ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА В ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ РЕЖИМА ПОВЫШЕННОЙ ГОТОВНОСТИ



АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

29.04.2020 № 1377

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА В ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ РЕЖИМА ПОВЫШЕННОЙ ГОТОВНОСТИ

( в редакции постановления администрации от 27.07.2020 № 2568 )

В целях поддержки работодателей, наиболее пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), во исполнение Указа Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53 «О мерах поддержки организаций и лиц, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», постановления Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309 «Об утверждении порядка определения объема и координации работ организаций, работники которых привлекаются для выполнения социально значимых работ в период действия режима повышенной готовности», постановления администрации города Нижнего Новгорода от 23.04.2020 № 1364 «О мерах по реализации Указа Губернатора Нижегородской области от 7 апреля 2020 года № 53 «О мерах поддержки организаций и лиц, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», постановления администрации города Нижнего Новгорода от 20.04.2020 № 1317 «О создании городских комиссий по оказанию мер поддержки хозяйствующим субъектам города Нижнего Новгорода, пострадавшим от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», в соответствии со статьей 52 Устава города Нижнего Новгорода администрация города Нижнего Новгорода постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок реализации мероприятий по выполнению социально значимых работ на территории города Нижнего Новгорода в период действия режима повышенной готовности.

2. Отраслевым (функциональным) и территориальным органам администрации города Нижнего Новгорода руководствоваться в работе Указом Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53 «О мерах поддержки организаций и лиц, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции», постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309 «Об утверждении порядка определения объема и координации работ организаций, работники которых привлекаются для выполнения социально значимых работ в период действия режима повышенной готовности» (далее - постановление Правительства № 309), настоящим постановлением и иными нормативно-правовыми актами Нижегородской области и города Нижнего Новгорода по вопросам выполнения социально значимых работ в период действия режима повышенной готовности.

3. Управлению по связям со СМИ администрации города Нижнего Новгорода (Квашнина Н.М.) обеспечить опубликование настоящего постановления в официальном печатном средстве массовой информации – газете «День города. Нижний Новгород».

4. Департаменту правового обеспечения администрации города Нижнего Новгорода (Киселева С.Б.) обеспечить размещение постановления на официальном сайте администрации города Нижнего Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

5. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя главы администрации города Нижнего Новгорода Гительсона Д.А.

Глава города

                                                   В.А.Панов

УТВЕРЖДЕН

постановлением администрации

города

от 29.04.2020  № 1377

( в редакции постановления администрации

от 27.07.2020 № 2568 )

Порядок

реализации мероприятий по выполнению социально значимых работ на территории города Нижнего Новгорода в период действия режима повышенной готовности

(далее – Порядок)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет перечень мероприятий администрации города Нижнего Новгорода и последовательность действий по определению объема и координации работ работников юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, самозанятых, деятельность которых приостановлена (или вынужденно приостановлена) на основании Указа Губернатора Нижегородской области от 13 марта 2020 года № 27 «О введении режима повышенной готовности» (далее - Указа Губернатора Нижегородской области от 13.03.2020 № 27), в соответствии с Указом Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53, постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309 и иными нормативно-правовыми актами Нижегородской области и города Нижнего Новгорода.

Понятия, применяемые для целей настоящего Порядка:

проект «Карта жителя Нижегородской области» - региональный проект, утвержденный постановлением Правительства Нижегородской области от 30.12.2019 № 1033 «Об утверждении положения о проекте «Карта жителя Нижегородской области» (далее - Проект);

единая платформа предоставления субсидий Нижегородской области – сервис информационной системы «Карта жителя Нижегородской области», обеспечивающий электронный документооборот в рамках административных процессов выдачи субсидий органами исполнительной власти и местного самоуправления Нижегородской области (далее – Платформа).

2. Перечень мероприятий администрации города Нижнего Новгорода и последовательность действий по определению объема и координации социально значимых работ

2.1. В целях предоставления за счет средств областного бюджета мер поддержки работодателям-хозяйствующим субъектам, пострадавшим от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), городские Комиссии территориальных органов администрации города рассматривают вопросы предоставления финансовой помощи в соответствии с пунктами 1, 4 Указа Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53.

