Основная информация
| Дата опубликования: | 03 октября 2011г. |
| Номер документа: | RU63000201100907 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Самарская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 03.10.2011. № 1326
Об утверждении форм документов,
используемых при лицензировании медицинской деятельности
Утратил силу приказом министерства здравоохранения Самарской области от 13.08.2012 №135
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации» от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы документов, используемых в процессе лицензирования медицинской деятельности:
1.1. Приказ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 1);
1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 2);
1.3. Приказ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 3);
1.4. Приказ об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 4);
1.5. Приказ об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 5);
1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение 6);
1.7. Формы журналов, формируемых лицензирующим органом (приложение 7);
1.8. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 8);
1.9. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 9);
1.10. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 10);
1.11. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 11);
1.12. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 12);
1.13 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 13);
1.14. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 14);
1.15. Приказ о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 15);
1.16. Приказ о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 16);
1.17. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 17).
2. Руководителю Управления лицензирования и контроля качества Шишину Г.Г. организовать работу в соответствии с настоящим приказом.
3. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области 20.02.2008 №61 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности» с момента вступления в силу настоящего приказа.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества Шишина Г.Г.
5. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.
6. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.05.2009 года.
Министр Г.Н. Гридасов
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензию № ___ на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] по основанию: ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании заявления [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи _____________, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] и выдать [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] документ, подтверждающий наличие лицензии № ____________ на осуществление медицинской деятельности, сроком действия до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий], по месту осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об оформлении приложения
к лицензии на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Оформить приложение № ____ к лицензии № ____ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] на срок до [дата окончания действия лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ___________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, в связи с заявлением [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ____________по основанию: ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРЕДПИСАНИЕ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об устранении нарушений лицензионных требований и условий
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области провело на основании распоряжения [должность] от «___» ________ 20___ г. №_______ проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
________________________________________________________________________,
(полное, сокращенное, с том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
__________________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений требую:
_____________________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до «__» ______ 20__ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
_____________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)
Предписание выдал _____________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
С предписанием ознакомлен и экземпляр для исполнения получил
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
Формы журналов, формируемых лицензирующим органом
1.Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии
№ п/п
Дата регистрации
№ дела
Субъект лицензирования
Юридический адрес
Адрес места осуществления деятельности
Вид деятельности
ФИО эксперта
ФИО и подпись сдавшего документы
2.Журнал регистрации телефонограмм
№ п/п
Дата
Название организации
ФИО руководителя
Время поступления телефонограммы
№ телефона или факса
Содержание сообщения
ФИО и должность, принявшего сообщение
ФИО и должность, передавшего сообщение
Подпись
3.Журнал регистрации выданных лицензий и приложений к лицензиям
№ п/п
Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
Адрес места осуществления деятельности
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Срок действия лицензии
№ лицензии
№ бланка лицензии
№ бланка приложения к лицензии
Отметка об оплате госпошлины
Дата получения лицензии
Подпись получателя лицензии
Примечание
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование
4
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6
Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
9
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код
подразделения ________________________
Адрес налоговой
инспекции
10
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
11
Контактный телефон, факс
12
Адрес электронной почты (при наличии)
в лице
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
“
”
200
г.
Руководитель
организации-заявителя
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 1 к заявлению
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)
(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
«
»
20_
г.
Приложение 2 к заявлению
Регистрационный номер __________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________
(наименование юридического лица/
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ________________________
______________________________ представил, а лицензирующий орган - ______________
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__»__________ 20__ г. за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии)
4
* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5
* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
--------------------------------
* - Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял:
Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
____________________________________
(должность сотрудника министерства здравоохранения и социального развития Самарской области)
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя лицензии (лицензиата)
по доверенности № _________________
____________________________________
(фамилия)
____________________________________
(имя)
От «___» _________________________
___________________________________________
(отчество)
По почте
____________________________________ (подпись)
___________________________________ (подпись)
М.П.
М.П.
