О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ



АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 30.12.2016 № 857

О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ

МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

(в редакции постановлений Администрации Смоленской области

от 01.11.2017 № 735, от 26.12.2017 № 900)

В соответствии со статьей 5 областного закона «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих трех и более детей, на территории Смоленской области» Администрация Смоленской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

- Правила подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал и выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал (его дубликата);

- образец бланка сертификата на областной материнский (семейный) капитал;

- описание бланка сертификата на областной материнский (семейный) капитал.

2. Департаменту Смоленской области по социальному развитию (Т.Н. Конашенкова) организовать работу по изготовлению бланков и выдаче сертификатов на областной материнский (семейный) капитал.

(п. 2 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 735)

3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2017 года.

Губернатор

Смоленской области

А.В.ОСТРОВСКИЙ

Утверждены

постановлением

Администрации

Смоленской области

от 30.12.2016 № 857

ПРАВИЛА

ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ И ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ (ЕГО ДУБЛИКАТА)

1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих трех и более детей, на территории Смоленской области» (далее также - областной закон) и определяют порядок подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал (далее также - сертификат), а также выдачи сертификата (его дубликата).

2. Право на дополнительные меры поддержки семей, имеющих трех и более детей (далее - дополнительные меры поддержки), имеют:

1) следующие граждане Российской Федерации, проживающие на территории Смоленской области не менее одного года на момент рождения (усыновления) ребенка (детей), имеющего гражданство Российской Федерации, среднедушевой доход семей которых, учитываемый и исчисляемый в порядке, установленном нормативным правовым актом Администрации Смоленской области, за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал, не превышает двукратную величину прожиточного минимума на душу населения, установленную нормативным правовым актом Администрации Смоленской области на дату подачи заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал:

(п.п 1 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.12.2017 № 900)

- женщина, родившая (усыновившая) третьего ребенка начиная с 1 января 2017 года (в том числе в случае смерти первого, второго и (или) третьего ребенка, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ей не был выдан сертификат на областной материнский (семейный) капитал в соответствии с областным законом или областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области»;

- женщина, родившая (усыновившая) четвертого ребенка или последующих детей начиная с 1 января 2017 года (в том числе в случае смерти первого, второго, третьего, четвертого ребенка и (или) последующих детей, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ей не был выдан сертификат на областной материнский (семейный) капитал в соответствии с областным законом или областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области»;

- мужчина, являющийся единственным усыновителем третьего, четвертого ребенка или последующих детей, если решение суда об усыновлении ребенка вступило в законную силу, начиная с 1 января 2017 года (в том числе в случае смерти первого, второго, третьего, четвертого ребенка и (или) последующих детей, при условии, что была произведена государственная регистрация его (их) рождения), если ранее ему не был выдан сертификат на областной материнский (семейный) капитал в соответствии с областным законом или областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области».

При возникновении права на дополнительные меры поддержки лиц, указанных в настоящем подпункте, не учитываются дети, в отношении которых эти лица были лишены родительских прав или в отношении которых было отменено усыновление, а также усыновленные дети, которые на момент усыновления являлись пасынками или падчерицами данных лиц;

2) отец (усыновитель) ребенка в случаях смерти женщины, указанной в подпункте 1 настоящего пункта, объявления ее умершей, признания ее судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничения ее судом в родительских правах, лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершения в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, а также в случае отмены усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки. Право на дополнительные меры поддержки у указанного лица не возникает, если оно является отчимом в отношении предыдущего ребенка, очередность рождения (усыновления) которого была учтена при возникновении права на дополнительные меры поддержки, а также если ребенок, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры поддержки, признан в порядке, предусмотренном Семейным кодексом Российской Федерации, после смерти матери (усыновительницы) оставшимся без попечения родителей;

3) ребенок (дети в равных долях), не достигший совершеннолетия, и (или) совершеннолетний ребенок (дети в равных долях) до достижения им возраста 25 лет в случаях, если:

- отец (усыновитель) ребенка, указанный в подпункте 2 настоящего пункта, или мужчина, являющийся единственным усыновителем ребенка, умер, объявлен умершим, признан судом недееспособным, ограниченно дееспособным, ограничен судом в родительских правах, лишен родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершил в отношении своего ребенка (детей) умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности, либо если в отношении него отменено усыновление ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

- женщина, являющаяся единственным родителем (усыновителем) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры поддержки, умерла, объявлена умершей, признана судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничена судом в родительских правах, лишена родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, совершила в отношении своего ребенка (детей) умышленное преступление, относящееся к преступлениям против личности, либо если в отношении нее отменено усыновление ребенка, в связи с усыновлением которого у нее возникло право на дополнительные меры поддержки;

- у отца (усыновителя) ребенка (детей) не возникло право на дополнительные меры поддержки по основаниям, указанным в подпункте 2 настоящего пункта.

