Основная информация
| Дата опубликования: | 04 июня 2012г. |
| Номер документа: | RU55000201200530 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Омская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения Омской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июня 2012 года № 57
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 16 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 102
Внести в приказ Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года № 102 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Омской области при лицензировании видов деятельности в сфере здравоохранения" следующие изменения:
1. В названии после слова "лицензировании" дополнить словом "отдельных".
2. Преамбулу изложить в следующей редакции:
"В соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 5 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:".
3. В пункте 1:
1) в абзаце первом после слова "лицензировании" дополнить словом "отдельных";
2) в подпункте 1 после слова "деятельности" дополнить словами "(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
3) подпункт 3 изложить в следующей редакции:
"3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;";
4) в подпункте 6 после слова "деятельности" дополнить словами "(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
5) подпункт 8 изложить в следующей редакции:
"8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;";
6) подпункт 11 изложить в следующей редакции:
"11) заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии, согласно приложению № 11 к настоящему приказу;";
7) подпункт 12 изложить в следующей редакции:
"12) заявления о прекращении лицензии согласно приложению № 12 к настоящему приказу;";
8) подпункт 13 исключить;
9) подпункт 14 изложить в следующей редакции:
"14) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 14 к настоящему приказу;";
10) подпункт 15 изложить в следующей редакции:
"15) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 15 к настоящему приказу;";
11) подпункт 16 изложить в следующей редакции:
"16) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;";
12) в подпункте 17 после слова "нарушений" дополнить словами "лицензионных требований";
13) дополнить подпунктами 18 - 21 следующего содержания:
"18) уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют согласно приложению № 18;
19) уведомления о возврате документов согласно приложению № 19 к настоящему приказу;
20) уведомления об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению № 20 к настоящему приказу;
21) уведомления об отказе в переоформлении лицензии согласно приложению № 21 к настоящему приказу.";
4. Приложение № 1 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
5. Приложение № 2 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
6. Приложение № 3 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
7. Приложение № 6 "Форма заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность" изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
8. Приложение № 7 "Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу.
9. Приложение № 8 "Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
10. Приложение № 11 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу.
11. Приложение № 12 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу.
12. Приложение № 13 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" исключить.
13. Приложение № 14 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему приказу.
14. Приложение № 15 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 10 к настоящему приказу.
15. Приложение № 16 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 11 к настоящему приказу.
16. Приложение № 17 "Форма предписаний об устранении выявленных нарушений" изложить в новой редакции согласно приложению № 12 к настоящему приказу.
17. Дополнить приложением № 18 "Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют" согласно приложению № 13 к настоящему приказу.
18. Дополнить приложением № 19 "Уведомление о возврате документов" согласно приложению № 14 к настоящему приказу.
19. Дополнить приложением № 20 "Уведомление об отказе в предоставлении лицензии" согласно приложению № 15 к настоящему приказу.
20. Дополнить приложением № 21 "Уведомление об отказе в переоформлении лицензии" согласно приложению № 16 к настоящему приказу.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Омской области В.В. Долгушин
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
----T----------------------------------------T----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления деятельности | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о создании юридического лица или | |
| |о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |___________________________ |
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи _______________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия ______________ |
| |государственный реестр индивидуальных |№ _________________________ |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в налоговом |___________________________ |
| |органе |(орган, выдавший |
| | |документ) |
| | |Дата выдачи:_______________ |
| | |Бланк: серия ______________ |
| | |№ _________________________ |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|12 |Сведения о наличии у соискателя | |
| |лицензии принадлежащих ему на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений | |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), | |
| |права на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|13 |Сведения о наличии выданного в | |
| |установленном порядке санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии санитарным правилам | |
| |зданий, строений, сооружений и (или) | |
| |помещений, необходимых для выполнения | |
| |соискателем лицензии заявленных работ | |
| |(услуг) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|14 |Сведения о государственной регистрации | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), | |
| |необходимых для выполнения соискателем | |
| |лицензии заявленных работ (услуг) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+----------------------------------------+-----------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково").
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
______________________________________ ___________________
______________________________________ (подпись)
(должность, ф.и.о. руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ф.и.о.
индивидуального предпринимателя)
___________________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
----T---------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п| |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
L---+----------------------------------------------------------------------
____________________________________ _________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г."
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления деятельности | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о создании юридического лица | |
| |или о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |____________________________ |
| |Единый государственный реестр |(орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи ________________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия _______________ |
| |государственный реестр индивидуальных |№ __________________________ |
| |предпринимателей | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |____________________________ |
| |налоговом органе |(орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи ________________ |
| | |Бланк: серия _______________ |
| | |№ __________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Сведения о наличии лицензии на | |
| |осуществление медицинской деятельности | |
| |(для медицинских организаций) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Сведения о наличии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности помещений, | |
| |соответствующих установленным | |
| |требованиям, права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
| |(за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии помещений требованиям | |
| |санитарных правил (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций), выданного в | |
| |установленном порядке | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс соискателя | |
| |лицензии | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+---------------------------------------+------------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность (указываются для
каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
Вид объекта:
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| 1 |__ <*> Аптека готовых лекарственных форм |
| |__ <*> Аптека производственная |
| |__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических |
| |лекарственных препаратов |
| |__ <*> Аптечный пункт |
| |__ <*> Аптечный киоск |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| 2 |__ <*> Медицинская организация и ее обособленные подразделения |
| |(амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры |
| |(отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в |
| |сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| 3 |__ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
L----+---------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п | |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
L----+---------------------------------------------------------------------
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г."
Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
----T-------------------------------------T-------------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления | |
| |деятельности | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом |______________________________ |
| |лице в Единый государственный реестр |(орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи: _________________ |
| | |Бланк: серия _________________ |
| | |№ ____________________________ |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |______________________________ |
| |налоговом органе |(орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи: _________________ |
| | |Бланк: серия _________________ |
| | |№ ____________________________ |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|12 |Сведения о наличии заключения | |
| |органов по контролю за оборотом | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ о соответствии объектов и | |
| |помещений, в которых осуществляется | |
| |деятельность, связанная с оборотом | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и внесенных в Список I | |
| |прекурсоров, и (или) культивирование | |
| |наркосодержащих растений, | |
| |установленным требованиям к | |
| |оснащению этих объектов и помещений | |
| |инженерно-техническими средствами | |
| |охраны | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|13 |Сведения о наличии заключения | |
| |органов по контролю за оборотом | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ об отсутствии у работников, | |
| |которые в соответствии со своими | |
| |служебными обязанностями должны | |
| |иметь доступ к наркотическим | |
| |средствам, психотропным веществам, | |
| |внесенным в Список I прекурсорам или | |
| |культивируемым наркосодержащим | |
| |растениям, непогашенной или неснятой | |
| |судимости за преступление средней | |
| |тяжести, тяжкое, особо тяжкое | |
| |преступление или преступление, | |
| |связанное с незаконным оборотом | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ, их прекурсоров либо с | |
| |незаконным культивированием | |
| |наркосодержащих растений, в том | |
| |числе за преступление, совершенное | |
| |за пределами Российской Федерации | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|14 |Сведения, подтверждающие наличие на | |
| |праве собственности или на ином | |
| |законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и | |
| |необходимых для осуществления | |
| |деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, | |
| |культивированию наркосодержащих | |
| |растений помещений, права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+-------------------------------------+--------------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указан в приложении
к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ __________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
_______________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п |(в случаях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской |
| | Федерации от 22 декабря 2011 № 1085 "О лицензировании деятельности |
| | по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их |
| | прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", указать |
| |конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные|
| | в списки I - III перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и |
| | таблицу I списка IV перечня) |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
L----+---------------------------------------------------------------------
____________________________________ _________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
___________________ 20___ г."
Приложение № 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
регистрационный № ____________________________ от ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
----T-----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п| | правопреемнике |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Местонахождение юридического лица | |
| |или место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления медицинской | |
| |деятельности | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, с | |
| |которой фактически она прекращена | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |медицинскую деятельность новых | |
| |работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица или о | |
| |государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр юридических |Бланк: серия ________ № ________ |
| |лиц или индивидуальном | |
| |предпринимателе в Единый | |
| |государственный реестр | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| |органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан___________________________ |
| |факт внесения изменений в сведения | (орган, выдавший документ) |
| |о юридическом лице или |Дата выдачи: ___________________ |
| |индивидуальном предпринимателе, |Бланк: серия ________ № ________ |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+-----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), ранее не
указанные в лицензии, заполняются приложения к заявлению.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T------------------------------------------T-------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| 2 |Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным |
| |требованиям при выполнении работ, оказании услуг по указанному |
| |адресу: |
+----+------------------------------------------T-------------------------+
| |о наличии у соискателя лицензии | |
| |принадлежащих ему на праве собственности | |
| |или на ином законном основании зданий, | |
| |строений, сооружений и (или) помещений, | |
| |необходимых для выполнения заявленных | |
| |работ (услуг), права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| |о наличии выданного в установленном | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | |
| |заключения о соответствии санитарным | |
| |правилам зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| |о государственной регистрации медицинских | |
| |изделий (оборудования, аппаратов, | |
| |приборов, инструментов), необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
L----+------------------------------------------+--------------------------
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
ранее не указанные в лицензии
-----T--------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Сведения о составляющих медицинскую | |
| |деятельность (за исключением указанной| |
| |деятельности, осуществляемой | |
| |медицинскими организациями и другими | |
| |организациями, входящими в частную | |
| |систему здравоохранения, на территории| |
| |инновационного центра "Сколково") | |
| |новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным |
| |требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг: |
+----+--------------------------------------T-----------------------------+
| |о наличии у соискателя лицензии | |
| |принадлежащих ему на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений| |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), | |
| |права на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| |о наличии выданного в установленном | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | |
| |заключения о соответствии санитарным | |
| |правилам зданий, строений, сооружений | |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| |о государственной регистрации | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), | |
| |необходимых для выполнения соискателем| |
| |лицензии заявленных работ (услуг) | |
L----+--------------------------------------+------------------------------
___________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)"
Приложение № 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № __________________________ от __________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п | | правопреемнике |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Местонахождение юридического лица | |
| |или место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, | |
| |с которой фактически она | |
