ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ...



1

УПРАВЛЕНИЕ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

ПРИКАЗ

03.11.2011 № 725

Утратило силу: приказ Министерства здравоохранения УР от 12.03.2018 № 5

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ ОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ

(в ред. приказов УЛМД УР от 15.05.2012 № 383; от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

приказываю:

1.Утвердить используемые Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений формы заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также формы уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестров лицензий (приложения №№ 1-19):

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1).

1.2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2).

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 3).

1.4. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 4).

1.5. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложение № 5).

1.6. Заявление о выдаче копии лицензии (приложение № 6).

1.7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате (приложение № 7).

1.8. Заявление о прекращении действия лицензии (приложение № 8).

1.9. Предписание об устранении нарушений (приложение № 9).

1.10. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение               № 10).

1.11. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 11).

1.12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 12).

1.13. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 13).

1.14. Заявление о предоставлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение № 14).

1.15. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений(приложение № 15).

1.16. Заявление о переоформлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений формы (приложение № 16).

1.17. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение № 17).

1.18. Уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата  (приложение № 18).

1.19. Уведомление о возобновлении действия лицензии в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение № 19).

1.20. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии (приложение № 20).

1.21. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом (приложение № 21).

1.22. Уведомление о возврате заявления и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных видов деятельности» (приложение № 22).

1.23. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных видов деятельности» (приложение № 23).

1.24. Уведомление об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии (приложение № 24).

1.25. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата (приложение № 25).

1.26. Уведомление о прекращении действия лицензии в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении деятельности юридическим лицом (прекращение деятельности физическим лицом в качестве индивидуального предпринимателя)  (приложение № 26).

1.27. Уведомление о прекращении действия лицензии по решению суда об аннулировании лицензии (приложение № 27).

1.28. Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 28).

1.29. Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 29).

1.30. Выписку из реестра лицензий (приложение № 30).

2. Признать утратившими силу: приказ УЛМД УР от 23.01.2008 г. № 4 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»; п. 1 приказа УЛМД УР от 26.08.2010 г. № 465 «Об утверждении форм документов, используемых Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики»; приказ УЛМД УР от 24.11.2010 г. № 641 «О внесении изменений в приказ УЛМД УР от 26 августа 2010 года № 465»,  приказ УЛМД УР от 16.06.2011 г. № 366 «О внесении изменений в приказ УЛМД УР от 26 августа 2010 года № 465». 

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

НачальникМ.В. Петров

Приложение № 1к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Утратило силу. - приказ УЛМД УР от 15.05.2012 № 383.

Приложение № 2к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Утратило силу. - приказ УЛМД УР от 15.05.2012 № 383.

Приложение № 3к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Утратило силу. - приказ УЛМД УР от 15.05.2012 № 383.

Приложение № 4к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Утратило силу. - приказ УЛМД УР от 15.05.2012 № 383.

Приложение № 5к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

(в ред. приказа УЛМД УР от 02.07.2015 № 60)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при

Правительстве Удмуртской Республики

426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д. 57

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Ф.И.О., паспортные данные
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)

4.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

Реквизиты документа:

_________________________________________

в лице _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в связи с утратой лицензии / порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление _______________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ________________ от _____________, выданной __________________________________

(наименование лицензирующего органа)

просит выдать дубликат лицензии.

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                   (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение № 6к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Штамп

учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и

фармацевтической деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Ф.И.О., паспортные данные
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется).

3.

Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)

4.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

в лице _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать заверенную копию лицензии на осуществление ________________________

(указать вид деятельности)

№ ________________ от _____________, выданной __________________________________

(наименование лицензирующего органа)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                           (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение № 7 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Штамп

учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Вид осуществляемого  лицензируемого вида деятельности

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                 (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение № 8к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Штамп

учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Ф.И.О., паспортные данные
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)

4.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

в лице _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление _______________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ____________________ от ____________ в связи с прекращением данного вида деятельности.

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                                       _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                                                (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

                          М. П.

