О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЯХ К ИНДУСТРИАЛЬНЫМ (ПРОМЫШЛЕННЫМ) ПАРКАМ, УПРАВЛЯЮЩИМ КОМПАНИЯМ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ (ПРОМЫШЛЕННЫХ) ПАРКОВ В ЦЕЛЯХ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР СТИМУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ПРОМЫШЛЕНН...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Утратило силу постановлением Департамента промышленности и транспорта Курганской области от 13.08.2020 № 01-05/4

ДЕПАРТАМЕНТ ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТРАНСПОРТА КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28 апреля 2020 г. № 01-05/3

О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЯХ К ИНДУСТРИАЛЬНЫМ (ПРОМЫШЛЕННЫМ) ПАРКАМ, УПРАВЛЯЮЩИМ КОМПАНИЯМ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ (ПРОМЫШЛЕННЫХ) ПАРКОВ В ЦЕЛЯХ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР СТИМУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ЗА СЧЕТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ И СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА И ПОРЯДКЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ (ПРОМЫШЛЕННЫХ) ПАРКОВ, УПРАВЛЯЮЩИХ КОМПАНИЙ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ (ПРОМЫШЛЕННЫХ) ПАРКОВ ТРЕБОВАНИЯМ, УСТАНОВЛЕННЫМ ДЕЙСТВУЮЩИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

В соответствии со статьей 5 Закона Курганской области от 29 декабря 2015 года № 136 «О промышленной политике в Курганской области», подпунктами 8 и 9 пункта 10 Положения о Департаменте промышленности и транспорта Курганской области, утвержденного постановлением Правительства Курганской области от 28 декабря 2018 года № 464 «Об утверждении Положения о Департаменте промышленности и транспорта Курганской области», Департамент промышленности и транспорта Курганской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить дополнительные требования к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков в целях применения мер стимулирования деятельности в сфере промышленности за счет государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета согласно приложению 1 к настоящему постановлению.

2. Утвердить порядок подтверждения соответствия индустриальных (промышленных) парков, управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков требованиям, установленным действующим законодательством, согласно приложению 2 к настоящему постановлению.

3. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после его официального опубликования.

4. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Директор Департамента промышленности

и транспорта Курганской области

В.В. Ковалев

Приложение 1 к постановлению

Департамента промышленности

и транспорта Курганской области

от 28 апреля 2020 года № 01-05/3

«О дополнительных требованиях к индустриальным

(промышленным) паркам, управляющим компаниям

индустриальных (промышленных) парков в целях

применения мер стимулирования деятельности в сфере

промышленности за счет государственного имущества

Курганской области и средств областного бюджета

и порядке подтверждения соответствия индустриальных

(промышленных) парков, управляющих компаний

индустриальных (промышленных) парков требованиям,

установленным действующим законодательством»

Дополнительные требования к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков в целях применения мер стимулирования деятельности в сфере промышленности за счет государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета

1. Настоящие дополнительные требования к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков в целях применения мер стимулирования деятельности в сфере промышленности за счет государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета (далее — дополнительные требования) устанавливаются в целях применения к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков мер стимулирования деятельности в сфере промышленности, установленных Законом Курганской области от 29 декабря 2015 года № 136 «О промышленной политике в Курганской области» (далее — Закон Курганской области «О промышленной политике в Курганской области») и иными нормативными правовыми актами Курганской области.

2. Используемые в настоящих дополнительных требованиях понятия, применяются в значениях, определенных Федеральным законом от 31 декабря 2014 года № 488-ФЗ «О промышленной политике в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «О промышленной политике в Российской Федерации»), постановлением Правительства Российской Федерации от 4 августа 2015 года № 794 «Об индустриальных (промышленных) парках и управляющих компаниях индустриальных (промышленных) парков».

3. Применение мер стимулирования деятельности в сфере промышленности, установленных Законом Курганской области «О промышленной политике в Курганской области» и иными нормативными правовыми актами Курганской области, к управляющей компании индустриального (промышленного) парка и субъектам деятельности в сфере промышленности, использующим объекты промышленной инфраструктуры, находящиеся в составе индустриального (промышленного) парка, осуществляется в случае соответствия действующего или создаваемого индустриального (промышленного) парка требованиям, установленным частью 1 статьи 19 Федерального закона «О промышленной политике в Российской Федерации», и следующим дополнительным требованиям:

1) осуществление промышленного производства, относящегося к следующим видам экономической деятельности:

а) обрабатывающие производства;

б) производство и распределение электроэнергии, газа и воды (включая пар и горячую воду);