| |прекращена | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |фармацевтическую деятельность | |
| |новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица или о | |
| |государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр |Бланк: серия _________ № _______ |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе в | |
| |Единый государственный реестр | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| |органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| |сведения о юридическом лице или |Дата выдачи: ___________________ |
| |индивидуальном предпринимателе, |Бланк: серия ________ № ________ |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 17 |Примечания (при наличии) | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющее право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или
выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии, заполняются
приложения к заявлению.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному
в лицензии (указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Вид объекта |__ <*> Аптека готовых |
| |<*> нужное указать |лекарственных форм |
| | |__ <*> Аптека производственная |
| | |__ <*> Аптека производственная с |
| | |правом изготовления асептических |
| | |лекарственных препаратов |
| | |__ <*> Аптечный пункт |
| | |__ <*> Аптечный киоск |
| | |__ <*> Медицинская организация и |
| | |ее обособленные подразделения |
| | |(амбулатории, фельдшерские и |
| | |фельдшерско-акушерские пункты, |
| | |центры (отделения) общей |
| | |врачебной (семейной) практики), |
| | |расположенные в сельских |
| | |поселениях, в которых |
| | |отсутствуют аптечные организации |
| | |__ <*> Структурное подразделение |
| | |медицинской организации |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Сведения о наличии на праве | |
| |собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых | |
| |для осуществления | |
| |фармацевтической деятельности | |
| |помещений, соответствующих | |
| |установленным требованиям, права | |
| |на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре | |
| |прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним (за исключением | |
| |медицинских организаций, | |
| |обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Сведения о наличии высшего или | |
| |среднего фармацевтического | |
| |образования и сертификатов | |
| |специалистов - для работников, | |
| |намеренных осуществлять | |
| |фармацевтическую деятельность по | |
| |указанному новому адресу (за | |
| |исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения о наличии | |
| |дополнительного профессионального | |
| |образования в части розничной | |
| |торговли лекарственными | |
| |препаратами для медицинского | |
| |применения и о наличии права на | |
| |осуществление медицинской | |
| |деятельности - для работников, | |
| |намеренных осуществлять | |
| |фармацевтическую деятельность в | |
| |обособленных подразделениях | |
| |медицинских организаций по | |
| |указанному новому адресу | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии помещений по | |
| |указанному новому адресу | |
| |требованиям санитарных правил (за | |
| |исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций), выданного в | |
| |установленном порядке | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные
в лицензии
-----T-----------------------------------------------T--------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о |
|п/п | | лицензиате |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 1 |Сведения о составляющих фармацевтическую | |
| |деятельность новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять (осуществлять) | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 2 |Сведения о наличии высшего или среднего | |
| |фармацевтического образования и сертификатов | |
| |специалистов - для работников, намеренных | |
| |выполнять (осуществлять) новые работы | |
| |(услуги), за исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 3 |Сведения о наличии необходимого оборудования, | |
| |соответствующего установленным требованиям | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 4 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о соответствии | |
| |помещений, предназначенных для выполнения | |
| |(осуществления) новых работ (услуг), | |
| |требованиям санитарных правил (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций), | |
| |выданного в установленном порядке | |
L----+-----------------------------------------------+---------------------
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)"
Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный № ___________________________ от _________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п | | правопреемнике |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического | |
| |лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления деятельности по | |
| |обороту наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, | |
| |с которой фактически она | |
| |прекращена | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |деятельность по обороту | |
| |наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений новых | |
| |работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр |Бланк: серия ________ № ________ |
| |юридических лиц | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |юридического лица на учет в | (орган, выдавший документ) |
| |налоговом органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| |сведения о юридическом лице, |Дата выдачи ____________________ |
| |содержащиеся в Едином |Бланк: серия ________ № ________ |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 15 |Контактный телефон, факс | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 17 |Примечания (при наличии) | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
__________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не
указанному в лицензии, заполняется приложение к заявлению.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Сведения для переоформления лицензии при намерении
осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T-------------------------------------------T------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о |
|п/п | | лицензиате |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 2 |Сведения о наличии на праве собственности | |
| |или на ином законном основании необходимых | |
| |для осуществления деятельности помещений, | |
| |соответствующих установленным требованиям, | |
| |права на которые зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 3 |Сведения о наличии заключения органов по | |
| |контролю за оборотом наркотических средств | |
| |и психотропных веществ о соответствии | |
| |объектов и помещений, в которых | |
| |осуществляются деятельность, связанная с | |
| |оборотом наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и внесенных в Список | |
| |I прекурсоров, и (или) культивирование | |
| |наркосодержащих растений, установленным | |
| |требованиям к оснащению этих объектов и | |
| |помещений инженерно-техническими | |
| |средствами охраны | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 4 |Сведения о сертификате специалиста, | |
| |подтверждающем соответствующую | |
| |профессиональную подготовку руководителя | |
| |подразделения юридического лица, | |
| |расположенного по новому адресу, при | |
| |осуществлении оборота наркотических | |
| |средств и психотропных веществ, внесенных | |
| |в списки I - III перечня, прекурсоров, | |
| |внесенных в список I перечня, и | |
| |культивирования наркосодержащих растений | |
L----+-------------------------------------------+-------------------------
____________________________________ ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
____________________ 20___ г."
Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
просит выдать дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление _____________________________________________________________
(указать вид деятельности)
в связи __________________________________________________________________.