Приложение № 9к приказу Управления по лицензированию       медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 200__ г. №  __________

На №  __________________________________

                                                __________________________________________________

                                                   наименование юридического лица/ф.и.о. ИП

                                                __________________________________________________

                                                 ф.и.о. руководителя лицензиата (для ИП не заполняется)

  Об устранении нарушений

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении выявленных нарушений

В ходе проведения Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики на основании приказа от «__» ________  20___ г. № ____ плановой (внеплановой) выездной (документарной) проверки соблюдения лицензионных требований (акт проверки УЛМД УР от_______________№_________________) при осуществлении ________________________________________________________________________

(указатьвид деятельности)

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по адресу:________________________________________________________________

(адрес деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя)

были выявлены следующие нарушения:

1.

2…

С целью устранения выявленных нарушений Вам предписано:

1.

2…

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до «___» ______ 20__ г.

О принятых мерах  сообщить в УЛМД УР по адресу: 426039, УР, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д. 57 не позднее 3-х дней после истечения срока, установленного для устранения выявленных нарушений.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на ______________.                                                                                                        

Начальник/Заместитель          ____________________        ________________________________

начальника                                                   подпись                                                      фамилия, и.о.

Второй экземпляр предписания получил(а) –

________________________________________________________________________

                                                                                                           ___________________________

                              (подпись)                       

Приложение № 10к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 № 725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/

Место жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан____________________________________      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия_____________№______________

Адрес __________________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан____________________________________      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия_____________№______________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

*Аптека готовых лекарственных форм

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптека производственная

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  средств для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  средств для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  средств для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  средств для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптечный пункт

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптечный киоск

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

*Амбулатория

*Фельдшерский пункт

*Фельдшерско-акушерский пункт

__________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных  препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

__________________________________________

(№ и дата выдачи лицензии, № бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

11

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании   соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:

__________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)

12

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Форма получения лицензии

*На бумажном носителе лично

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

________________

* нужное указать

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

                               _______________

                                                                                 (подпись)

  М. П.

Приложение № 11к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 №  725

(в ред. приказа УЛМД УР от 02.07.2015 № 60)

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ____________________________________

                                                                                                     (наименование соискателя лицензии)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о предоставлении лицензии *

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования*

5

Копия санитарно – эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

6

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

7

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

8

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у  руководителя организации (деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением), индивидуального предпринимателя*

9

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата__________________________________

Входящий №___________________________

М.П.

Приложение № 12 к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 №  725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии(й) на осуществление

фармацевтической деятельности

№ ______________________, выданной (х)_____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

---------------

<*> нужное указать

__

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/
Место жительства индивидуального
предпринимателя

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________ (указать выполняемые работы и услуги)

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081)

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан___________________                   (орган, выдавший документ)

Дата  _____________

Бланк: серия_______№_____

Адрес___________________________________________

Выдан___________________                   (орган, выдавший документ)

Дата  _____________

Бланк: серия_______№_____

Адрес___________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан___________________                   (орган, выдавший документ)

Дата  _____________

Бланк: серия_______№_____

Выдан___________________                   (орган, выдавший документ)

Дата  _____________

Бланк: серия_______№_____

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр   индивидуальных предпринимателей (для лицензиата – индивидуального предпринимателя)

Выдан__________________________________

                     (орган, выдавший документ)

Дата  ____________________________

Бланк: серия___________№________________

Адрес___________________________________________

11

Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:

11.1

Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности

11.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании   соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:

__________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)

11.3

Сведения о наличии  высшего  или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Оформить в виде приложения «Списочный состав специалистов»

11.4

Сведения о наличии  дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Оформить в виде приложения «Списочный состав специалистов»

11.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

______________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

12

Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы,  оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

12.1

Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)

12.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Оформить в виде приложения «Списочный состав специалистов»

12.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

12.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

______________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Форма получения лицензии

*На бумажном носителе лично

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

______________

* нужное указать

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

                               _______________

              (подпись)

  М. П.

Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Списочный состав специалистов

__________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1№

п/п

Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности

Должность,

ФИО работника

Стаж работы по специальности

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом  (медицинском*) образовании (наименование учебного заведения, дата выдачи, рег. номер диплома, специальность)

Реквизиты сертификата специалиста (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи, специальность) и свидетельства о повышении квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов)

Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи)*

1.