Лицензирующего органа
Заявителя
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№
, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
____________ [*] реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____________ * изменением наименования юридического лица
____________ * изменением места нахождения юридического лица
____________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование
4
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
Выдан
(орган, выдавший документ)
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Дата выдачи
Бланк: серия
Бланк: серия
№
№
9
Идентификационный номер налогоплательщика
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
Код подразделения
Адрес налоговой
Адрес налоговой
инспекции
инспекции
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
Выдан
(орган, выдавший документ)
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Дата выдачи
Бланк: серия
Бланк: серия
№
№
12
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
№
13
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
14
Контактный телефон/факс лицензиата
15
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации – заявителя
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О)
М.П.
“
”
20
г.
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
(полное наименование лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской деятельности»
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение: документ, подтверждающий оплату государственной пошлины соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
_________________№________________
Лицензиату:_________________
Почтовый адрес: ____________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды (услуги) согласно приложению (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____ № _____ ).
Для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить доверенность на право его получения и документ, удостоверяющий личность.
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Лицензиату: ___________________
Почтовый адрес: ________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды (услуги) согласно приложению (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____ № _____ .)
Для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить доверенность на право его получения и документ, удостоверяющий личность.
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Соискателю лицензии/лицензиату:
_______________________________
Почтовый адрес:
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] по адресу (адресам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________ (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ № ____).
Причины отказа____________ .
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Соискателю лицензии/лицензиату:
_______________________________
Почтовый адрес:
_______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ № ____).
Причины отказа_______________ .
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О приостановлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании решения _________________________ суда от ______________ , ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Приостановить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________ на срок ______________________________________ .
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О возобновлении действия лицензии на медицинскую деятельность
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, в связи с устранением нарушений лицензионных требований и условий, повлекших административное приостановление деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________, приостановленное приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № ______ от ____.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О досрочном прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании представленного заявления лицензиата (правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении им осуществления лицензируемого вида деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________,,
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
[*] Нужное подчеркнуть.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 03.10.2011. № 1326
Об утверждении форм документов,
используемых при лицензировании медицинской деятельности
Утратил силу приказом министерства здравоохранения Самарской области от 13.08.2012 №135
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации» от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы документов, используемых в процессе лицензирования медицинской деятельности:
1.1. Приказ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 1);
1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 2);
1.3. Приказ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 3);
1.4. Приказ об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 4);
1.5. Приказ об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 5);
1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение 6);
1.7. Формы журналов, формируемых лицензирующим органом (приложение 7);
1.8. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 8);
1.9. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 9);
1.10. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 10);
1.11. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 11);
1.12. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 12);
1.13 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 13);
1.14. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 14);
1.15. Приказ о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 15);
1.16. Приказ о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 16);
1.17. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 17).
2. Руководителю Управления лицензирования и контроля качества Шишину Г.Г. организовать работу в соответствии с настоящим приказом.
3. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области 20.02.2008 №61 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности» с момента вступления в силу настоящего приказа.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества Шишина Г.Г.
5. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.
6. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.05.2009 года.
Министр Г.Н. Гридасов
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензию № ___ на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] по основанию: ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании заявления [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи _____________, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] и выдать [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] документ, подтверждающий наличие лицензии № ____________ на осуществление медицинской деятельности, сроком действия до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий], по месту осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об оформлении приложения
к лицензии на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Оформить приложение № ____ к лицензии № ____ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] на срок до [дата окончания действия лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ___________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, в связи с заявлением [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ____________по основанию: ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРЕДПИСАНИЕ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
Об устранении нарушений лицензионных требований и условий
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области провело на основании распоряжения [должность] от «___» ________ 20___ г. №_______ проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
________________________________________________________________________,
(полное, сокращенное, с том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
__________________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений требую:
_____________________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до «__» ______ 20__ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
_____________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)
Предписание выдал _____________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
С предписанием ознакомлен и экземпляр для исполнения получил
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество, подпись)
Формы журналов, формируемых лицензирующим органом
1.Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии
№ п/п
Дата регистрации
№ дела
Субъект лицензирования
Юридический адрес
Адрес места осуществления деятельности
Вид деятельности
ФИО эксперта
ФИО и подпись сдавшего документы
2.Журнал регистрации телефонограмм
№ п/п
Дата
Название организации
ФИО руководителя
Время поступления телефонограммы
№ телефона или факса
Содержание сообщения
ФИО и должность, принявшего сообщение
ФИО и должность, передавшего сообщение
Подпись
3.Журнал регистрации выданных лицензий и приложений к лицензиям
№ п/п
Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
Адрес места осуществления деятельности
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Срок действия лицензии
№ лицензии
№ бланка лицензии
№ бланка приложения к лицензии
Отметка об оплате госпошлины
Дата получения лицензии
Подпись получателя лицензии
Примечание
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование
4
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6
Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
9
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код
подразделения ________________________
Адрес налоговой
инспекции
10
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи_________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
11
Контактный телефон, факс
12
Адрес электронной почты (при наличии)
в лице
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
“
”
200
г.