(указать причину)
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о прекращении лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о прекращении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
В связи с прекращением ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
просит прекратить действие лицензии № _________________ от ________________
выданной __________________________________________________________________
с "___" ___________ 20____ г.
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г."
Приложение № 9
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
-----T-------------------------------------------T------------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
|п/п | | листов представляемого |
| | | документа |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|1 |Заявление о предоставлении/переоформлении/ | |
| |выдаче дубликата или копии лицензии на | |
| |медицинскую деятельность | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4 |Документы для предоставления лицензии |
+----+-------------------------------------------T------------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные в | |
| |нотариальном порядке | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.2 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.3 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании медицинских изделий | |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, | |
| |инструментов), необходимых для выполнения | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.4 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования, сертификатов, стажа работы по | |
| |специальности у следующих лиц: | |
| |- у руководителя медицинской организации, | |
| |заместителей руководителя медицинской | |
| |организации, ответственных за | |
| |осуществление медицинской деятельности, | |
| |руководителя структурного подразделения | |
| |иной организации, ответственного за | |
| |осуществление медицинской деятельности; | |
| |- у руководителя организации, входящей в | |
| |систему федерального государственного | |
| |санитарно-эпидемиологического надзора, или | |
| |его заместителя, ответственного за | |
| |осуществление медицинской деятельности; | |
| |- у руководителя структурного | |
| |подразделения медицинской организации, | |
| |осуществляющего медицинскую деятельность; | |
| |- у индивидуального предпринимателя | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.5 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и сертификата специалиста у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры, работников (для | |
| |специалистов с медицинским образованием) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.6 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и (или) квалификации у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры работников, | |
| |осуществляющих техническое обслуживание | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), либо | |
| |копия договора с организацией, имеющей | |
| |лицензию на осуществление соответствующей | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+----+-------------------------------------------T------------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.2 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.3 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании медицинских изделий | |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, | |
| |инструментов), необходимых для выполнения | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.4 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и сертификата специалиста у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры, работников (для | |
| |специалистов с медицинским образованием) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.5 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и (или) квалификации у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры работников, | |
| |осуществляющих техническое обслуживание | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), либо | |
| |копия договора с организацией, имеющей | |
| |лицензию на осуществление соответствующей | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L----+-------------------------------------------+-------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 10
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической
деятельности:
------T-------------------------------------------T-----------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
| п/п | |листов представляемого |
| | | документа |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|1 |Заявление о предоставлении/переоформлении/ | |
| |выдаче дубликата или копии лицензии на | |
| |фармацевтическую деятельность | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4 |Документы для предоставления лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные в | |
| |нотариальном порядке | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.2 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности помещений, соответствующих | |
| |установленным требованиям, права на | |
| |которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.3 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности оборудования | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.4 |Копии документов о высшем или среднем | |
| |фармацевтическом образовании и | |
| |сертификатов специалистов - для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности в сфере обращения | |
| |лекарственных средств для медицинского | |
| |применения (за исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.5 |Копии документов о дополнительном | |
| |профессиональном образовании в части | |
| |розничной торговли лекарственными | |
| |препаратами для медицинского применения и | |
| |о наличии права на осуществление | |
| |медицинской деятельности - для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности в сфере обращения | |
| |лекарственных средств для медицинского | |
| |применения в обособленных подразделениях | |
| |медицинских организаций | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.6 |Копии документов или заверенные в | |
| |установленном порядке выписки из | |
| |документов, которые подтверждают наличие | |
| |необходимого стажа работы по специальности | |
| |у руководителя организации, | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5.2 |Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять |
| |фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|5.2.1|Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности по указанному новому адресу | |
| |помещений, соответствующих установленным | |
| |требованиям, права на которые не | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним (за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5.2.2|Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности по указанному новому адресу | |
| |оборудования (за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L-----+-------------------------------------------+------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ___________ 20___ г."
