Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Российская Федерация

Республика Карелия

Министерство здравоохранения и социального развития

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

от «03»  ноября  2011 года  №  1724

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

{Утратил силу Приказ от 27.07.2015 № 1324}

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 года № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 06 июля 2006 года № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 года № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», постановлением Правительства РФ от 07 апреля 2008 года № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года № 876-ЗРК «О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия»,

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

- заявление о предоставлении лицензии (Приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии (Приложение 2);

- заявление о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии (Приложение 3);

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (Приложение 4);

- заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение 5);

- заявление о прекращении действия лицензии (Приложение 6);

- опись документов (Приложение 7);

- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (Приложение 8);

- уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение 9);

- уведомление об отказе в переоформлении лицензии (Приложение 10);

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (Приложение 11);

- выписка из реестра лицензий (Приложение 12).

2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 21 марта 2008 года № 146 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения на территории Республики Карелия» (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, № 4, ст. 514), приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 марта 2008 года № 158 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности» (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, № 4, ст. 518).

Министр                                                                                                           В.В. Улич

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Регистрационный номер:_________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Заявление

о предоставлении лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления

лицензируемой деятельности

(с указанием почтового индекса)

с указанием выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности,

вида обособленного объекта.

6.

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном предпринимателе о внесении сведений в

Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)   
Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N ______________

9.

Наименование, код подразделения,

адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______

Адрес налоговой инспекции _______________________

10.

Данные документа о постановке

юридического лица или индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N ______________

11.

Контактный телефон, факс,

адрес электронной почты (при наличии)

В лице ______________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление ______________ деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель: ________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Регистрационный номер: __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Заявление

о переоформлении лицензии

№ ______________, выданной __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________________по _______________________________

(дата начала действия лицензии)                    (дата окончания действия лицензии)

_____________________________________________________________________

(кому, с указанием организационно-правовой формы)

в связи с (нужное подчеркнуть):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;

- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния.

№

Сведения о

лицензиате

Новые сведения о

лицензиате или его

правопреемнике

1.

Организационно-правовая

форма и полное

наименование юридического

лица; фамилия, имя и

(в случае если имеется)

отчество, данные документа,

удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица; место

жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления

лицензируемой деятельности (в случае

прекращения деятельности по адресу

(адресам), указать дату фактического

прекращения деятельности) с указанием:

выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности,

вида обособленного объекта.

6.

Государственный регистрационный

номер записи о создании

юридического лица;

государственный регистрационный

номер записи о государственной

регистрации индивидуального

предпринимателя

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о

юридическом лице

в Единый государственный реестр

юридических лиц или

индивидуальном предпринимателе о

внесении сведений в

Единый государственный

реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан__________

________________

(орган, выдавший

документ)

______________________

Дата выдачи____

Бланк: серия____

№___________

Выдан__________

________________

(орган, выдавший

документ)

________________

Дата выдачи______

Бланк: серия______

№______________

9.

Данные документа о

постановке лицензиата

на учет в налоговом органе

Выдан__________

(орган, выдавший

документ)________

Дата выдачи_____

Бланк: серия____

№______________

Выдан__________

(орган, выдавший

документ)________

Дата выдачи_____

Бланк: серия____

№_____________

10.

Наименование, код подразделения,

адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код

подразделения

______________

Адрес налоговой инспекции_____

Код

подразделения

_______________

Адрес налоговой

инспекции______

11.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения изменений в сведения

о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических

лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

Выдан_________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи__________________

Бланк: серия_______№__________

12.

Контактный телефон/факс

лицензиата; адрес электронной

почты лицензиата (при наличии)

В лице ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление ______________ деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель: ________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Регистрационный номер: __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Заявление

о переоформлении лицензии при выполнении новых работ (услуг), и (или) при осуществлении деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№ ______________, выданной __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________________по _______________________________

(дата начала действия лицензии)                    (дата окончания действия лицензии)

_____________________________________________________________________

(кому, с указанием организационно-правовой формы)

в связи с (нужное подчеркнуть):

- осуществлением лицензируемого вида деятельности по адресу места, не указанному в лицензии;

- намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности.

№

Сведения о

лицензиате

1.

Организационно-правовая

форма и полное

наименование юридического

лица; фамилия, имя и

(в случае если имеется)

отчество, данные документа,

удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица; место жительства

индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления

лицензируемой деятельности, не

указанного в лицензии, (с указанием

выполняемых работ (услуг),

составляющих лицензируемый вид

деятельности,

вида обособленного объекта)

6.

Новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

(с указанием адреса места осуществления деятельности, вида обособленного объекта)

7.

Сведения, подтверждающие

соответствие лицензиата

лицензионным требованиям по адресу

места, не указанному в лицензии, при выполнении новых работ (услуг)

(перечень таких сведений устанавливается

положением о лицензировании конкретного

вида деятельности)

8.