2.2. Для формирования объема социально значимых работ (далее – СЗР) администрация города Нижнего Новгорода в лице территориальных органов администрации города Нижнего Новгорода на основании заявок муниципальных организаций, а также, в случае необходимости, заявок отраслевых (функциональных) и территориальных органов администрации города Нижнего Новгорода, которые сами имеют потребность в выполнении СЗР, формируют и направляют в управление по труду и занятости населения Нижегородской области (далее – Управление) в электронном виде заявку по форме согласно приложению к Порядку, утвержденному постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309, (далее - Заявка), используя функционал Платформы.

Для обновления объема СЗР территориальные органы администрации города Нижнего Новгорода еженедельно не позднее четверга каждой текущей недели направляют Заявки в Управление, используя функционал Платформы.

В случае отсутствия возможности представления документов через Платформу, копии заполненных форм предоставляются в Управление в электронном виде на адрес: kadinov@gsz.kreml.nnov.ru с последующей досылкой на бумажном носителе.

Перечень социально-значимых работ, необходимых для осуществления полномочий органов местного самоуправления города Нижнего Новгорода, определён Указом Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53.

Муниципальные организации, отраслевые (функциональные) и территориальные органы администрации города Нижнего Новгорода несут ответственность за достоверность содержащихся в Заявках сведений.

Для работы по определению объёма СЗР муниципальным организациям Нижнего Новгорода, а также, в случае необходимости, отраслевым (функциональным) и территориальным органам администрации города, которые сами имеют потребность в выполнении СЗР, необходимо зарегистрироваться на Платформе в качестве заказчиков СЗР по территориальному признаку подведомственности (к одной из администраций районов города Нижнего Новгорода).

Муниципальные организации, а также в случае имеющейся потребности отраслевые (функциональные) органы администрации города и администрации районов города сами формируют заявки на СЗР, используя функционал Платформы.

Сводный объем СЗР, сформированный Управлением на основании поступивших Заявок территориальных органов, размещается на официальном сайте Управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (www.czn.nnov.ru) и обновляется еженедельно.

2.3. Городские комиссии территориальных органов администрации города Нижнего Новгорода по результатам рассмотрения заявок от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, самозанятых, деятельность которых приостановлена (или вынужденно приостановлена) на основании Указа Губернатора Нижегородской области от 13.03.2020 № 27, направляют в электронном виде, используя функционал Платформы, перечень работников, привлекаемых к выполнению социально значимых работ (далее – Перечень работников), в Управление по форме согласно приложению № 2 к Порядку, утвержденному постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309, либо в случае отсутствия технической возможности направляют Перечень работников в Управление в порядке, предусмотренном абзацем 3 пункта 2.2 настоящего Порядка.

2.4. Управление в течение 3 рабочих дней в соответствии со сводным объемом СЗР и поступивших Перечней работников через Платформу, осуществляет направление Уведомлений по форме согласно приложению к Порядку, утвержденному постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309, непосредственно в ведомство, обозначившее соответствующую потребность в соответствии с поданными Заявками.

2.5. Муниципальные организации, а также отраслевые (функциональные) и территориальные органы администрации города Нижнего Новгорода, подавшие Заявку на СЗР, в соответствии с Уведомлением, направленным Управлением, в течение 2 рабочих дней организуют привлечение работников для выполнения СЗР, указанных в Уведомлении.

2.6. Ведомства, обозначившие потребность в СЗР, 1 раз в две недели с момента получения Уведомления, используя функционал Платформы, обеспечивают направление в адрес Управления отчетов о привлеченных работниках организаций и выполнении социально значимых работ по форме согласно приложению к Порядку, утвержденному постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309, (далее – Отчет). В случае отсутствия технической возможности обеспечивают направление Отчетов в Управление в порядке, предусмотренном абзацем 3 пункта 2.2 настоящего Порядка.

Управление в течение 2 рабочих дней на основании представленных Отчетов, направляет сводный Отчет в министерство промышленности, торговли и предпринимательства Нижегородской области и отраслевой (функциональный) орган администрации города Нижнего Новгорода, осуществляющий выплату, по установленной форме.

Муниципальные организации, отраслевые (функциональные) и территориальные органы администрации города Нижнего Новгорода, осуществляющие привлечение работников организаций для выполнения социально значимых работ, несут ответственность за достоверность содержащихся в Отчётах сведений.

