ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ИЗВЕЩЕНИЯ О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ



В1101313

В201101313 В201703513

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 13.05.2011, N 101, СТР. 30

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 05.05.2011 ПОД N 20670

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

01.04.2011 N 155

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ

ФОРМЫ БЛАНКА ИЗВЕЩЕНИЯ

О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

<Утратил силу: приказ Министерства внутренних дел РФ от 23.08.2017 N 664 >

1. Утвердить согласованную с Министерством финансов Российской Федерации прилагаемую форму бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

2. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации обеспечить доведение до сведения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации положений настоящего Приказа.

3. Установить, что наряду с утвержденной пунктом 1 настоящего Приказа формой бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии до 1 апреля 2012 года действительны бланки извещения о дорожно-транспортном происшествии, изготовленные по форме, утвержденной Приказом МВД России от 23 мая 2008 г. N 449 <*>, с изменениями, внесенными Приказом МВД России от 15 августа 2008 г. N 720 <**>.

___________________

<*> - Зарегистрирован в Минюсте России 7 июня 2008 г., регистрационный N 11817.

<**> - Зарегистрирован в Минюсте России 13 ноября 2008 г., регистрационный N 12629.

4. Считать утратившими силу с 1 апреля 2012 года Приказы МВД России от 23 мая 2008 г. N 449 и от 15 августа 2008 г. N 720.

Министр

генерал армии

Р. Нургалиев

Приложение

к Приказу

МВД России

от 01.04.2011 N 155

(форма бланка)

               Извещение о дорожно-транспортном происшествии

                Составляется водителями ТС. Содержит данные

                  об обстоятельствах ДТП, его участниках

1. Место ДТП ______________________________________________________________

                     (республика, край, область, район, населенный

                                   пункт, улица, дом)

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌───┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │  3. Количество      │   │

            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘     поврежденных ТС └───┘

               день, месяц, год   часы, минуты                    число

4. Количество раненых (лиц, получивших            ┌───┐           ┌───┐

   телесные повреждения)                          │   │  погибших │   │

                                                  └───┘           └───┘

                                                  число           число

                                              ┌─┐     ┌─┐

5. Проводилось ли освидетельствование         │ │ Да  │ │ Нет

   участников ДТП на состояние опьянения      └─┘     └─┘

                                              нужное отметить

                                ┌─┐     ┌─┐                 ┌─┐     ┌─┐

6. Материальный ущерб,          │ │ Да  │ │ Нет  другому    │ │ Да  │ │ Нет

   нанесенный другим            └─┘     └─┘      имуществу  └─┘     └─┘

   транспортным средствам       нужное отметить             нужное отметить

   (кроме "A" и "B")

7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

                                               ┌─┐     ┌─┐    ┌───────────┐

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │           │

                                               └─┘     └─┘    └───────────┘

                                                   нужное         номер

                                                  отметить      нагрудного

                                                                  знака

───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*>              │"A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"│Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐                                          ┌─┐│9. Марка, модель ТС _________________________

___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке,  1 │ ││_____________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС           │└─┘      обочине и т.п. в неподвижном        └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │                   состоянии                    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │┌─┐                                          ┌─┐││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        ││ │ 2  Водитель отсутствовал на месте ДТП  2 │ ││└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘                                          └─┘│                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Государственный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐                                          ┌─┐│Государственный           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный знак ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 3         Двигался на стоянке          3 │ ││регистрационный знак ТС   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                    ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘                                          └─┘│                       ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Свидетельство о     │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐                                          ┌─┐│Свидетельство о        │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

регистрации ТС      └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 4    Выезжал со стоянки, с места       4 │ ││регистрации ТС         └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      серия      номер     │└─┘     парковки, остановки, со двора,       └─┘│                         серия      номер

10. Собственник ТС ________________________│            второстепенной дороги               │10. Собственник ТС __________________________

                   (фамилия, имя, отчество │┌─┐                                          ┌─┐│                   (фамилия, имя, отчество