Приложение № 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(ФИО)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
-------T------------------------------------------T-----------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
| п/п | |листов представляемого |
| | | документа |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|1 |Заявление о | |
| |предоставлении/переоформлении/выдаче | |
| |дубликата или копии лицензии на | |
| |деятельность по обороту наркотических | |
| |средств, психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4. |Документы для предоставления лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные | |
| |в нотариальном порядке | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.2 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие на праве собственности или на | |
| |ином законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и необходимых | |
| |для осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений помещений, права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.3 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие на праве собственности или на | |
| |ином законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и необходимых | |
| |для осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.4 |Копия сертификата специалиста, | |
| |подтверждающего соответствующую | |
| |профессиональную подготовку руководителя | |
| |юридического лица или руководителя | |
| |соответствующего подразделения | |
| |юридического лица при осуществлении | |
| |оборота наркотических средств и | |
| |психотропных веществ, внесенных в списки | |
| |I - III перечня, прекурсоров, внесенных в | |
| |список I перечня, и культивирования | |
| |наркосодержащих растений | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.5 |Копии справок, выданных государственными | |
| |или муниципальными учреждениями | |
| |здравоохранения в установленном | |
| |законодательством Российской Федерации | |
| |порядке, об отсутствии у работников, | |
| |которые в соответствии со своими | |
| |служебными обязанностями должны иметь | |
| |доступ к наркотическим средствам, | |
| |психотропным веществам, а также | |
| |прекурсорам, внесенным в список I и | |
| |таблицу I списка IV перечня, или | |
| |культивируемым наркосодержащим растениям, | |
| |заболеваний наркоманией, токсикоманией, | |
| |хроническим алкоголизмом | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.6 |Копии документов об образовании лиц, | |
| |осуществляющих деятельность по обороту | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ, внесенных в списки I - III | |
| |перечня, прекурсоров, внесенных в список | |
| |I перечня, а также о квалификации | |
| |фармацевтических и медицинских работников | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5.2 |Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять |
| |деятельность по обороту наркотических средств, психотропных |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих |
| |растений по адресу, не указанному в лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|5.2.1 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании соответствующих установленным | |
| |требованиям и необходимых для | |
| |осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений помещений и | |
| |земельных участков, права на которые не | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5.2.2 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании соответствующих установленным | |
| |требованиям и необходимых для | |
| |осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L------+------------------------------------------+------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 17
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
Предписание
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
от "___" ____________ 20__ г.
Министерство здравоохранения Омской области (далее - Министерство)
провело на основании распоряжения Министерства от ______________________ г.
№ _________________________________________________________________________
проверку (плановую или внеплановую)
___________________________________________________________________________
(предмет проверки)
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя) в ходе которой выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(указать все выявленные нарушения)
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
-----T--------------------------------------------------T-----------------¬
| № | Содержание мероприятия | Срок устранения |
|п/п | | |
+----+--------------------------------------------------+-----------------+
| 1 | | |
L----+--------------------------------------------------+------------------
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:
___________________________________________________________________________
(указать должность, ФИО)
Информацию об исполнении предписания с указанием принятых мер по
устранению нарушений лицензионных требований и условий специального
разрешения (лицензии) с приложением документов, подтверждающих устранение
нарушений, представить в Министерство.
___________________________________ _______________________________________
(должность, ФИО, подпись должностного лица, проводившего проверку)
Предписание получил: _________________________________
"___" ___________________________
(подпись, ФИО, дата)"
Приложение № 13
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 18
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления документов, которые отсутствуют
В соответствии с частью ________ статьи ________ Федерального закона от
4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Министерство здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о необходимости устранения в тридцатидневный срок следующих выявленных
нарушений:
___________________________________________________________________________
о необходимости представления следующих документов:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 19
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления о возврате документов
Уведомление
о возврате документов
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о возврате документов, представленных для ________________________ лицензии
на осуществление _________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин возврата документов:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 20
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 21
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления об отказе в переоформлении лицензии
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июня 2012 года № 57
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 16 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 102
Внести в приказ Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года № 102 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Омской области при лицензировании видов деятельности в сфере здравоохранения" следующие изменения:
1. В названии после слова "лицензировании" дополнить словом "отдельных".
2. Преамбулу изложить в следующей редакции:
"В соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 5 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:".
3. В пункте 1:
1) в абзаце первом после слова "лицензировании" дополнить словом "отдельных";
2) в подпункте 1 после слова "деятельности" дополнить словами "(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
3) подпункт 3 изложить в следующей редакции:
"3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;";
4) в подпункте 6 после слова "деятельности" дополнить словами "(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
5) подпункт 8 изложить в следующей редакции:
"8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;";
6) подпункт 11 изложить в следующей редакции:
"11) заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии, согласно приложению № 11 к настоящему приказу;";
7) подпункт 12 изложить в следующей редакции:
"12) заявления о прекращении лицензии согласно приложению № 12 к настоящему приказу;";
8) подпункт 13 исключить;
9) подпункт 14 изложить в следующей редакции:
"14) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 14 к настоящему приказу;";
10) подпункт 15 изложить в следующей редакции:
"15) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 15 к настоящему приказу;";
11) подпункт 16 изложить в следующей редакции:
"16) описи представляемых документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;";
12) в подпункте 17 после слова "нарушений" дополнить словами "лицензионных требований";
13) дополнить подпунктами 18 - 21 следующего содержания:
"18) уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют согласно приложению № 18;
19) уведомления о возврате документов согласно приложению № 19 к настоящему приказу;
20) уведомления об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению № 20 к настоящему приказу;
21) уведомления об отказе в переоформлении лицензии согласно приложению № 21 к настоящему приказу.";
4. Приложение № 1 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
5. Приложение № 2 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
6. Приложение № 3 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
7. Приложение № 6 "Форма заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность" изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
8. Приложение № 7 "Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу.
9. Приложение № 8 "Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
10. Приложение № 11 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу.