Государственный регистрационный

номер записи о создании

юридического лица;

государственный регистрационный

номер записи о государственной

регистрации индивидуального

предпринимателя

9.

Идентификационный номер

налогоплательщика

10.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических

лиц или индивидуальном

предпринимателе о внесении

сведений в Единый государственный

реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи______________

Бланк: серия______________

№________________________

11.

Данные документа о

постановке лицензиата

на учет в налоговом органе

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи______________

Бланк: серия______________

№________________________

12.

Наименование, код подразделения,

адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________

Адрес налоговой инспекции____

13.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения изменений в сведения о

юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических

лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр

индивидуальных

предпринимателей

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи______________

Бланк: серия______________

№________________________

14.

Контактный телефон/факс лицензиата;

адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)

В лице ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление ______________ деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель: ________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

В Министерство здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

_____________________________________________________________________

(лицензиат)

_____________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

_____________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

_____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии № _______, выданной ______________

(нужное подчеркнуть)                                                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________________по _______________________________

(дата начала действия лицензии)                    (дата окончания действия лицензии)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

В Министерство здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Заявление

о выдаче сведений из реестра лицензий

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)

просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _______________________ деятельности _________________________________,

                                                                        (кого)

____________________________________________________________________,

(место нахождения)

Руководитель юридического лица, физическое лицо:

________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

В Министерство здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Заявление

о прекращении действия лицензии

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

_____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (шу) прекратить действие лицензии №_____________________________, выданной____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________________ по _______________________________

(дата начала действия лицензии)                      (дата окончания действия лицензии)

_____________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель:

________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                      "__" _______________ 20    г.

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" ______________ 20    г. нижеследующие документы:

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление.

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

Документ, подтверждающий уплату

государственной пошлины

4.

Копии документов, подтверждающих

соответствие лицензионным требованиям и

условиям:

          а)

          б)

          в)

          г)

5.

Доверенность

<*> засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял:                                                                            Документы сдал:

должность сотрудника                                                                             руководитель

Министерства                                                                                юридического лица,

здравоохранения и                                              индивидуальный предприниматель

социального развития                                       _______________________________

Республики Карелия                                          представитель юридического лица,

_____________________________                   индивидуального предпринимателя

Фамилия_____________________                                                    по доверенности:

Имя_________________________                                         № _________________

Отчество_____________________                                от "__" __________________

Подпись_____________________                           

М.П.                                                                                                                М.П.

Приложение 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

В Министерство здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Уведомление

о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

1.

Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления

лицензируемого вида деятельности на

территории Республики Карелия

(с указанием почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица

(для юридического лица)

Основной государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации

(для индивидуального предпринимателя)

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)   
Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N ______________

9.

Данные документа о

постановке лицензиата

на учет в налоговом органе

Выдан__________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_____________

Бланк: серия____________

№____________________

10.

Лицензируемый вид деятельности

11.

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого

вида деятельности на

территории Республики Карелия

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты

(при наличии)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель: ________________                                                                         _________________

     (подпись)                                                                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.                                                                                                 "__" _______ 20    г.

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии

В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в предоставлении лицензии на осуществление ___________________деятельности _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(юридический адрес)

ИНН__________________________ ОГРН_________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта): _________________________________

Причины отказа: нарушение ст. __________Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ № ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от__________№_______________.

Заместитель Министра                         ______________                      ____________

(подпись)                                                (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя, тел.

Приложение 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии

В соответствии с ч. 6, ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", отказать в переоформлении лицензии на осуществление __________________деятельности _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(юридический адрес)

ИНН__________________________ ОГРН_________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием заявляемых работ (услуг), вида объекта): _________________________________

Причины отказа: нарушение ст. __________Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от_________ № ________. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от__________№_______________.

Заместитель Министра                         ______________                      ____________

(подпись)                                                (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя, тел.

Приложение 11

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии, лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с ч. 8 ст. 13, ч. 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон о лицензировании), Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия уведомляет, что заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено ненадлежащим образом:_____________________________________________________________; и (или) отсутствуют прилагаемые к нему документы: ______________________.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии подлежит возврату.

Заместитель Министра                         ______________                      ____________

(подпись)                                                (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя, тел.

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 03.11.2011 № 1724

ВЫПИСКА

из реестра лицензий

от "__" __________ 20__ г. N

Настоящим Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия подтверждает, что _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(юридический адрес, для индивидуальных предпринимателей - место жительства)

ИНН__________________________ ОГРН_________________________________

_____________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - данные документа, удостоверяющего личность)

выдана лицензия от №_________ сроком действия с___________по___________,

__________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на заявленные виды работ (услуг):

_____________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Министра                         ______________                      ____________

(подпись)                                                (Ф.И.О.)