Приложение № 1

к Порядку реализации мероприятий

по выполнению социально значимых работ

на территории города Нижнего Новгорода

в период действия режима повышенной готовности

Бланк отраслевого (функционального)

и территориального органа

администрации города Нижнего Новгорода

В департамент по социальной политике администрации

города Нижнего Новгорода

ЗАЯВКА

на выполнение социально значимых работ

в период действия режима повышенной готовности

от ______________________________________________________________

(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа

администрации города Нижнего Новгорода)

№ п/п

Ведомство

Вид социально значимых работ

В соответствии с Указом Губернатора № 53

Муниципальное образование, на территории которого выполняются работы

Кол-во человек

Руководитель отраслевого (функционального)

и территориального органа

администрации города Нижнего Новгорода ________         ________________

                                                                                     (подпись)                          (ФИО)

Дата подачи  «____»______________ 20 ___ г.

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к Порядку реализации мероприятий

по выполнению социально значимых работ

на территории города Нижнего Новгорода

в период действия режима повышенной готовности

ТИПОВАЯ ФОРМА

Дополнительное соглашение № _____

к Трудовому договору № _____ от «___»_________ ____ г.

г. _____________ «___»_________ ____ г.

________________(наименование организации или ИП), именуемый(ая/ое) в дальнейшем «Работодатель», в лице ________________(Ф.И.О. руководителя), действующего(ей) на основании _________________(Устава, положения), с одной стороны и ________________(Ф.И.О. работника), именуемый(ая) в дальнейшем «Работник», ____________________(данные документа, удостоверяющего личность), с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», руководствуясь статьями. 60.2, 151 Трудового кодекса Российской Федерации, заключили настоящее Дополнительное соглашение о нижеследующем:

1. В соответствии с настоящим Дополнительным соглашением Работнику с его письменного согласия поручается выполнение дополнительной работы, предусмотренной Перечнем социально значимых работ, необходимых для осуществления полномочий органов государственной власти, органов местного самоуправления Нижегородской области в период режима повышенной готовности, введенного в целях борьбы с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденным Указом Губернатора Нижегородской области от 07.04.2020 № 53.

2. Поручаемая работнику дополнительная работа будет осуществляться в срок до «___» _______20__г.

3. За выполнение дополнительной работы Работник получает оплату в размере ___________________.

4. В соответствии с настоящим Дополнительным соглашением Работнику на выполнение дополнительной работы устанавливается следующая продолжительность рабочего времени ______ (не более 4 часов в день, если лицо не изъявит согласие на выполнение работ в течение более длительного времени).

5. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Работником возложенных на него настоящим Дополнительным соглашением должностных обязанностей Работодатель вправе применить к Работнику дисциплинарное взыскание в порядке, установленном трудовым законодательством Российской Федерации.

6. Условия Трудового договора от ___ № ___, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.

7. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и является неотъемлемой частью Трудового договора от _____ № _____.

8. Действие настоящего Дополнительного соглашения прекращается в связи с истечением срока, на который оно заключено, а также в связи с прекращением Трудового договора от _____ № _____ или по соглашению Сторон.

9. Работник имеет право досрочно отказаться от выполнения дополнительной работы, а Работодатель - досрочно отменить поручение о ее выполнении, предупредив об этом другую Сторону в письменной форме не позднее чем за 3 (три) рабочих дня.

10. Настоящее Дополнительное соглашение составлено и подписано в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

Реквизиты и подписи Сторон

Работодатель:

Работник:

_______/______ (подпись/Ф.И.О.)

________/__________ (подпись/Ф.И.О.)

Экземпляр Дополнительного соглашения

Работником получен: «__»___________ ____ г. _____________/____________________ (подпись/Ф.И.О.)

Приложение № 3

к Порядку реализации мероприятий

по выполнению социально значимых работ

на территории города Нижнего Новгорода

в период действия режима повышенной готовности

Типовая форма

договора о безвозмездном выполнении социально значимых работ

[место заключения договора]                                          [число, месяц, год]

[Наименование], именуемый в дальнейшем «Заказчик», в лице [должность, Ф.И.О. представителя], действующего на основании [наименование и реквизиты документа], с одной стороны и [Наименование], именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице [должность, Ф.И.О. представителя], действующего на основании [наименование и реквизиты документа], с другой стороны, в дальнейшем именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Настоящий договор заключен в рамках реализации Указа Губернатора Нижегородской области от 7 апреля 2020 г. № 53 «О мерах поддержки  организаций и лиц, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (далее - Указ Губернатора), постановления Правительства Нижегородской области от 16 апреля 2020 года № 307 «О мерах поддержки организаций Нижегородской области, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (далее - Постановление № 307), постановления Правительства Нижегородской области от 16 апреля 2020 года № 309 «Об утверждении Порядка определения объема и координации работ организаций, работники которых привлекаются для выполнения социально значимых работ в период действия режима повышенной готовности» (далее - Постановление № 309).