11. Приложение № 12 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу.
12. Приложение № 13 "Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" исключить.
13. Приложение № 14 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему приказу.
14. Приложение № 15 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 10 к настоящему приказу.
15. Приложение № 16 "Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" изложить в новой редакции согласно приложению № 11 к настоящему приказу.
16. Приложение № 17 "Форма предписаний об устранении выявленных нарушений" изложить в новой редакции согласно приложению № 12 к настоящему приказу.
17. Дополнить приложением № 18 "Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют" согласно приложению № 13 к настоящему приказу.
18. Дополнить приложением № 19 "Уведомление о возврате документов" согласно приложению № 14 к настоящему приказу.
19. Дополнить приложением № 20 "Уведомление об отказе в предоставлении лицензии" согласно приложению № 15 к настоящему приказу.
20. Дополнить приложением № 21 "Уведомление об отказе в переоформлении лицензии" согласно приложению № 16 к настоящему приказу.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Омской области В.В. Долгушин
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
----T----------------------------------------T----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления деятельности | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о создании юридического лица или | |
| |о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |___________________________ |
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи _______________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия ______________ |
| |государственный реестр индивидуальных |№ _________________________ |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в налоговом |___________________________ |
| |органе |(орган, выдавший |
| | |документ) |
| | |Дата выдачи:_______________ |
| | |Бланк: серия ______________ |
| | |№ _________________________ |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|12 |Сведения о наличии у соискателя | |
| |лицензии принадлежащих ему на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений | |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), | |
| |права на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|13 |Сведения о наличии выданного в | |
| |установленном порядке санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии санитарным правилам | |
| |зданий, строений, сооружений и (или) | |
| |помещений, необходимых для выполнения | |
| |соискателем лицензии заявленных работ | |
| |(услуг) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|14 |Сведения о государственной регистрации | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), | |
| |необходимых для выполнения соискателем | |
| |лицензии заявленных работ (услуг) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+----------------------------------------+----------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+----------------------------------------+-----------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково").
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
______________________________________ ___________________
______________________________________ (подпись)
(должность, ф.и.о. руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ф.и.о.
индивидуального предпринимателя)
___________________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
----T---------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п| |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
+---+---------------------------------------------------------------------+
| | |
L---+----------------------------------------------------------------------
____________________________________ _________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г."
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления деятельности | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о создании юридического лица | |
| |или о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |____________________________ |
| |Единый государственный реестр |(орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи ________________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия _______________ |
| |государственный реестр индивидуальных |№ __________________________ |
| |предпринимателей | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |____________________________ |
| |налоговом органе |(орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи ________________ |
| | |Бланк: серия _______________ |
| | |№ __________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Сведения о наличии лицензии на | |
| |осуществление медицинской деятельности | |
| |(для медицинских организаций) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Сведения о наличии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности помещений, | |
| |соответствующих установленным | |
| |требованиям, права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
| |(за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии помещений требованиям | |
| |санитарных правил (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций), выданного в | |
| |установленном порядке | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс соискателя | |
| |лицензии | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+---------------------------------------+------------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность (указываются для
каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
Вид объекта:
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| 1 |__ <*> Аптека готовых лекарственных форм |
| |__ <*> Аптека производственная |
| |__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических |
| |лекарственных препаратов |
| |__ <*> Аптечный пункт |
| |__ <*> Аптечный киоск |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| 2 |__ <*> Медицинская организация и ее обособленные подразделения |
| |(амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры |
| |(отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в |
| |сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| 3 |__ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
L----+---------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п | |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
L----+---------------------------------------------------------------------
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г."
Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
----T-------------------------------------T-------------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | лицензии |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 6 |Адреса мест осуществления | |
| |деятельности | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 7 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании юридического | |
| |лица | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом |______________________________ |
| |лице в Единый государственный реестр |(орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи: _________________ |
| | |Бланк: серия _________________ |
| | |№ ____________________________ |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|10 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |______________________________ |
| |налоговом органе |(орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи: _________________ |
| | |Бланк: серия _________________ |
| | |№ ____________________________ |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|12 |Сведения о наличии заключения | |
| |органов по контролю за оборотом | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ о соответствии объектов и | |
| |помещений, в которых осуществляется | |
| |деятельность, связанная с оборотом | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и внесенных в Список I | |
| |прекурсоров, и (или) культивирование | |
| |наркосодержащих растений, | |
| |установленным требованиям к | |
| |оснащению этих объектов и помещений | |
| |инженерно-техническими средствами | |
| |охраны | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|13 |Сведения о наличии заключения | |
| |органов по контролю за оборотом | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ об отсутствии у работников, | |
| |которые в соответствии со своими | |
| |служебными обязанностями должны | |
| |иметь доступ к наркотическим | |
| |средствам, психотропным веществам, | |
| |внесенным в Список I прекурсорам или | |
| |культивируемым наркосодержащим | |
| |растениям, непогашенной или неснятой | |
| |судимости за преступление средней | |
| |тяжести, тяжкое, особо тяжкое | |
| |преступление или преступление, | |
| |связанное с незаконным оборотом | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ, их прекурсоров либо с | |
| |незаконным культивированием | |
| |наркосодержащих растений, в том | |
| |числе за преступление, совершенное | |
| |за пределами Российской Федерации | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|14 |Сведения, подтверждающие наличие на | |
| |праве собственности или на ином | |
| |законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и | |
| |необходимых для осуществления | |
| |деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, | |
| |культивированию наркосодержащих | |
| |растений помещений, права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+-------------------------------------+--------------------------------
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указан в приложении
к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ __________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
_______________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
-----T--------------------------------------------------------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п |(в случаях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской |
| | Федерации от 22 декабря 2011 № 1085 "О лицензировании деятельности |
| | по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их |
| | прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", указать |
| |конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные|
| | в списки I - III перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и |
| | таблицу I списка IV перечня) |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+----+--------------------------------------------------------------------+