2) резиденты и (или) потенциальные резиденты индустриального (промышленного) парка:

а) зарегистрированы в соответствии с законодательством Российской Федерации в Курганской области и поставлены на учет в территориальных органах Федеральной налоговой службы по Курганской области в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

б) не осуществляют производство и (или) реализацию подакцизных товаров, за исключением автомобилей легковых и мотоциклов;

в) ведут раздельный учет доходов (расходов), полученных (понесенных) от деятельности, осуществляемой на территории индустриального (промышленного) парка, и доходов (расходов), полученных (понесенных) при осуществлении деятельности за пределами территории индустриального (промышленного) парка (для резидентов индустриального (промышленного) парка);

г) в случае осуществления производства промышленной продукции на территории Курганской области за пределами территории индустриального (промышленного) парка (далее — действующее производство) имеют заключенное с управляющей компанией индустриального (промышленного) парка соглашение, предусматривающее обязательства резидента (потенциального резидента) индустриального (промышленного) парка:

по размещению и осуществлению на территории индустриального (промышленного) парка промышленного производства, исключающего использование основных средств действующего производства, сокращение рабочих мест, номенклатуры и объемов промышленной продукции, выпускаемой на действующем производстве;

по возврату государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета, предоставленных при реализации мер стимулирования деятельности в сфере промышленности, в случае невыполнения обязательства, предусмотренного абзацем вторым настоящего подпункта, а также возмещению снижения доходов областного бюджета, которое произошло в связи с применением Курганской областью финансовых мер стимулирования деятельности в сфере промышленности;

3) для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, осуществляющих действующее производство, предназначено не более 25 процентов площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка;

4) количество созданных или создаваемых рабочих мест на территории индустриального (промышленного) парка его резидентами, в том числе потенциальными резидентами, составляет не менее 10 человек:

на каждый гектар площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, не занятой объектами капитального строительства, входящими в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка;

на каждую тысячу квадратных метров площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, занятой объектами капитального строительства, входящими в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка;

5) совокупный объем капитальных вложений в виде затрат на строительство, реконструкцию или приобретение объектов капитального строительства, входящих в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка, затрат на проектно-изыскательские работы по объектам, входящих в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка, составляет не менее 10 миллионов рублей:

на каждый гектар площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, не занятой объектами капитального строительства, входящими в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка;

на каждую тысячу квадратных метров площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, занятой объектами капитального строительства, входящими в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка.

4. Применение мер стимулирования деятельности в сфере промышленности, установленных Законом Курганской области «О промышленной политике в Курганской области» и иными нормативными правовыми актами Курганской области, к управляющей компании индустриального (промышленного) парка и субъектам деятельности в сфере промышленности, использующим объекты промышленной инфраструктуры, находящиеся в составе индустриального (промышленного) парка, осуществляется в случае соответствия управляющей компании индустриального (промышленного) парка требованиям, установленным частью 1 статьи 19 Федерального закона «О промышленной политике в Российской Федерации», и следующим дополнительным требованиям:

1) постановка на учет в территориальных органах Федеральной налоговой службы по Курганской области;

2) управляющая компания индустриального (промышленного) парка не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность управляющей компании индустриального (промышленного) парка не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

3) отсутствие просроченной задолженности по выплате заработной платы;

4) отсутствие фактов осуществления в отношении управляющей компании индустриального (промышленного) парка действий органов исполнительной власти Курганской области, связанных с возвратом предоставленных на основании нормативных правовых актов Курганской области средств областного бюджета в связи с нарушением условий (в том числе недостижением показателей результативности) предоставления средств областного бюджета, либо действий по взысканию указанных средств в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

6) отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

7) управляющая компания индустриального (промышленного) парка не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый в соответствии с действующим законодательством перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

8) управляющая компания индустриального (промышленного) парка не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, за исключением автомобилей легковых и мотоциклов.

Приложение 2 к постановлению

Департамента промышленности

и транспорта Курганской области

от 28 апреля 2020 г. № 01-05/3

«О дополнительных требованиях к индустриальным

(промышленным) паркам, управляющим компаниям

индустриальных (промышленных) парков в целях

применения мер стимулирования деятельности в сфере

промышленности за счет государственного имущества

Курганской области и средств областного бюджета и порядке

подтверждения соответствия индустриальных (промышленных)

парков, управляющих компаний индустриальных (промышленных)

парков требованиям, установленным действующим законодательством»

Порядок

подтверждения соответствия индустриальных (промышленных) парков, управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков требованиям, установленным действующим законодательством

1. Настоящий порядок подтверждения соответствия индустриальных (промышленных) парков, управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков требованиям, установленным действующим законодательством (далее — порядок), регламентирует процедуру подтверждения соответствия индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков в целях применения мер стимулирования деятельности в сфере промышленности за счет государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета (далее соответственно — подтверждение соответствия дополнительным требованиям, дополнительные требования), утвержденным в соответствии с пунктом 7 статьи 5 Закона Курганской области от 29 декабря 2015 года № 136 «О промышленной политике в Курганской области» (далее — Закон Курганской области «О промышленной политике в Курганской области»).