1.2. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется на безвозмездной и добровольной основе выполнить в срок работы по заданию Заказчика согласно приложению № 1 к настоящему договору (далее - Работы) и сдать результат Работ Заказчику, а Заказчик обязуется принять результат Работ и подписать акт о выполнении социально значимых работ по форме согласно приложению № 3 к настоящему договору:

1.2.1. Исполнитель обязуется выполнить все предусмотренные договором Работы путем привлечения к их выполнению своих работников, трудоустроенных в организации Исполнителя согласно Трудовому кодексу Российской Федерации и поименованных в приложении № 2 к настоящему договору.

1.2.2. Исполнитель не вправе привлекать для выполнения Работ по настоящему договору третьих лиц.

2. Срок и условия выполнения Работ

2.1. Срок выполнения Работ:

дата начала выполнения Работ _________________________________________;

дата окончания выполнения Работ _____________________________________.

2.2. Место выполнения Работ:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

2.3. Заказчик:

2.3.1. Информирует Исполнителя о возможных опасностях на территории проведения Работ и мерах по предупреждению и ограничению их воздействия.

2.3.2.              Проводит вводный инструктаж по охране труда для привлеченных                    к выполнению Работ работников Исполнителя.

2.4. Исполнитель:

2.4.1. Проводит обучение поименованных в приложении № 2 работников в сфере охраны труда и пожарной безопасности.

2.4.2.              Обеспечивает работников спецодеждой, спецобувью и другими необходимыми средствами индивидуальной защиты.

2.4.3.              Представляет Заказчику документацию, подтверждающую прохождение привлеченными к выполнению Работ работниками обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда, инструктажей по охране труда, противопожарной безопасности, электробезопасности и т.д.

2.5. Заказчик вправе осуществлять контроль за выполнением Работ Исполнителем, не вмешиваясь в его деятельность. Контроль осуществляется                      в следующих формах:

запрос сведений и документов;

осмотр и проверка выполняемых Работ.

3. Порядок сдачи и приемки Работ

3.1. Исполнитель обязуется в срок до ___________________ включительно уведомить Заказчика о завершении Работ и необходимости принятия их результата.

3.2. Заказчик обязуется осуществить приемку результата Работ (осмотр, проверка и принятие) в течение 1 (одного) рабочего дня после получения от Исполнителя уведомления о готовности результата Работ к сдаче.

3.3. Приемка работ оформляется Сторонами путем составления и подписания акта о выполнении социально значимых работ по форме согласно приложению № 3 к настоящему договору.

3.4. При обнаружении недостатков результата Работ Сторонами составляется акт о выявленных недостатках, в котором должны быть указаны недостатки и сроки их устранения.

4. Финансовое обеспечение выполнения социально значимых Работ

4.1. После выполнения и приемки Работ Исполнитель имеет право на предоставление субсидий из областного бюджета организациям, пострадавшим от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в целях возмещения части затрат на оплату труда работникам в период действия режима повышенной готовности в соответствии с Постановлением № 307 при условии соблюдения условий, предусмотренных Указом Губернатора, Порядком предоставления субсидий из областного бюджета организациям, пострадавшим от распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в целях возмещения части затрат на оплату труда работникам в период действия режима повышенной готовности, утвержденным Постановлением № 307, а также настоящим договором.

5. Ответственность Сторон

5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по настоящему договору в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Стороны освобождаются от ответственности в случае, если неисполнение или ненадлежащее исполнение ими своих обязательств по настоящему договору будет связано с обстоятельствами, не зависящими от их воли.

6. Заключительные положения

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами обязательств.

6.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

6.3. Настоящий договор может быть изменен или расторгнут по соглашению Сторон, а также в случаях и порядке, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации.

6.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору должны быть оформлены в письменном виде и подписаны Сторонами.

6.5. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего договору, разрешаются, по возможности, путем проведения переговоров, в случае недостижения согласия - в судебном порядке.