| | |
L----+---------------------------------------------------------------------
____________________________________ _________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
___________________ 20___ г."
Приложение № 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
регистрационный № ____________________________ от ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
----T-----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п| | правопреемнике |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Местонахождение юридического лица | |
| |или место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления медицинской | |
| |деятельности | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, с | |
| |которой фактически она прекращена | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |медицинскую деятельность новых | |
| |работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица или о | |
| |государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр юридических |Бланк: серия ________ № ________ |
| |лиц или индивидуальном | |
| |предпринимателе в Единый | |
| |государственный реестр | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| |органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан___________________________ |
| |факт внесения изменений в сведения | (орган, выдавший документ) |
| |о юридическом лице или |Дата выдачи: ___________________ |
| |индивидуальном предпринимателе, |Бланк: серия ________ № ________ |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
|17 |Примечания (при наличии) | |
L---+-----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), ранее не
указанные в лицензии, заполняются приложения к заявлению.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T------------------------------------------T-------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| 2 |Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным |
| |требованиям при выполнении работ, оказании услуг по указанному |
| |адресу: |
+----+------------------------------------------T-------------------------+
| |о наличии у соискателя лицензии | |
| |принадлежащих ему на праве собственности | |
| |или на ином законном основании зданий, | |
| |строений, сооружений и (или) помещений, | |
| |необходимых для выполнения заявленных | |
| |работ (услуг), права на которые | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| |о наличии выданного в установленном | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | |
| |заключения о соответствии санитарным | |
| |правилам зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+------------------------------------------+-------------------------+
| |о государственной регистрации медицинских | |
| |изделий (оборудования, аппаратов, | |
| |приборов, инструментов), необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
L----+------------------------------------------+--------------------------
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
ранее не указанные в лицензии
-----T--------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Сведения о составляющих медицинскую | |
| |деятельность (за исключением указанной| |
| |деятельности, осуществляемой | |
| |медицинскими организациями и другими | |
| |организациями, входящими в частную | |
| |систему здравоохранения, на территории| |
| |инновационного центра "Сколково") | |
| |новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным |
| |требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг: |
+----+--------------------------------------T-----------------------------+
| |о наличии у соискателя лицензии | |
| |принадлежащих ему на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений| |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), | |
| |права на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре прав на| |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| |о наличии выданного в установленном | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | |
| |заключения о соответствии санитарным | |
| |правилам зданий, строений, сооружений | |
| |и (или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+--------------------------------------+-----------------------------+
| |о государственной регистрации | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), | |
| |необходимых для выполнения соискателем| |
| |лицензии заявленных работ (услуг) | |
L----+--------------------------------------+------------------------------
___________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)"
Приложение № 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № __________________________ от __________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п | | правопреемнике |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Местонахождение юридического лица | |
| |или место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, | |
| |с которой фактически она | |
| |прекращена | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |фармацевтическую деятельность | |
| |новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица или о | |
| |государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр |Бланк: серия _________ № _______ |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе в | |
| |Единый государственный реестр | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) |
| |органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| |сведения о юридическом лице или |Дата выдачи: ___________________ |
| |индивидуальном предпринимателе, |Бланк: серия ________ № ________ |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |индивидуальных предпринимателей | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 17 |Примечания (при наличии) | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющее право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или
выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии, заполняются
приложения к заявлению.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному
в лицензии (указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
|п/п | | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Вид объекта |__ <*> Аптека готовых |
| |<*> нужное указать |лекарственных форм |
| | |__ <*> Аптека производственная |
| | |__ <*> Аптека производственная с |
| | |правом изготовления асептических |
| | |лекарственных препаратов |
| | |__ <*> Аптечный пункт |
| | |__ <*> Аптечный киоск |
| | |__ <*> Медицинская организация и |
| | |ее обособленные подразделения |
| | |(амбулатории, фельдшерские и |
| | |фельдшерско-акушерские пункты, |
| | |центры (отделения) общей |
| | |врачебной (семейной) практики), |
| | |расположенные в сельских |
| | |поселениях, в которых |
| | |отсутствуют аптечные организации |
| | |__ <*> Структурное подразделение |
| | |медицинской организации |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Сведения о наличии на праве | |
| |собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых | |
| |для осуществления | |
| |фармацевтической деятельности | |
| |помещений, соответствующих | |
| |установленным требованиям, права | |
| |на которые зарегистрированы в | |