___________________________________________││ │ 5   Заезжал на стоянку, парковку,      5 │ ││_____________________________________________

(полное наименование юридического лица))  │└─┘    во двор, на второстепенную дорогу     └─┘│ (полное наименование юридического лица))

Адрес _____________________________________│┌─┐                                          ┌─┐│Адрес _______________________________________

___________________________________________││ │ 6   Двигался прямо (не маневрировал)   6 │ ││_____________________________________________

11. Водитель ТС ___________________________│└─┘                                          └─┘│11. Водитель ТС _____________________________

                 (фамилия, имя, отчество)  │┌─┐                                          ┌─┐│                  (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________││ │ 7      Двигался на перекрестке         7 │ ││_____________________________________________

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘                                          └─┘│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения         │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐                                          ┌─┐│Дата рождения           │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 8       Заезжал на перекресток         8 │ ││                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                        день, месяц, год   │└─┘          с круговым движением            └─┘│                           день, месяц, год

Адрес _____________________________________│┌─┐                                          ┌─┐│Адрес _______________________________________

___________________________________________││ │ 9     Двигался по перекрестку с        9 │ ││_____________________________________________

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘        круговым движением                └─┘│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐                                          ┌─┐│Телефон       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 10  Столкнулся с ТС, двигавшимся в    10 │ ││              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘      том  же направлении по той же       └─┘│                       ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Водительское         │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││                    полосе                      │Водительское           │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

удостоверение        └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐                                          ┌─┐│удостоверение          └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                       серия      номер    ││ │ 11  Столкнулся с ТС, двигавшимся в    11 │ ││                         серия      номер

          ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘     том  же направлении по другой        └─┘│           ┌─────────┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория │         │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││            полосе (в другом ряду)              │Категория  │         │  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

          └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐                                          ┌─┐│           └─────────┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           A B C D E       дата выдачи     ││ │ 12           Менял полосу             12 │ ││            A B C D E       дата выдачи

                                           │└─┘      (перестраивался в другой ряд)       └─┘│

Документ на право владения, пользования,   │┌─┐                                          ┌─┐│Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС ___________________________││ │ 13              Обгонял               13 │ ││распоряжения ТС _____________________________

                  (доверенность, договор   │└─┘                                          └─┘│                   (доверенность, договор

                    аренды, путевой лист   │┌─┐                                          ┌─┐│                     аренды, путевой лист

                          и т.п.)          ││ │ 14         Поворачивал направо        14 │ ││                           и т.п.)

12. Страховщик                             │└─┘                                          └─┘│12. Страховщик

___________________________________________│┌─┐                                          ┌─┐│_____________________________________________

       (наименование страховщика,          ││ │ 15         Поворачивал налево         15 │ ││         (наименование страховщика,

     застраховавшего ответственность)      │└─┘                                          └─┘│       застраховавшего ответственность)

              ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐                                          ┌─┐│                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 16         Совершал разворот          16 │ ││Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полис         └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘                                          └─┘│                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

               серия          номер        │┌─┐                                          ┌─┐│                 серия          номер

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 17       Двигался задним ходом        17 │ ││                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘                                          └─┘│Действителен до         │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐                                          ┌─┐│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                        день, месяц, год   ││ │ 18     Выехал на сторону дороги,      18 │ ││                          день, месяц, год

                            ┌─┐     ┌─┐    │└─┘    предназначенную для встречного        └─┘│                           ┌─┐     ┌─┐

ТС застраховано от ущерба   │ │ Нет │ │ Да │                   движения                     │ТС застраховано от ущерба  │ │ Нет │ │ Да

                            └─┘     └─┘    │┌─┐                                          ┌─┐│                           └─┘     └─┘

13. Место первоначального удара            ││ │ 19    Второе ТС находилось слева      19 │ ││13. Место первоначального удара

        Указать стрелкой (->)              │└─┘                 от меня                  └─┘│             Указать стрелкой (->)