При этом право на дополнительные меры поддержки возникает только у одного несовершеннолетнего ребенка либо у одного совершеннолетнего ребенка до достижения им возраста 25 лет в случае, если на момент возникновения этого права в живых остался один ребенок либо если другие дети утратили право на дополнительные меры поддержки в силу достижения ими возраста 25 лет или объявления их умершими.

3. Лица, указанные в пункте 2 настоящих Правил, законные представители ребенка (детей), не достигшего совершеннолетия, указанного в подпункте 3 пункта 2 настоящих Правил, или законные представители ребенка (детей), достигшего совершеннолетия, но признанного судом недееспособным, ограниченно дееспособным, указанного в подпункте 3 пункта 2 настоящих Правил (далее - законные представители), обращаются в уполномоченный орган исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения (далее также - уполномоченный орган) или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) по месту жительства (месту пребывания) лица, подающего заявление о выдаче сертификата (при наличии МФЦ по месту его жительства (месту его пребывания), за получением сертификата в любое время после возникновения права на дополнительные меры поддержки путем подачи заявления о выдаче сертификата (далее также - заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящим Правилам.

4. К заявлению прилагаются следующие документы (их копии, заверенные надлежащим образом):

1) документ, удостоверяющий личность лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки;

2) документ, удостоверяющий место жительства (место пребывания) лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки (представляется по собственной инициативе);

3) документ, удостоверяющий гражданство Российской Федерации ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого у лиц, указанных в подпунктах 1 и 2 пункта 2 настоящих Правил, возникло право на дополнительные меры поддержки;

4) документ, удостоверяющий гражданство Российской Федерации лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, - для лиц, указанных в подпункте 1 пункта 2 настоящих Правил;

5) документы, подтверждающие рождение (усыновление) детей;

6) документы, подтверждающие смерть женщины, родившей (усыновившей) детей, объявление ее умершей, признание ее судом недееспособной, ограниченно дееспособной, ограничение ее судом в родительских правах, лишение ее родительских прав, совершение ею в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - для лиц, указанных в подпункте 2 пункта 2 настоящих Правил;

7) документы, подтверждающие смерть родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя), объявление умершими родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя), признание их недееспособными, ограниченно дееспособными, ограничение родителей или единственного родителя в родительских правах, лишение родителей родительских прав, совершение родителями (усыновителями) в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - для лиц, указанных в подпункте 3 пункта 2 настоящих Правил;

8) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

9) документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (в случае если заявление и документы подаются законным представителем);

10) свидетельство о заключении (расторжении) брака лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки (при наличии);

11) документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, входящего в ее состав, за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;

(п.п 11 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.12.2017 № 900)

12) трудовая книжка - для незанятого лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, и незанятых членов его семьи;

13) справка органа государственной службы занятости населения о регистрации в качестве безработного - для незанятого лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, и незанятых членов его семьи (представляется по собственной инициативе);

14) справка органа местного самоуправления муниципального образования Смоленской области о получении (неполучении) денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой, - для опекунов (представляется по собственной инициативе);

15) справка об обучении в общеобразовательной организации либо в профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования, научной организации, духовной образовательной организации или нахождении в академическом отпуске по медицинским показаниям (в отношении лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, обучающегося по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность, и в отношении лиц в возрасте от 18 до 23 лет включительно, обучающихся в общеобразовательных организациях или по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, входящих в состав семьи);

16) свидетельство о заключении брака, либо решение органа опеки и попечительства, либо решение суда (в отношении детей лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, в возрасте до 18 лет при приобретении ими полной дееспособности в соответствии с федеральным законодательством);

17) решение суда (в отношении детей, в отношении которых лицо, имеющее право на дополнительные меры поддержки, лишено родительских прав либо ограничено в родительских правах);

18) справка из организации, в которой ребенок находится на полном государственном обеспечении (в отношении детей лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки, находящихся на полном государственном обеспечении);

19) справка из военного комиссариата по месту призыва (в отношении супруга лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки (родителя, усыновителя), проходящего военную службу по призыву) (представляется по собственной инициативе);

20) решение суда или постановление следственных органов (в отношении супруга лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки (родителя, усыновителя), отсутствующего в семье в связи с осуждением к лишению свободы или нахождением под арестом, на принудительном лечении, а также находящегося в розыске).