* для обособленных подразделений медицинских организаций

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                              _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                                                                         (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

                                                                                                     М. П.

Приложение № 13 к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 №  725

(в ред. приказа УЛМД УР от 02.07.2015 № 60)

Опись документов, представленных лицензиатом

для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о переоформлении лицензии(й) *

2

Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на фармацевтическую деятельность*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании   необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений и оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования*

6

Копия санитарно – эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

7

Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

лицензиат/представитель лицензиата

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата__________________________________

Входящий №___________________________

М.П.

Приложение № 14к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 № 725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан____________________________________      (орган, выдавший документ)

Дата  _____________________________

Бланк: серия_____________№______________

Адрес __________________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан____________________________________      (орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Бланк: серия_____________№______________

9

Адреса мест осуществления

деятельности

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63  приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 – с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесённых в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесённых в список I и таблицу 1 списка IV перечня)

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

10

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании   соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Реквизиты документов:

__________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)

11

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Реквизиты лицензии:

__________________________________________

(№ и дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

12

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

13

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

17

Форма получения лицензии

*На бумажном носителе лично

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

________________

* нужное указать

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

                               _______________

                                                                         (подпись)

  М. П.

Приложение № 15 к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 № 725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Опись документов, представленных соискателем лицензии

для получения лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ____________________________________

                                                                                                     (наименование соискателя лицензии)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о предоставлении лицензии*

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании  соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

5

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица*

6

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерацией порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам,  психотропным веществам, а также прекурсорам, внесённых в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

8

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**

9

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесённых в списки I-III перечня, прекурсоров, внесённых в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*

10

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата__________________________________

Входящий №___________________________

М.П.

Приложение № 16к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 №  725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ ______________________, выданной (ых)____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;

____<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

---------------

<*> нужное указать

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан___________________         (орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия___________№_______

Адрес ________________________

Выдан___________________         (орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия___________№_______

Адрес ________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан___________________         (орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия___________№_______

Адрес ________________________

Выдан___________________         (орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия___________№_______

Адрес ________________________

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан__________________________________

                     (орган, выдавший документ)

Дата  ____________________________

Бланк: серия___________№________________

Адрес___________________________________________

10

Адреса мест осуществления

деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________ (указать выполняемые работы и услуги)

____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

11

Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:

11.1

Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.2

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности  с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

__________________________________________

(№ и дата выдачи лицензии, № бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

11.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании   соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Реквизиты документов:

__________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)

11.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку  руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу

Реквизиты:

__________________________________________

(№ и дата выдачи сертификата, наименование организации, выдавшей сертификат, наименование специальности)

11.5

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15

Форма получения лицензии

*На бумажном носителе лично

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

_______________

* нужное указать

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

                               _______________

                                                                                                                                             (подпись)

  М. П.

Приложение № 17 к приказу УЛМД УР от 03.11.2011 №  725

(в ред. приказов УЛМД УР от 02.07.2015 № 60, от 12.02.2016 № 4)

Опись документов, представленных лицензиатом

для переоформления лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений :

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1

Заявление о переоформлении лицензии(й)* 

2

Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании  соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании  соответствующих установленным требованиям и необходимых для деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании  соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

6

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку  руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесённых в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений**

8

Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Лицензиат/представитель лицензиата

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата__________________________________

Входящий №___________________________

М.П.

Приложение № 18к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  О возобновлении действия лицензии

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ и приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________

возобновить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 19к приказу Управления по лицензированию       медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  О возобновлении действия лицензии

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ и приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________

возобновить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 20к приказу Управления по лицензированию       медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 200__ г. №  __________

На №  __________________________________

Соискателю лицензии

Об устранении выявленных нарушений

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление

__________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии с частью 8 ст. 13Федерального закона от 4 мая 2011 г.                   № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан» в результате рассмотрения Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики заявления ________________________________________________________________________ 

                                                                           (наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление ________________________________

                                                                                                                                                                     (указать вид деятельности)

