ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 19.09.2012г. № 547

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 4 июня 2012 г. № 264

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (с последующими изменениями), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями),  приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):

1.1. Заявление с приложениями о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1.

1.2. Заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2.

1.3. Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений в оформлении заявления на предоставление (переоформление) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и (или) представления прилагаемых к заявлению документов, которые отсутствуют согласно приложению № 3.

1.4. Уведомление о возврате ненадлежащим образом оформленного заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 4.

1.5. Уведомление о принятии к рассмотрению надлежащим образом оформленного заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 5.

1.6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению № 6.

1.7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на основании заявления лицензиата или в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности согласно приложению № 7.

1.8. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата или по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 8.

1.9. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата или по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 9.

1.10. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 10.

2. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

В.В. СТРЮЧКОВ

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от _____________ № _________

Регистрационный номер:                                                                        от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

5

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты.

6

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций).

Выдана

(орган, выдавший лицензию)

Дата выдачи

Бланк: серия, №

Рег. №

7

Сведения о наличии необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением  медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

8

Сведения о наличии, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

9

Форма получения лицензии

      ______  на бумажном носителе лично

      ______  на бумажном носителе направить заказным                  

                     почтовым отправлением с уведомлением о        
                     вручении

      ______  в форме электронного документа (с 1 июля

                     2012 года)

в лице                ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

, просит предоставить лицензию

(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от ________

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг в составе

фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять

соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги,

в составе фармацевтической деятельности

(вид аптечного учреждения)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № _________ от __________

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что

(дата)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице                                                                                                                                                    ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области представлены

следующие документы:

№

п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

2.

Копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании фармацевтической деятельности:

2.1.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций);

2.2.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций);

2.3.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности  (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций);

2.4.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя.

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

Всего листов

Документы сдал:

Документы принял:

Главный специалист-эксперт

(Ф.И.О., должность, подпись)

                       (Ф.И.О., должность, подпись)

                      М.П.                                                                                   М.П.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от __________ № ____________

Регистрационный номер:                                                                        от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

в связи:

__________  с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*

__________  с изменением наименования юридического лица*

__________  с изменением адреса места нахождения юридического лица*

__________  с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

                      индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя*

__________   с истечением срока действия, предоставленных до дня вступления в силу Федерального закона  от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных

видов деятельности» (03.11.2011), лицензий не содержащих перечня работ, услуг

__________  с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

                      индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности

__________  с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в составе

                      фармацевтической деятельности

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

4

* Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

6

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты.

7

Форма получения переоформленной лицензии

      ______  на бумажном носителе лично

      ______  на бумажном носителе направить заказным                  

                     почтовым отправлением с уведомлением о        
                     вручении

      ______  в форме электронного документа (с 1 июля

                     2012 года)

в лице                ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

, просит переоформить лицензию

(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от ________

ПЕРЕЧЕНЬ

не указанных в лицензии адресов мест, по которым лицензиат

намерен осуществлять фармацевтическую деятельность

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

не указанные в лицензии

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать (вид аптечного учреждения)

1

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

при осуществлении фармацевтической деятельности по адресам не указанным в лицензии

1

Сведения, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

2

Сведения о наличии, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).

См. приложение № 6

5

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от _________

ПЕРЕЧЕНЬ

работ, услуг, в составе фармацевтической деятельности

которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать

1

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

при изменении указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

1

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

См. приложение № 5

2

Сведения о наличии, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций.

См. приложение № 6

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от _________

ПЕРЕЧЕНЬ

работ, услуг, в составе фармацевтической деятельности

выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

Работы, услуги, выполнение, оказание

которых лицензиатом прекращаются

Дата фактического прекращения

1

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от _________

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест, по которым лицензиатом

прекращена фармацевтическая деятельность

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест, по которым лицензиатом

прекращена фармацевтическая  деятельность

Дата фактического прекращения

1

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от _________

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям,

предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг)

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Наименование, тип, обозначение оборудования

(холодильное, климатическое, измерительное, аптечная мебель, сейфы, оборудование для производственных аптек)

Зав. №,

год выпуска

Реквизиты документов о наличии на праве собственности или ином законном основании

1

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

1

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от ________

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов

(за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

ФИО специалиста,

должность

Основания

привлечения работника

(на штатной основе, на ином законном основании, реквизиты документа)

Реквизиты документов об образовании работников

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания,

№ документа, специальность)

Повышение квалификации, сертификат специалиста

(наименование учебного заведения, сроки прохождения, тема цикла,

№ документа, специальность)

Стаж работы

(для руководителей, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением; для индивидуального предпринимателя)

1

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

1

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

рег. № __________ от _________

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что

(дата)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице                                                                                                                                                    ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области представлены следующие документы:

№

п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Оригиналы действующих лицензий на осуществление фармацевтической деятельности             (с приложениями).

2.

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по адресам мест не указанным в лицензии, оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Всего листов

Документы сдал:

Документы принял:

Главный специалист-эксперт

(Ф.И.О., должность, подпись)

                       (Ф.И.О., должность, подпись)

                      М.П.                                                                                   М.П.

1

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № ____________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство) заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении)  лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформлено с нарушением требований, установленных ст. 13 (ст. 18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), а именно отсутствуют следующие сведения:

(перечень нарушений)

Прилагаемые к заявлению документы представлены не в полном объеме, а именно не представлены следующие документы:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № ___________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принято к рассмотрению.

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

1

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № ___________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области уведомляет о принятии решения о возврате заявления соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, в связи с их несоответствием положениям ст. 13 (ст. 18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями).

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

1

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № ___________

Регистрационный номер:                                                                        от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении фармацевтической деятельности

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Идентификационный номер налогоплательщика

5

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты.

6

Сведения о лицензиях на осуществление лицензируемого вида деятельности (регистрационный номер, дата предоставления, наименование лицензирующего органа).

7

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида аптечного учреждения).

8

Дата фактического прекращения деятельности.

9

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа.

      ______  на бумажном носителе лично

      ______  на бумажном носителе направить заказным                  

                     почтовым отправлением с уведомлением о        
                     вручении

      ______  в форме электронного документа (с 1 июля

                     2012 года)

в лице                ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

, сообщает о прекращении

(документ, подтверждающий полномочия)

осуществления фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

1

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № ___________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), на основании заявления лицензиата о прекращении осуществления фармацевтической деятельности от ______________ (в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности) Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство) уведомляет о прекращении с _____________ действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности рег. № _____________ от __________, предоставленной

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от ___________ № __________).

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ___________ № __________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), в связи с вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (решением суда об административном приостановлении деятельности лицензиата) от __________ № _______ Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство) уведомляет о приостановлении с _____________ действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности рег. № _____________ от __________, предоставленной

________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от ___________ № __________) (на срок административного приостановления деятельности лицензиата  __________ суток).

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от __________ № __________

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от __________ № _______ Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство) уведомляет о возобновлении с _____________ действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности рег. № _____________ от __________, предоставленной

________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от ___________ № __________).

Руководитель

подразделения Министерства, осуществляющего лицензирование фармацевтической деятельности

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от ____________ № _________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Идентификационный номер налогоплательщика

5

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

в лице                ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии

(регистрационный номер, дата выдачи лицензии, лицензирующий орган предоставивший лицензию)

на осуществление:

фармацевтической деятельности.

Основание для предоставления дубликата лицензии

(лицензия испорчена, лицензия утрачена)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.