(п.п. 10-20 введены постановлением Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 735)

5. В случае если от имени лица из числа лиц, указанных в пункте 2 настоящих Правил, с заявлением и документами, указанными в пункте 4 настоящих Правил, обращается уполномоченный в соответствии с гражданским законодательством представитель (далее - представитель заявителя), дополнительно представляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя.

6. Заявление и документы, указанные в пункте 4 настоящих Правил, могут быть направлены в уполномоченный орган или МФЦ в форме электронного документа с использованием информационно-технологической и коммуникационной инфраструктуры, в том числе единого портала государственных и муниципальных услуг и (или) регионального портала государственных и муниципальных услуг.

Заявление и документы, указанные в пункте 4 настоящих Правил, могут быть направлены в уполномоченный орган по почте. В этом случае подлинники документов не направляются и установление личности, удостоверение верности копий прилагаемых документов и свидетельствование подлинности подписи лица на заявлении осуществляются нотариусом или иным лицом в порядке, установленном федеральным законодательством.

Направление заявления и указанных документов по почте осуществляется способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления. Датой приема заявления и указанных документов, направленных по почте, считается дата их регистрации в уполномоченном органе.

7. В случае если документ, указанный в подпункте 2 пункта 4 настоящих Правил, не представлен лицом, подавшим заявление, по собственной инициативе, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении указанного документа (сведений, содержащихся в нем) в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, в порядке, определенном федеральным законодательством.

В случае если документ, указанный в подпункте 8 пункта 4 настоящих Правил, не представлен лицом, подавшим заявление, по собственной инициативе, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении информации о сведениях, содержащихся в указанном документе, в Пенсионный фонд Российской Федерации в порядке, определенном федеральным законодательством.

В случае если документ, указанный в подпункте 13 пункта 4 настоящих Правил, не представлен лицом, подавшим заявление, по собственной инициативе, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении информации о сведениях, содержащихся в указанном документе, в Департамент государственной службы занятости населения Смоленской области в порядке, определенном федеральным законодательством.

(абзац введен постановлением Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 735)

В случае если документ, указанный в подпункте 14 пункта 4 настоящих Правил, не представлен лицом, подавшим заявление, по собственной инициативе, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении информации о сведениях, содержащихся в указанном документе, в орган местного самоуправления муниципального образования Смоленской области в порядке, определенном федеральным законодательством.

(абзац введен постановлением Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 735)

В случае если документ, указанный в подпункте 19 пункта 4 настоящих Правил, не представлен лицом, подавшим заявление, по собственной инициативе, уполномоченный орган или МФЦ в течение трех рабочих дней со дня поступления заявления направляет межведомственный запрос о предоставлении информации о сведениях, содержащихся в указанном документе,  в территориальные органы федеральных органов исполнительной власти либо подведомственные им организации в порядке, определенном федеральным законодательством.

(абзац введен постановлением Администрации Смоленской области от 01.11.2017 № 735)

8. Заявление и копии документов, указанных в пунктах 4 и 5 настоящих Правил, не позднее одного рабочего дня, следующего за днем их поступления в МФЦ, направляются МФЦ в уполномоченный орган.

В случаях, предусмотренных пунктом 7 настоящих Правил, заявление, копии документов, указанных в пунктах 4 и 5 настоящих Правил, или ответы на соответствующие межведомственные запросы направляются МФЦ в уполномоченный орган не позднее одного рабочего дня, следующего за днем поступления всех ответов на такие межведомственные запросы.

В случае если к заявлению не приложены или приложены не в полном объеме документы, указанные в пунктах 4 и 5 настоящих Правил, уполномоченный орган возвращает лицу, подавшему заявление, в 15-дневный срок с даты получения заявления уполномоченным органом заявление и приложенные к нему документы. Возврат заявления и приложенных к нему документов осуществляется с указанием причины возврата способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

9. Уполномоченный орган в тридцатидневный срок со дня приема заявления и документов, указанных в пунктах 4 и 5 настоящих Правил, выносит решение о выдаче сертификата по форме согласно приложению № 2 к настоящим Правилам или об отказе в его выдаче по форме согласно приложению № 3 к настоящим Правилам.