(регистрационный №____________от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*>заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13Федерального закона  от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:___________________________________________________________

                                                                               (указать перечень выявленных нарушений)

<*>документы, указанные в части 3 ст. 13Федерального закона  от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют: ________________________________________________________________________

                                                                      (указать перечень документов)

УЛМД УР уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 21к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 200__ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

Об устранении выявленных нарушений

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим

_____________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии с частью 12 ст. 18Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан» в результате рассмотрения Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики заявления

_____________________________________________________________ 

                                                                                    (наименованиелицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление _________________________________________________________________в связи с:

                                                                         (указать вид деятельности)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности    

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный №________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*>заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18Федерального закона  от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: ________________________________________________________________________

                                                               (указать перечень выявленных нарушений)

<*>документы, указанные в ст. 18Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

                                                                 (указать перечень документов)

УЛМД УР уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 22к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 200__ г. №  __________

На №  __________________________________

Соискателю лицензии

  О возврате заявления

Уведомление 

о возврате заявления на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан» Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики, рассмотрев представленные / направленные ________________________________________________________________________

(наименование  соискателя лицензии)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляето возврате заявления на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:___________________________________________________

                           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:___________________________________________________

                                                                   (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление ___________________________________и прилагаемые к нему документы на  л.  в 1

    (указать вид деятельности)

экз.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

(ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 23к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  О возврате заявления

Уведомление 

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан» Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики, рассмотрев представленные / направленные ________________________________________________________________________

                                                                        (наименование  соискателя лицензии)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляето возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона                              от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление ______________________________и прилагаемые к нему документы на   л.  в 1 экз.

       (указать вид деятельности)

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

(ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 24к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Соискателю лицензии/лицензиату

Об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии

Уведомление 

об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии со ст. 14Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан» Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики уведомляетоб отказе в предоставлении/переоформлении лицензии ________________________________________________________________________                                 

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

на осуществление ________________________________________________________________________

        (указать вид деятельности)

по причине: ______________________________________________________________

                                                                     (указать мотивированное обоснование причины отказа)

Акт проверки Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики в части возможности выполнения соискателями лицензии – юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий при осуществлении____________________________________________________________

(указать вид деятельности)

от_________№_________.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 25к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  О прекращении действия лицензии

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________ и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный №______________

прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность

________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение № 26к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

О прекращении действия лицензии

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении деятельности юридическим лицом (прекращение деятельности физическим лицом в качестве индивидуального предпринимателя)

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________ и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный №______________

прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность:

________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 27к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  Об аннулировании действия лицензии

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «____»__________20____г.                                       № ___________________

прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность:

________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 28к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

Об аннулировании действия лицензии

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»______ 20___г. № _____ и приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________

приостановить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 29к приказу Управления по лицензированию  медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

                                     ┌                                                                                               ┐

УПРАВЛЕНИЕ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

(УЛМД УР)

УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЁСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЁТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ

ул. Воткинское шоссе, 57, г.Ижевск, 426039

тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92

e-mail: ulmdur@udm.net

ОКПО 84587513, ОГРН1081840000021,

ИНН/КПП 1833046964/183301001

__________________ 20___ г. №  __________

На №  __________________________________

Лицензиату

  О приостановлении действия лицензии

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. № 212 «Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «___»______20___г. № ___________ и приказом УЛМД УР от «___»_______20____г. №_______________

приостановить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________,

                                                                                                                                                                                   (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых  услуг составляющих деятельность (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Начальник/Заместитель

начальника                             ______________                         ________     

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон) 

Приложение № 30к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностипри Правительстве Удмуртской Республики от 03.11.2011 № 725

Выписка   из  реестра  лицензий на осуществление

_________________________________________

(указать лицензируемый вид деятельности)

о конкретном  лицензиате 

Наименование лицензирующего органа.

Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного  наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы.

ОГРН/ГРН.

ИНН.

Адрес места нахождения юридического лица.

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Номер и дата регистрации лицензии.

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

Сведения о переоформлении лицензии.

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

Основание и дата прекращения действия лицензии.

Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.