                                           │┌─┐                                          ┌─┐│

      Рисунок (не приводится)              ││ │ 20   Не выполнил требование знака     20 │ ││            Рисунок (не приводится)

                                           │└─┘               приоритета                 └─┘│

                                           │┌─┐                                          ┌─┐│

                                           ││ │ 21  Совершил наезд (на неподвижное    21 │ ││

                                           │└─┘    ТС, препятствие, пешехода и т.п.)     └─┘│

                                           │┌─┐                                          ┌─┐│

                                           ││ │ 22      Остановился (стоял) на        22 │ ││

                                           │└─┘      запрещающий сигнал светофора        └─┘│

                                           │┌─┐                                             │

                                           ││ │ 23    Иное (для водителя ТС "A"):           │

                                           │└─┘       __________________________            │

                                           │                                             ┌─┐│

                                           │          Иное (для водителя ТС "B"):     24 │ ││

                                           │          __________________________         └─┘│

                                           │┌───┐                                      ┌───┐│

                                           ││   │    Указать количество отмеченных     │   ││

                                           │└───┘               клеток                 └───┘│

                                           │17.                Схема ДТП                    │

                                      ┌────┴────────────────────────────────────────────────┴────┐

                                      │                                                          │

                                      │                                                          │

                                      │                                                          │

14. Характер и перечень видимых       ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов      │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц.       │ поврежденных деталей и элементов

______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение     │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры,    │________________________________________

______________________________________│дорожная разметка.                                        │________________________________________

______________________________________└────┬────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________

15. Замечания _____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющих           │15. Замечания _______________________________

___________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17     │_____________________________________________

                                           │Водитель ТС "A"               Водитель ТС "B"   │

                                           │                                                │

Подпись водителя ТС "A" <*>                │____________________        ____________________│Подпись водителя ТС "B" <**>

___________________________________________│     (подпись)                    (подпись)     │_____________________________________________

<*> Составляется водителем транспортного   │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного

средства "A" в отношении своего ТС.        │сотрудников ГИБДД. <***> Ничего не изменять     │средства "B" в отношении своего ТС.

                                           │после подписания обоими водителями и            │

                                           │разъединения бланков.                           │

                         ┌─┐     ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

                         └─┘     └─┘

                         нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                 ┌─┐

3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС

                                 └─┘

                                 ┌─┐

                                 │ │ иного лица, допущенного к управлению

                                 └─┘ ТС

4. В случае,  если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих

ТС

___________________________________________________________________________

         (марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

___________________________________________________________________________

     наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

    Наименование __________________________________________________________

                           (наименование поврежденного имущества)

    Кому принадлежит ______________________________________________________

                              (заполняется при наличии сведений)

                                           ┌─┐    ┌─┐

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?  │ │ Да │ │ Нет

                                           └─┘    └─┘

    если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.   ______________   (____________________________)

    (дата заполнения)         (подпись)           (фамилия, инициалы)

                                                                        ┌─┐

                                                          С приложением │ │

                                                                        └─┘

    <***>  ДТП без участия сотрудников ГИБДД  может  оформляться  в  случае

одновременно следующих обстоятельств:

    -  в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только

имуществу;

    -   дорожно-транспортное   происшествие   произошло   с  участием  двух

транспортных средств,  гражданская   ответственность   владельцев   которых

застрахована   в соответствии с законодательством;

    -  обстоятельства  причинения  вреда в связи с повреждением имущества в

результате ДТП, характер   и  перечень  видимых  повреждений   транспортных

средств  не  вызывают   разногласий  участников   ДТП  и   зафиксированы  в

извещениях  о  ДТП,  бланки которых заполнены водителями причастных  к  ДТП

транспортных   средств  в   соответствии    с    правилами    обязательного

страхования.

      Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.

[введено:    13.05.2011 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]

[проверено: 06.06.2011 редактор НЦПИ - Морозкина С.Ф.]

[ТРТ:            19.10.2017 юрист       НЦПИ - Филина  А.А.]