10. При рассмотрении заявления уполномоченный орган проверяет достоверность содержащихся в представленных документах (их копиях) сведений и в случае необходимости запрашивает дополнительные сведения, необходимые для принятия решения о выдаче сертификата, в соответствующих органах.

11. Основаниями для отказа в удовлетворении заявления являются:

1) отсутствие права на дополнительные меры поддержки в соответствии с областным законом;

2) прекращение права на дополнительные меры поддержки по основаниям, установленным областным законом;

3) представление недостоверных сведений, в том числе сведений об очередности рождения (усыновления) и (или) о гражданстве ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникает право на дополнительные меры поддержки.

12. Не позднее чем через пять дней со дня вынесения решения о выдаче сертификата или об отказе в его выдаче уполномоченный орган направляет лицу, подавшему заявление, уведомление об удовлетворении его заявления по форме согласно приложению № 4 к настоящим Правилам либо об отказе в удовлетворении его заявления по форме согласно приложению № 5 к настоящим Правилам. В случае подачи заявления через МФЦ указанное уведомление направляется уполномоченным органом в МФЦ.

(п. 12 в редакции постановления Администрации Смоленской области от 26.12.2017 № 900)

13. Уполномоченный орган выдает сертификат лицам, подавшим заявление, при их личном обращении в уполномоченный орган и при наличии документа, удостоверяющего личность.

14. В случае возникновения права на дополнительные меры поддержки у ребенка (детей) сертификат оформляется на имя ребенка (каждого из детей) и выдается законному представителю (законным представителям) ребенка (детей), не достигшего (не достигших) совершеннолетия, либо самому ребенку (детям), достигшему (достигшим) совершеннолетия, его (их) законному представителю (законным представителям) или представителю (представителям) в порядке, установленном настоящими Правилами. По достижении ребенком (детьми) совершеннолетия либо по приобретении им (ими) дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия законные представители обязаны передать сертификат ребенку (детям) путем обращения в уполномоченный орган в порядке, установленном настоящими Правилами.

15. В случае утраты (порчи) сертификата уполномоченным органом в течение 10 рабочих дней выдается его владельцу (законному представителю или представителю владельца сертификата) дубликат сертификата на основании заявления о выдаче дубликата сертификата по форме согласно приложению № 6 к настоящим Правилам, в котором указываются причины утраты (порчи) сертификата.

В сертификате делается отметка: «Дубликат», проставляются номер и серия сертификата, взамен которого выдан дубликат. Номер и серия сертификата с отметкой: «Дубликат» заверяются печатью уполномоченного органа.

16. Изменение размера областного материнского (семейного) капитала в случае распоряжения его частью не влечет за собой замену сертификата.

17. Владельцы сертификата обязаны своевременно извещать уполномоченный орган об изменении фамилии, имени, отчества, гражданства, адреса места жительства (места пребывания) и других сведений, влияющих на получение дополнительных мер поддержки.

18. В случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата или данных документа, удостоверяющего личность, владелец сертификата (его законный представитель или представитель) вправе обратиться в уполномоченный орган для внесения соответствующих изменений в сертификат с предъявлением документов, подтверждающих указанные изменения.

19. Бланки сертификатов являются документами строгой отчетности. Ответственность за учет, хранение и выдачу сертификатов несет должностное лицо, специально уполномоченное руководителем уполномоченного органа.

20. Организация работы по изготовлению бланков сертификатов и выдаче сертификатов, а также регистрация заявлений о выдаче сертификата (его дубликата), решений, принятых по ним уполномоченным органом, уведомлений о решениях, принятых уполномоченным органом, осуществляется уполномоченным органом.

Заполнение, учет, хранение и уничтожение бланков сертификатов, а также регистрация заявлений о выдаче сертификата (его дубликата), решений, принятых по ним уполномоченным органом, уведомлений о решениях, принятых уполномоченным органом, осуществляются уполномоченным органом в порядке, предусмотренном приложением № 7 к настоящим Правилам.

Приложение № 1

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

____________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской

                                    области в сфере социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

____________________________________________________________________________

                (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество лица,

                       имеющего право на дополнительные меры поддержки семей)

    1. Статус _________________________________________________________________.

                                                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

    2. Пол ____________________________________________________________________.

                                                            (женский, мужской - указать нужное)

    3. Дата рождения __________________________________________________________.