Руководитель
организации-заявителя
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 1 к заявлению
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)
(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
«
»
20_
г.
Приложение 2 к заявлению
Регистрационный номер __________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________
(наименование юридического лица/
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ________________________
______________________________ представил, а лицензирующий орган - ______________
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__»__________ 20__ г. за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии)
4
* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5
* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
--------------------------------
* - Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял:
Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
____________________________________
(должность сотрудника министерства здравоохранения и социального развития Самарской области)
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя лицензии (лицензиата)
по доверенности № _________________
____________________________________
(фамилия)
____________________________________
(имя)
От «___» _________________________
___________________________________________
(отчество)
По почте
____________________________________ (подпись)
___________________________________ (подпись)
М.П.
М.П.
Лицензирующего органа
Заявителя
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№
, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
____________ [*] реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____________ * изменением наименования юридического лица
____________ * изменением места нахождения юридического лица
____________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование
4
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
Выдан
(орган, выдавший документ)
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Дата выдачи
Бланк: серия
Бланк: серия
№
№
9
Идентификационный номер налогоплательщика
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
Код подразделения
Адрес налоговой
Адрес налоговой
инспекции
инспекции
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
Выдан
(орган, выдавший документ)
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Дата выдачи
Бланк: серия
Бланк: серия
№
№
12
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
№
13
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
14
Контактный телефон/факс лицензиата
15
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации – заявителя
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О)
М.П.
“
”
20
г.
Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
(полное наименование лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской деятельности»
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение: документ, подтверждающий оплату государственной пошлины соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
_________________№________________
Лицензиату:_________________
Почтовый адрес: ____________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды (услуги) согласно приложению (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____ № _____ ).
Для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить доверенность на право его получения и документ, удостоверяющий личность.
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Лицензиату: ___________________
Почтовый адрес: ________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды (услуги) согласно приложению (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____ № _____ .)
Для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить доверенность на право его получения и документ, удостоверяющий личность.
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Соискателю лицензии/лицензиату:
_______________________________
Почтовый адрес:
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] по адресу (адресам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________ (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ № ____).
Причины отказа____________ .
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Соискателю лицензии/лицензиату:
_______________________________
Почтовый адрес:
_______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии № ___________ на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ № ____).
Причины отказа_______________ .
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества __________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О приостановлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании решения _________________________ суда от ______________ , ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Приостановить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________ на срок ______________________________________ .
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О возобновлении действия лицензии на медицинскую деятельность
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, в связи с устранением нарушений лицензионных требований и условий, повлекших административное приостановление деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________, приостановленное приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № ______ от ____.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр ______________________
подпись ФИО
Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О досрочном прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии со статьей 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 04.03.2009 № 59, на основании представленного заявления лицензиата (правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении им осуществления лицензируемого вида деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____, предоставленной [лицензирующий орган, дата] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________,,
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _______________________
подпись ФИО
[*] Нужное подчеркнуть.
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Газета "Волжская коммуна" № 380 от 12.10.2011 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