2. Используемые в настоящем порядке понятия, применяются в значениях, определенных Федеральным законом от 31 декабря 2014 года № 488-ФЗ «О промышленной политике в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «О промышленной политике в Российской Федерации»), постановлением Правительства Российской Федерации от 4 августа 2015 года № 794 «Об индустриальных (промышленных) парках и управляющих компаниях индустриальных (промышленных) парков».

3. Подтверждение соответствия дополнительным требованиям осуществляется Департаментом промышленности и транспорта Курганской области (далее — Департамент).

4. Подтверждение соответствия дополнительным требованиям осуществляется каждые три года при намерении получить меры стимулирования деятельности в сфере промышленности, установленные Законом Курганской области «О промышленной политике в Курганской области» и иными нормативными правовыми актами Курганской области, управляющей компанией индустриального (промышленного) парка и субъектами деятельности в сфере промышленности, использующими объекты промышленной инфраструктуры, находящиеся в составе индустриального (промышленного) парка.

5. Для подтверждения соответствия дополнительным требованиям управляющая компания индустриального (промышленного) парка представляет в Департамент непосредственно или по почте заказным письмом с описью вложения следующие документы:

1) заявление, подписанное руководителем управляющей компании индустриального (промышленного) парка, о проведении проверки индустриального (промышленного) парка, управляющей компанией индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям, по форме согласно приложению к настоящему порядку;

2) копию выписки из реестра индустриальных (промышленных) парков и управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков, соответствующих требованиям к индустриальным (промышленным) парками и управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 августа 2015 года № 794 «Об индустриальных (промышленных) парках и управляющих компаниях индустриальных (промышленных) парков» (далее — требования);

3) копию реестра резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка за подписью руководителя управляющей компании индустриального (промышленного) парка, содержащего сведения по каждому резиденту индустриального (промышленного) парка или потенциальному резиденту индустриального (промышленного) парка согласно требованиям;

4) копии предусмотренных дополнительными требованиями соглашений, заключенных с резидентами или потенциальными резидентами индустриального (промышленного) парка, осуществляющими производство промышленной продукции на территории Курганской области за пределами территории индустриального (промышленного) парка, заверенные руководителем управляющей компании индустриального (промышленного) парка;

5) мастер-план индустриального (промышленного) парка в соответствии с требованиями;

6) справку по форме федерального статистического наблюдения № 3-Ф «Сведения о просроченной задолженности по заработной плате» с указанием сведений по состоянию на дату не ранее первого числа месяца представления в Департамент документов в целях подтверждения соответствия дополнительным требованиям, а для субъектов деятельности в сфере промышленности, относящихся к субъектам малого предпринимательства в соответствии с Федеральным законом «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», - справку, подтверждающую отсутствие на дату не ранее первого числа месяца представления в Департамент документов в целях подтверждения соответствия дополнительным требованиям просроченной задолженности по выплате заработной платы, подписанной руководителем и главным бухгалтером (при наличии) управляющей компании индустриального (промышленного) парка, скрепленной печатью (при наличии);

7) выписку из реестра акционеров, заверенную реестродержателем, с указанием сведений по состоянию на дату не ранее первого числа месяца представления в Департамент документов в целях подтверждения соответствия дополнительным требованиям (для управляющей компании индустриального (промышленного) парка, созданной в организационно-правовой форме акционерного общества);

8) подписанную руководителем управляющей компании индустриального (промышленного) парка справку о совокупном объеме капитальных вложений в виде затрат на строительство, реконструкцию или приобретение объектов капитального строительства, входящих в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка, затрат на проектно-изыскательские работы по объектам, входящих в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка, а также о количестве созданных или создаваемых рабочих мест на территории индустриального (промышленного) парка его резидентами, в том числе потенциальными резидентами, на каждый гектар площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения и ведения промышленного производства резидентов или потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка, занятой (не занятой) объектами капитального строительства, входящими в состав промышленной инфраструктуры индустриального (промышленного) парка.