(число, месяц, год)

    4. Место рождения _________________________________________________________.

                                                          (республика, край, область, населенный пункт)

    5. Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________

                                                                                     (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________________

                                   документа, удостоверяющего личность, кем выдан и дата выдачи)

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

    6. Принадлежность к гражданству _____________________________________________

                                                                                (гражданка(ин) Российской Федерации,

___________________________________________________________________________.

                          иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________.

    8. Адрес места жительства ___________________________________________________

                                                 (почтовый адрес места жительства, пребывания,

___________________________________________________________________________.

                                                           фактического проживания)

    9. Сведения о законном представителе либо представителе  (при  наличии)

____________________________________________________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________,

                                       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                                                                    проживания, телефон)

    дата рождения ____________________________________________________________,

                                                                 (число, месяц, год)

    место рождения ___________________________________________________________.

                                                          (республика, край, область, населенный пункт)

    Документ,   удостоверяющий   личность   законного   представителя  либо

представителя, ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

                             (наименование, номер и серия документа, кем выдан и дата выдачи)

    Документ,   подтверждающий   полномочия  законного  представителя  либо

представителя, ______________________________________________________________

                                                         (наименование, номер и серия документа,

                                                              кем выдан и дата выдачи)

___________________________________________________________________________.

    В  случае  если  законным  представителем  либо представителем является

юридическое  лицо,  то  дополнительно  указываются  реквизиты,  в том числе

банковские, юридического лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________.

    10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

    Прошу выдать мне _________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество заявителя, законного

                                                             представителя или представителя)

___________________________________________________________________________

                                                сертификат на областной материнский

(семейный) капитал в связи с рождением  (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

ребенка ____________________________________________________________________

                                (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

    Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее _________________

___________________________________________________________________________.

                                          (не выдавался, выдавался - нужное указать)

    Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________________

___________________________________________________________________________.

                                        (не лишалась(ся), лишалась(ся) - нужное указать)

    Преступлений против жизни и здоровья  своего  (своих)  ребенка  (детей)

___________________________________________________________________________.

                               (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - нужное указать)

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть) _____________________________.

                                                                                                              (подпись заявителя)

11.   Даю   согласие   оператору  персональных  данных  -  Департаменту Смоленской   области   по   социальному  развитию  (далее  -  Департамент), расположенному  по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку моих  персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, номера   документа,   удостоверяющего  личность,  сведений  о  дате  выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе, адреса регистрации, адреса проживания,   номера  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного страхования  -  с целью получения мною сертификата на областной материнский (семейный) капитал.

Согласен    (согласна)    на   обработку   моих   персональных   данных неавтоматизированным    и    автоматизированным    способом,    на    сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), защиту  и  использование моих персональных данных в информационных системах персональных данных Департамента.

Согласен  (согласна)  на  передачу  моих  персональных  данных в органы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства, информационный центр  Управления  Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по Смоленской    области,    территориальный    орган    федерального   органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции.

Условием   прекращения   обработки  персональных  данных  является  мое письменное  уведомление  об  отзыве согласия на обработку моих персональных данных.

Срок  обработки  данных  -  бессрочно  с  даты  подписания  согласия на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) ________________________________________________________________________

    2) ________________________________________________________________________

    3) ________________________________________________________________________

    4) ________________________________________________________________________

    5) ________________________________________________________________________

    6) ________________________________________________________________________

    7) ________________________________________________________________________

    8) ________________________________________________________________________

    ___________________________                                         __________________________

                   (дата)                                                                                    (подпись заявителя)

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _______________________________________.

                                                                                  (регистрационный номер заявления)

    ___________________________                                        ___________________________

      (дата приема заявления)                                                          (подпись специалиста)

____________________________________________________________________________

                                                      (линия отреза)

Расписка-уведомление

    Заявление и документы гражданки(ина) ________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _______________________________________

                                                                                    (регистрационный номер заявления)

    ___________________________                                        __________________________

      (дата приема заявления)                                                            (подпись специалиста)

Приложение № 2

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

РЕШЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

от _______________________                                             № __________________________

____________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

____________________________________________________________________________

                         Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

рассмотрел заявление гр. _____________________________________________________,

                                                                      (фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________,

и  решил  выдать  ей  (ему)  сертификат на областной материнский (семейный)

капитал в размере ___________________________________________________________

                                              (сумма областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________________

                                    цифрами и прописью на дату выдачи сертификата)

в     связи     с    рождением    (усыновлением)    (нужное    подчеркнуть)

____________________________________________________________________________

                                   (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка: ____________________________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________.

