О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 №334



Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2009 года №83-а н

ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

                                                                       02.02.2015                                                                                                   №  157

                                                                                                                                               г. Воронеж

О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 №334

В целях приведения нормативных правовых актов департамента здравоохранения Воронежской области в соответствие с действующим законодательством

п р и к а з ы в а ю:

1. Внести в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 № 334 «Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.06.2014 №1220) (далее – приказ) следующие изменения:

1.1.  Приложение № 1 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Приложение № 2 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

              2.  Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Бородина В.И.

Руководитель  департамента                                                         В.В. Ведринцев

Приложение № 1

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

                            от                 №                                                     

«Приложение № 1

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 334

Регистрационный номер__________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В департамент здравоохранения Воронежской области

Заявление о предоставлении лицензии                                 

   на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование соискателя лицензии (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

Адрес________________________________

_____________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм____________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*Аптечный киоск__________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил                  (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

13.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

       <*> Нужное указать

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____»______________20___г                                             ________________                                    

М.П.                                                                                                          (Подпись)

                                                                                                                              Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление 

фармацевтической деятельности

                                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________________

                                            (наименование соискателя лицензии)

________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

4

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

6

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

7

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо

лицензирующего органа:

____________________________________

_______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________Дата __________________

              (реквизиты доверенности)              Количество листов_____________

М.П.                                                                                                                          ».

                                                                                                       Приложение № 2

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

                            от                  №                                                                

«Приложение № 2

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 334

Регистрационный номер:

___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                    от____________________________

В департамент здравоохранения Воронежской области

Заявление о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №___________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________

                                                                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №________________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________

                                                 (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование лицензиата                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________________                                                                             (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

№ _____________________

Адрес__________________

Выдан ______________________                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия _________

№ ____________________

Адрес_________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан ____________________________________________

                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия _________________ № ________­­­­___

Адрес_______________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

№ _____________________

Адрес__________________

Выдан ______________________                         (орган выдавший документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия _________

№____________________

Адрес______________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________________

                             (орган, принявший решение)

Реквизиты документа _________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*>Аптека готовых лекарственных форм

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*>Аптека производственная

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

______________________(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики______________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона,                    (в случае, если имеется), адрес электронной почты                            

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование лицензиата                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:_______________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________________

___________________________________________

9.4.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных  осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

9.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики___________________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций                                                    

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

___________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением  обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики___________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики__________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о  лицензиате)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*>Аптека производственная

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики____________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                                  ________                                  

              М.П.                                                                                             (Подпись)

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии

на осуществление  фармацевтической

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________

                                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность

  II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Доверенность

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________________  Дата__________________      

                  (реквизиты доверенности)                                                  

                                                                                        Количество листов__________

М.П.

».