7. Подписи, адреса и реквизиты Сторон

Заказчик

Исполнитель

________________________

_______________________

_________________________

__________________________

Юридический /фактический адрес:

_______________________

_______________________

Юридический/фактический адрес:

_________________________

_________________________

Тел./факс: __________________

Тел./факс: ________________

Эл. почта: __________________

Эл. почта: _____________

ОГРН ______________________

ОГРН ____________________

ИНН _____________________

ИНН ______________________

КПП _______________________

КПП _____________________

Р/с _________________________

Р/с ______________________

в _____________________________

в _________________________

К/с ___________________________

К/с _______________________

БИК __________________________

БИК _______________________

__________________________

___________________________

_________

/________/

М.П.

__________

/_________/

М.П.

Приложение № 1

к типовой форме договора

о безвозмездном выполнении

социально значимых работ

Перечень

социально значимых работ по договору от ______ № ________

№ п/п

Вид Работ

Муниципальное образование, на территории которого выполняются Работы

Количество привлекаемых работников

Период выполнения Работ

Подписи Сторон

Заказчик

Исполнитель

__________________________

___________________________

___________________________

___________________________

__________________________

___________________________

__________

/_________/

М.П.

___________

/_________/

М.П.

Приложение № 2

к типовой форме договора

о безвозмездном выполнении

социально значимых работ

Список работников, привлекаемых

к выполнению социально значимых работ

по договору от ______ № ________

№

п/п

Ф.И.О. работника

Наличие согласия

работника

Подписи Сторон

Заказчик

Исполнитель

__________________________

__________________________

___________________________

___________________________

_________________________

___________________________

________

/_________/

М.П.

__________

/_________/

М.П.

Приложение № 4

к Порядку реализации мероприятий

по выполнению социально значимых работ

на территории города Нижнего Новгорода

в период действия режима повышенной готовности

АКТ

о выполнении социально значимых работ

по договору от ______ № ________

[место заключения акта]                                                      [число, месяц, год]

[Наименование], именуемый в дальнейшем «Заказчик», в лице [должность, Ф.И.О. представителя], действующего на основании [наименование и реквизиты документа], с одной стороны и [Наименование], именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице [должность, Ф.И.О. представителя], действующего на основании [наименование и реквизиты документа], с другой стороны, в дальнейшем именуемые «Стороны», составили настоящий акт о выполнении следующих социально значимых работ (далее - Работы) по договору о безвозмездном выполнении социально значимых работ от ______ № _____:

№ п/п

Вид Работ

территория на которой выполнялись Работы

Количество

привлеченных

работников

Период выполнения Работ

Исполнитель Работы сдал _________________ /________________________/

                                          подпись представителя    Ф.И.О. представителя

Заказчик Работы принял   _________________ /________________________/

                                          подпись представителя   Ф.И.О. представителя

Подписи Сторон

Заказчик

Исполнитель

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

___________________________

__________

/_______/

М.П.

__________

/_________/

М.П.

1

Приложение № 5

к Порядку реализации мероприятий

по выполнению социально значимых работ

на территории города Нижнего Новгорода

в период действия режима повышенной готовности

Отчет о привлеченных работниках организаций

и выполнении социально значимых работ

В соответствии с постановлением Правительства Нижегородской области от 16.04.2020 № 309 «Об утверждении Порядка определения объема и координации работ организаций работники, которых привлекаются для выполнения социально значимых работ в период действия режима повышенной готовности», ___________________________________________________________________________

(наименование отраслевого(функционального) и территориального органа)

направляет Отчет о привлечении работников привлекаемых к выполнению социально значимых работ, в отношении следующей организации заключившей соглашение о предоставлении финансовой помощи в целях компенсации части затрат на оплату труда работникам в период действия режима повышенной готовности:

1) полное наименование _______________________________________

2) юридический адрес ___________________________________________

3) фактический адрес __________________________________________

4) руководитель _____________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

5) ИНН _________________________

Работники, привлеченные к выполнению социально значимых работ

№ п/п

Территория выполнения Работ

Перечень выполняемых Работ в соответствии с Указом Губернатора № 53

Количество сотрудников, направляемых на выполнение Работ

Количество сотрудников, фактически участвовавших в выполнении Работ

(исходя из потребности)

Период, в котором выполнялись работы

(исходя из потребности)

Руководитель организации ______________________  __________________

                                                   (подпись)                          (ФИО)

Дата «_____» ______________20___г.

М.П.

_______________