                                                                     дата рождения ребенка)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной  власти   Смоленской

области в сфере  социальной  защиты

населения                                                          ___________/_____________________

                                                                                (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 3

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

РЕШЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ

МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

от _________________                                                                                    № ____________

____________________________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

____________________________________________________________________________

Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

рассмотрел заявление гр. _____________________________________________________,

                                                                         (фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________,

и  решил  отказать  ей  (ему) в выдаче сертификата на областной материнский

(семейный)  капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________

                                     (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка: ____________________________________________________________________

                                                                        (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________________

                                                                  дата рождения ребенка)

по следующим причинам:

____________________________________________________________________________

                        (указать основания для отказа в удовлетворении заявления

                                              о выдаче сертификата)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной  власти   Смоленской

области в сфере  социальной  защиты

населения                                                                    ___________/_____________________

                                                                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 4

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ

МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

от _________________                                                                                     № ____________

    Уважаемая(ый) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________,

____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

____________________________________________________________________________

          Смоленской области в сфере социальной защиты населения) рассмотрены  Ваше  заявление  о выдаче сертификата на областной материнский (семейный)  капитал  в  соответствии  с областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих трех и более детей, на территории Смоленской области» и приложенные к нему документы.

    По  результатам рассмотрения представленных документов вынесено решение от «___» __________ 20__ г. № _______ о выдаче Вам сертификата на областной материнский (семейный) капитал.

    Для  получения  сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Вам необходимо явиться в _____________________________________________________

                                                     (наименование уполномоченного органа

                                                                       исполнительной власти

___________________________________________________________________________.

                               Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной  власти   Смоленской

области в сфере  социальной  защиты

населения                                                                     ___________/_____________________

                                                                                             (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 5

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ

МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

от _________________                                                                                    № ____________

    Уважаемая(ый) ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________,

____________________________________________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

          Смоленской области в сфере социальной защиты населения) рассмотрены  Ваше  заявление  о выдаче сертификата на областной материнский (семейный)  капитал  в  соответствии  с областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих трех и более детей, на территории Смоленской области» и приложенные к нему документы.

    По  результатам рассмотрения представленных документов вынесено решение от «___» __________ 20__ г. № _______ об отказе в выдаче Вам сертификата на областной материнский (семейный) капитал по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

                             (указать основания для отказа в удовлетворении заявления

                                                         о выдаче сертификата)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной  власти   Смоленской

области в сфере  социальной  защиты

населения                                                                    ___________/_____________________

                                                                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 6

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ

МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

____________________________________________________________________________

                                    (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),

                                                 имя, отчество владельца сертификата)

    1. Дата рождения __________________________________________________________.

                                                                 (число, месяц, год)

    2. Место рождения _________________________________________________________.

                                                (республика, край, область, населенный пункт)

    3. Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________

                                                                                      (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________________

                                                     документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________.

    4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________.

Прошу выдать мне ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

дубликат  сертификата  на  областной  материнский (семейный) капитал взамен испорченного,  утраченного  (нужное  подчеркнуть)  сертификата на областной материнский (семейный) капитал, выданного «____» __________________ 20__ г. на основании решения _________________________________________________________

                                                       (наименование уполномоченного органа

                                                                             исполнительной власти

____________________________________________________________________________

Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

от «___» __________ 20__ г. № __________, в связи с _____________________________

                                                                                        (указывается дата и номер решения)

___________________________________________________________________________

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

___________________________                                            __________________________

         (дата)                                                                                        (подпись заявителя)

Приложение № 7

к Правилам

подачи заявления о выдаче

сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на областной

материнский (семейный) капитал

(его дубликата)

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ, УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И УНИЧТОЖЕНИЯ БЛАНКОВ СЕРТИФИКАТОВ НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ, А ТАКЖЕ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ (ЕГО ДУБЛИКАТА), РЕШЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ ПО НИМ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ, УВЕДОМЛЕНИЙО РЕШЕНИЯХ, ПРИНЯТЫХ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ

1. Бланк сертификата заполняется должностным лицом уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения на русском языке шариковой или перьевой ручкой с чернилами черного либо синего цвета. Возможно заполнение бланка сертификата с использованием технических средств (пишущих машин, компьютеров).

В случае заполнения бланка сертификата с применением технических средств краситель или порошок должен быть черного цвета.

