.12. 2001)

40

KL

А1

Код уровня оказания  
   медицинской помощи

(1) Заполняется из   справочника KL.DBF

41

NPP

А6

Номер записи в   файле

(1) Номер записи в   файле
   LPUFOND.DBF

42

SS

А14

СНИЛС гражданина   (пациента)

А

Код улицы по
   классификатору адресов
   России (КЛАДР)

(7) Заполняется из   справочника SТRЕЕТ.DBF

44

OSL

А1

Признак осложнения

(4) Заполняется из   справочника ОSL.DBF

Дата открытия   листка нетрудоспособности

Дата закрытия   листка нетрудоспособности

Код характера   заболевания

(1) Заполняется из   справочника _.DBF

Дата проведения   оперативного вмешательства

Признак случая,   произошедшего в результате противоправных действий, в т.ч. ДТП

(1) Заполняется   изсправочника PR_DTP.DBF

50

ЕХРЕТ

А50

Результаты   обработки
   записи СМО (экспертная
   оценка)

(10) Заполняется   из справочника ЕХРЕТ.

---------------------------------------------

(1) - поле, обязательное к заполнению;

(2) - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;

(3) - код заполняется в случае установления сопутствующего диагноза врачом. При отсутствии сопутствующего заболевания поле остается пустым;

(4) - поле, обязательное к заполнению для дневных и круглосуточных стационаров;

(5) - поле заполняется при наличии сведений;

(6) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 - любая цифра от 0 до 9.

Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:

- получателей пенсий;

- лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);

- работающего населения.

Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами;

(7) - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;

(8) -дата открытия листка нетрудоспособности и дата закрытия листка нетрудоспособности не указываются (поля заполняются пробелами) только в случае, если листок нетрудоспособности не выдавался. Если листок нетрудоспособности выдавался, то должны быть указаны обе даты. Значение дат должно находиться в диапазоне с 01.01.2006 по текущую дату. Дата закрытия листка нетрудоспособности должна быть не раньше даты его открытия. Если листок нетрудоспособности не закрыт в отчетном месяце, то в поле «Дата закрытия листка нетрудоспособности» указывается дата последнего дня отчетного месяца. Если листок нетрудоспособности не открывался в отчетном месяце, то в поле «Дата открытия листка нетрудоспособности» указывается дата первого дня отчетного месяца;

(9) - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае, когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;

(10) - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в СМО.

Общие примечания:

Если в рамках одной госпитализации больной неоднократно переводится из одного профильного отделения в другое, то на оплату должно быть представлено не более одного законченного случая по каждому профильному отделению. При этом в графе "Дата выписки" указывается дата выписки из профильного отделения, в поле "Количество дней" указывается фактическое количество койко-дней, проведенных больным только в данном профильном отделении.

5. Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в лечебно-профилактических учреждениях города Астрахани и Астраханской области

Наименование файла FOREIGN.DBF.

Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.

Таблица 4

№
   п/п

Наименование поля

Тип

Описание

Требования к
   заполнению

1

KOD_LPU

А6

Код ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

2

А2

Код социальной   группы

(1) Заполняется из   справочника S.DBF  

А

Серия полиса ОМС

А

Номер полиса ОМС

(1)

5

F

А3О

Фамилия

(1) Заполняется   прописными русскими буквами (допускается использование символов "-"   и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем   личность

6

I

А15

Имя

7

O

А36

Отчество

8

DR

D

Дата рождения

(1) Заполняется в   строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность

9

SЕХ

А1

Код пола

(1) Заполняется из   справочника SEX.DBF

10

15

А15

Регистрационный   номер предприятия

(1)

11

М_RАВОТ

А150

Наименование   предприятия

(1)

12

USLUGA

А6

Код услуги,   оказанной
   застрахованному

(1) Заполняется из   справочника TARIFS.DBF

13

А8

Код диагноза   основного заболевания (по классификатору МКБ-10)

(1) Заполняется из   справочника MKB10P.DBF

Для дневного и   круглосуточного стационара: дата поступления в профильное отделение, для   поликлиники: дата обращения

АТА

Для стационара:   дата выписки из профильного отделения,

для поликлиники:   дата обращения

Количество   фактических койко-дней для стационара (отделения), количество услуг для   поликлиники

Код результата   обращения

(1) Заполняется из   справочника _.DBF

А

Первичный,   повторный

(1)

19

CENA_SLUCH

N11,2

Рассчитанная   стоимость случая

Дата счета

(1)

21

NOM_SCHET

А10

Номер счета

(1)

22

14

СНИЛС врача

(1) Заполняется в   соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до   9

23

3

Код врачебной   должности

(1) Заполняется из   справочника .