6. Для подтверждения соответствия дополнительным требованиям управляющая компания индустриального (промышленного) парка вправе представить по собственной инициативе:

копию выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;

копию выписки из Единого государственного реестра недвижимости об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объекты недвижимости, входящие в состав инфраструктуры индустриального (промышленного) парка;

справки о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам, выданные территориальным органом Федеральной налоговой службы, территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее — справки о состоянии расчетов).

При наличии на дату, по состоянию на которую формируются справки о состоянии расчетов, недоимки, задолженности по пеням, штрафам, процентам управляющая компания индустриального (промышленного) парка представляет копии платежных поручений, подтверждающих уплату соответствующей недоимки, задолженности, с отметкой банка об их исполнении.

В случае, если документы, указанные в настоящем пункте, не представлены, Департамент запрашивает указанные документы в соответствующих уполномоченных органах в порядке межведомственного информационного взаимодействия.

7. Регистрация документов, представленных управляющей компанией индустриального (промышленного) парка для подтверждения соответствия дополнительным требованиям, осуществляется Департаментом не позднее одного рабочего дня, следующего за днем их поступления.

8. Департамент принимает в форме распоряжения решение о соответствии (несоответствии) индустриального (промышленного) парка и управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям не позднее 30 рабочих дней со дня получения от управляющей компании индустриального (промышленного) парка документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

9. Решение о несоответствии индустриального (промышленного) парка и управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям принимается Департаментом в случае:

1) подачи управляющей компанией индустриального (промышленного) парка неполного комплекта документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка;

2) несоответствия представленных управляющей компанией индустриального (промышленного) парка документов, требованиям, предусмотренным пунктом 5 настоящего Порядка;

3) наличия недостоверных сведений в представленных управляющей компанией индустриального (промышленного) парка документах.

10. Департамент направляет управляющей компании индустриального (промышленного) парка почтовым отправлением либо на адрес электронной почты решение о соответствии (несоответствии) индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям не позднее 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Решение о несоответствии индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям должно содержать мотивированное обоснование причин, в связи с которыми Департаментом было принято указанное решение.

11. Управляющая компания индустриального (промышленного) парка вправе повторно представить в Департамент документы для подтверждения соответствия дополнительным требованиям после устранения причин, в связи с которыми Департаментом было принято решение о несоответствии индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям.

12. Решение о соответствии индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям выдается Департаментом сроком на три года.

Приложение

к порядку подтверждения соответствия индустриальных

(промышленных) парков, управляющих компаний

индустриальных (промышленных) парков требованиям,

установленным действующим законодательством

В Департамент промышленности и транспорта Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении проверки индустриального (промышленного) парка, управляющей компании индустриального (промышленного) парка на соответствие дополнительным требованиям к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям

индустриальных (промышленных) парков

1. Управляющая компания индустриального (промышленного) парка:

Наименование сведений

Содержание сведений

Полное наименование, юридический и почтовый адреса юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Индивидуальный номер налогоплательщика

Серия, номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Фамилия, имя, если имеется, отчество контактного лица, номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)

просит     провести     проверку     индустриального     (промышленного)     парка

__________________________________________________, расположенного по адресу:

           (наименование индустриального (промышленного) парка)

___________________________________________________________ на соответствие

              (адрес места нахождения индустриального (промышленного) парка)

дополнительным требованиям к индустриальным (промышленным) паркам, управляющим компаниям индустриальных (промышленных) парков в целях применения мер стимулирования деятельности в сфере промышленности за счет государственного имущества Курганской области и средств областного бюджета, утвержденным в соответствии с пунктом 7 статьи 5 Закона Курганской области от 29 декабря 2015 года № 136 «О промышленной политике в Курганской области» (далее — дополнительные требования).

2. Управляющая компания индустриального (промышленного) парка сообщает, что:

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность управляющей компании индустриального (промышленного) парка не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

3) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

4) отсутствуют факты осуществления в отношении управляющей компании индустриального (промышленного) парка действий органов исполнительной власти Курганской области, связанных с возвратом предоставленных на основании нормативных правовых актов Курганской области средств областного бюджета в связи с нарушением условий (в том числе недостижением показателей результативности) предоставления средств областного бюджета, либо действий по взысканию указанных средств в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый в соответствии с действующим законодательством перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

6) заявляет о соответствии резидентов и (или) потенциальных резидентов индустриального (промышленного) парка дополнительным требованиям;

7) подтверждает достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

             

Руководитель управляющей компании

индустриально (промышленного) парка   _____________________           ____________________

                                                                                            (подпись)                              (инициалы, фамилия)

  _______________

(дата)                                                                                          М.П. (при наличии печати)