2. При заполнении бланка сертификата записи в строках производятся без сокращений. Строки, не требующие заполнения, прочеркиваются.

3. Не допускается исправление ошибок в бланке сертификата, в том числе с помощью корректирующего или иного аналогичного средства.

4. При заполнении бланка сертификата не допускается применение факсимильной подписи.

5. Организация учета бланков сертификатов осуществляется уполномоченным органом исходя из принципа номерного учета.

6. Учет бланков сертификатов в уполномоченном органе ведется по книге учета бланков строгой отчетности (далее - книга учета) по форме, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 № 52н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и методических указаний по их применению».

7. Книга учета должна быть прошнурована и пронумерована. На последней странице пронумерованной и прошнурованной книги учета указывается количество содержащихся в ней страниц, которое подтверждается подписью руководителя уполномоченного органа и скрепляется печатью.

8. Исправление ошибок в книге учета должно быть обосновано и подтверждено подписью руководителя уполномоченного органа с указанием даты исправления, скреплено печатью.

9. Бланки сертификатов до передачи их гражданам хранятся в уполномоченном органе в порядке, предусмотренном для хранения бланков строгой отчетности.

10. Бланки сертификатов списываются с учета в уполномоченном органе после их выдачи (вручения) или составления акта на уничтожение испорченных бланков сертификатов.

11. Испорченные бланки сертификатов подлежат уничтожению уполномоченным органом методом сожжения или механического измельчения.

12. Уничтожению подлежат бланки сертификатов, которые не могут быть использованы для вручения гражданам. Уничтожение бланков сертификатов осуществляется на дату закрытия реестров выданных сертификатов.

13. Организация регистрации заявлений о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал (его дубликата), а также уведомлений о решениях, принятых по ним, осуществляется уполномоченным органом исходя из принципа номерного учета.

14. Регистрация заявлений о выдаче сертификата (его дубликата), принятых по ним решений и уведомлений о принятых уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения решениях ведется в журнале регистрации заявлений о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал (его дубликата), принятых по ним решений, уведомлений о принятых уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения решениях (далее также - журнал регистрации заявлений) по форме согласно приложению к настоящему Порядку.

15. Журнал регистрации заявлений должен быть прошнурован и пронумерован. На последней странице пронумерованного и прошнурованного журнала регистрации заявлений указывается количество содержащихся в нем страниц, которое подтверждается подписью руководителя уполномоченного органа и скрепляется печатью.

16. Исправление ошибок в журнале регистрации заявлений должно быть обосновано и подтверждено подписью руководителя уполномоченного органа с указанием даты исправления, скреплено печатью.

Приложение

к Порядку

заполнения, учета, хранения

и уничтожения бланков сертификатов

на областной материнский (семейный)

капитал, а также регистрации

заявлений о выдаче сертификата

(его дубликата), решений, принятых

по ним уполномоченным органом,

уведомлений о решениях, принятых

уполномоченным органом

Форма

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ (ЕГО ДУБЛИКАТА), ПРИНЯТЫХ ПО НИМ РЕШЕНИЙ, УВЕДОМЛЕНИЙ О ПРИНЯТЫХ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В СФЕРЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕШЕНИЯХ

№ п/п

Дата приема заявления

Фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на дополнительные меры поддержки

СНИЛС

Статус <*>

Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Дата и номер решения о выдаче (об отказе в выдаче) сертификата на областной материнский (семейный) капитал (его дубликата)

Дата и номер уведомления о выдаче (об отказе в выдаче) сертификата на областной материнский (семейный) капитал (его дубликата)

Номер сертификата (его дубликата), дата выдачи сертификата (его дубликата)

дата

номер

дата

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

--------------------------------

<*> Мать, отец, ребенок.

Утвержден

постановлением

Администрации

Смоленской области

от 30.12.2016 № 857

ОБРАЗЕЦ

БЛАНКА СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

(Лицевая сторона)

ГЕРБ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

СЕРТИФИКАТ

НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия                                                                                                                            № _____

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ___________________________________

                                                                                                     (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

                      владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность

                                                          владельца сертификата)

___________________________________________________________________________

имеет  право  на  получение  областного материнского (семейного) капитала в соответствии  с  областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих  трех  и  более  детей, на территории Смоленской области» в размере

___________________________________________________________________________

         (сумма областного материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью)

____________________________________________________________________________

                                                     на дату выдачи сертификата)

___________________________________________________________________________.

    Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________

                                                                                                           (наименование

____________________________________________________________________________

           уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере

____________________________________________________________________________

                                   социальной защиты населения, выдавшего сертификат)

от «_____» ______________________ 20_______ г. № ______.