А6

Номер карты   стационарного или амбулаторного больного

(1)

25

А8

Время

(4)

26

А6

Код направившего   ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника LPU.DBF

27

FRM

А2

Подразделение   направившего
   ЛПУ

(1) Заполняется из   справочника FRM.DBF

28

А2

Вид направления

(3) Заполняется из   справочника АS.DBF

29

RZ

А20

Уникальный   идентификатор застрахованного

Заполняется с   полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым

30

REESTR

А10

Номер реестра

Формируется   лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/ 1939 от   27.12. 2001)

31

KL

А1

Код уровня   оказания
   медицинской помощи

(1) Заполняется из   справочника KL.DBF

32

SMO

A75

Наименование   страховой
   медицинской организации
   (или ТФОМС, выполняющего
   функции СМО)

(1)

33

OBLSMO

А25

Код области   (нахождения СМО)

(1) Заполняется из   справочника KODTER.DBF

34

GORSMO

А25

Город (нахождения   СМО)

(1)

35

OBLCOUN

А25

Субъект Федерации   (по месту регистрации)

(1)

36

GORCOUN

А25

Населенный   пункт(по месту регистрации)

(1)

37

RCOUN

А25

Район   проживания(по месту регистрации)

(1)

38

SCOUN

А40

Улица, д.-кор.-кв.   (по месту регистрации)

(1)

39

CASUS

А25

Особый случай

(1) Заполняется из   справочника CASUS.DBF

Код типа   документа, удостоверяющего личность

(1) Заполняется из   справочника _.

Серия документа,   удостоверяющего личность

Номер документа,   удостоверяющего личность

Дата выдачи   документа, удостоверяющего личность

Наименование   органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

(1)

45

F

А3О

Фамилия, имя,   отчество законного представителя пациента (ребенок) при отсутствии страхового   медицинского полиса

А

(5)

48

OSL

А1

Признак отложения

(3) Заполняется из   справочника OSL.DBF

Дата проведения   оперативного вмешательства

(6)

50

SS

А14

СНИЛС гражданина   (пациента)

(7)

51

NPP

А6

Номер записи в   файле

(1) Номер записи в   файле
   FOREIGN.DBF

52

А50

Результаты   обработки
   записи АОТФ ОМС ( экспертная
   оценка)

(8)Заполняется из   справочника ЕХРЕRТ.DBF

---------------------------------------------

(1) - поле, обязательное к заполнению;

(2) - не заполняется при отсутствии серии полиса;

(3) - обязательное к заполнению для дневных и круглосуточных стационаров;

(4) - поле заполняется при наличии сведений;

(5) - поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования;

(6) - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае, когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;

(7) - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: «999-999-999 99», где 9 - любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является крайне желательным, но не обязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе поле SS заполняется пробелами;

(8) - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в АОТФ ОМС.

Общие примечания:

Если в рамках одной госпитализации больной неоднократно переводится из одного профильного отделения в другое, то на оплату должно быть представлено не более одного законченного случая по каждому профильному отделению. При этом в графе "Дата выписки" указывается дата выписки из профильного отделения, в поле "Количество дней" указывается фактическое количество койко-дней, проведенных больным только в данном профильном отделении.

6. Структура файла для представления сведений

о недействующих полисах ОМС в ЛПУ и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование файла ENDPOLIS.DBF.

Таблица 5

№
   п/п

Наименование
   поля

Тип
   поля

Описание

Требования к
   заполнению

Серия полиса   медицинского
   страхования

Номер полиса   медицинского
   страхования

(1)

5

DАТАРЕ

D

Дата окончания   действия
   полиса

(1)

--------------------------------------------

(1) - поле, обязательное к заполнению.