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата «___» __________ 20__ г.

    Руководитель уполномоченного органа

    исполнительной  власти   Смоленской

    области в сфере  социальной  защиты

    населения                                                              ___________/_____________________

                                                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

                                                                   Виньетка

(Оборотная сторона)

    1. <*> _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

____________________________________________________________________________

                                       удостоверяющего личность владельца сертификата)

____________________________________________________________________________

    2. <*> _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

____________________________________________________________________________

                                                удостоверяющего личность владельца сертификата)

____________________________________________________________________________

    3. <*> _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

____________________________________________________________________________

                                                    удостоверяющего личность владельца сертификата)

____________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

Утверждено

постановлением

Администрации

Смоленской области

от 30.12.2016 № 857

ОПИСАНИЕ

БЛАНКА СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Сертификат на областной материнский (семейный) капитал является бланком строгой отчетности формата A4 (210 x 297 мм).

Бланк сертификата на областной материнский (семейный) капитал (далее - бланк сертификата) изготавливается типографским способом на офсетной бумаге с водяными знаками, позволяющей дальнейшую печать на лазерных и матричных принтерах, плотностью 90 - 100 г. Использование бумаги плотностью 90 - 100 г обусловлено требованием длительного срока использования документа, предполагаемой износостойкостью бумаги как к механическому истиранию, так и к химическим окислительным процессам, к солнечному свету. То же относится к красителям и отделочным материалам, используемым в производстве бланка сертификата.

Общий фон бланка сертификата бледно-голубой, все надписи выполнены черным цветом.

На лицевой стороне бланка сертификата нанесены следующие элементы защиты:

1) нумерация выполнена высокой печатью, черной краской;

2) элементы защиты от ксерокопирования - голографическое тиснение;

3) индивидуальная тангирная сетка.

Элементы защиты отпечатаны невидимой краской.

Использованы защитные краски от подчисток в полях для заполнения.

На оборотной стороне фоновая сетка нанесена в виде узора, образованного пересечением непрерывных четких линий с ирисовым раскатом.

В верхней части лицевой стороны бланка сертификата по центру воспроизведено изображение герба Смоленской области, под ним в одну строку заглавными буквами приводятся слова «РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ», под ними в одну строку заглавными буквами слова «СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ».

Ниже по центру в две строки заглавными буквами приводится наименование «СЕРТИФИКАТ НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ».

Ниже в одной строке указываются: в левой части бланка - серия, а в правой - номер сертификата.

Ниже приводится надпись «Настоящим сертификатом удостоверяется, что», далее расположены 3 подстрочные черты с надписями под ними «(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)».

Ниже приводится надпись «имеет право на получение областного материнского (семейного) капитала в соответствии с областным законом «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих трех и более детей, на территории Смоленской области» в размере», далее расположены 3 подстрочные черты с надписями под ними «(сумма областного материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)».

Ниже приводится надпись «Настоящий сертификат выдан на основании решения», далее расположены 3 подстрочные черты с надписями под ними «(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения, выдавшего сертификат)», далее расположена надпись «от «___» __________ 20__ г. № ___», под ней - надпись «(дата и номер решения о выдаче сертификата)».

Ниже приводится надпись «Дата выдачи настоящего сертификата «___» __________ 20__ г.».

Ниже в левой части бланка сертификата приводится надпись «Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения», далее в правой части бланка сертификата расположена подстрочная черта, под ней - надписи «(подпись)» и «(расшифровка подписи)».

Ниже в левой части бланка сертификата отводится место для печати.

В правом нижнем углу бланка сертификата располагается виньетка, выполненная методом тиснения по фольге и содержащая аббревиатуру, состоящую из заглавных букв «ОМСК» с золотым тиснением.

В верхней части оборотной стороны бланка сертификата с левой стороны расположены цифра 1 со знаком сноски «<*>« и 3 подстрочные черты с надписями под ними «(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)».

Ниже расположены цифра 2 со знаком сноски «<*>« и 3 подстрочные черты с аналогичными надписями.

Ниже расположены цифра 3 со знаком сноски «<*>« и 3 подстрочные черты с аналогичными надписями.

В нижней части оборотной стороны бланка сертификата расположена сноска с надписью «<*> Заполняется уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.».