| |Едином государственном реестре | |
| |прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним (за исключением | |
| |медицинских организаций, | |
| |обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Сведения о наличии высшего или | |
| |среднего фармацевтического | |
| |образования и сертификатов | |
| |специалистов - для работников, | |
| |намеренных осуществлять | |
| |фармацевтическую деятельность по | |
| |указанному новому адресу (за | |
| |исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения о наличии | |
| |дополнительного профессионального | |
| |образования в части розничной | |
| |торговли лекарственными | |
| |препаратами для медицинского | |
| |применения и о наличии права на | |
| |осуществление медицинской | |
| |деятельности - для работников, | |
| |намеренных осуществлять | |
| |фармацевтическую деятельность в | |
| |обособленных подразделениях | |
| |медицинских организаций по | |
| |указанному новому адресу | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о | |
| |соответствии помещений по | |
| |указанному новому адресу | |
| |требованиям санитарных правил (за | |
| |исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских | |
| |организаций), выданного в | |
| |установленном порядке | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные
в лицензии
-----T-----------------------------------------------T--------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о |
|п/п | | лицензиате |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 1 |Сведения о составляющих фармацевтическую | |
| |деятельность новых работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять (осуществлять) | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 2 |Сведения о наличии высшего или среднего | |
| |фармацевтического образования и сертификатов | |
| |специалистов - для работников, намеренных | |
| |выполнять (осуществлять) новые работы | |
| |(услуги), за исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 3 |Сведения о наличии необходимого оборудования, | |
| |соответствующего установленным требованиям | |
+----+-----------------------------------------------+--------------------+
| 4 |Сведения о наличии санитарно- | |
| |эпидемиологического заключения о соответствии | |
| |помещений, предназначенных для выполнения | |
| |(осуществления) новых работ (услуг), | |
| |требованиям санитарных правил (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций), | |
| |выданного в установленном порядке | |
L----+-----------------------------------------------+---------------------
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)"
Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный № ___________________________ от _________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
-----T----------------------------------T---------------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате или |
|п/п | | правопреемнике |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование | |
| |юридического лица (в случае, если | |
| |имеется) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического | |
| |лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 5 |Сведения, содержащие новый адрес | |
| |осуществления деятельности по | |
| |обороту наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 6 |Адреса объектов, по которым | |
| |прекращена деятельность, и дата, | |
| |с которой фактически она | |
| |прекращена | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 7 |Сведения о составляющих | |
| |деятельность по обороту | |
| |наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений новых | |
| |работах (услугах), которые | |
| |лицензиат намерен выполнять | |
| |(осуществлять) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 8 |Сведения о работах, об услугах, | |
| |выполнение, оказание которых | |
| |лицензиатом прекращаются | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 9 |Государственный регистрационный | |
| |номер записи о создании | |
| |юридического лица | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 10 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: ___________________ |
| |государственный реестр |Бланк: серия ________ № ________ |
| |юридических лиц | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 12 |Наименование, адрес органа, | |
| |осуществившего государственную | |
| |регистрацию | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 13 |Данные документа о постановке |Выдан __________________________ |
| |юридического лица на учет в | (орган, выдавший документ) |
| |налоговом органе |Дата выдачи: ___________________ |
| | |Бланк: серия ________ № ________ |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 14 |Данные документа, подтверждающего |Выдан __________________________ |
| |факт внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| |сведения о юридическом лице, |Дата выдачи ____________________ |
| |содержащиеся в Едином |Бланк: серия ________ № ________ |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 15 |Контактный телефон, факс | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 16 |Адрес электронной почты (при | |
| |наличии) | |
+----+----------------------------------+---------------------------------+
| 17 |Примечания (при наличии) | |
L----+----------------------------------+----------------------------------
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
__________________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не
указанному в лицензии, заполняется приложение к заявлению.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Сведения для переоформления лицензии при намерении
осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по адресу, не указанному в лицензии
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
-----T-------------------------------------------T------------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о |
|п/п | | лицензиате |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 1 |Новый адрес места осуществления | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 2 |Сведения о наличии на праве собственности | |
| |или на ином законном основании необходимых | |
| |для осуществления деятельности помещений, | |
| |соответствующих установленным требованиям, | |
| |права на которые зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 3 |Сведения о наличии заключения органов по | |
| |контролю за оборотом наркотических средств | |
| |и психотропных веществ о соответствии | |
| |объектов и помещений, в которых | |
| |осуществляются деятельность, связанная с | |
| |оборотом наркотических средств, | |
| |психотропных веществ и внесенных в Список | |
| |I прекурсоров, и (или) культивирование | |
| |наркосодержащих растений, установленным | |
| |требованиям к оснащению этих объектов и | |
| |помещений инженерно-техническими | |
| |средствами охраны | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
| 4 |Сведения о сертификате специалиста, | |
| |подтверждающем соответствующую | |
| |профессиональную подготовку руководителя | |
| |подразделения юридического лица, | |
| |расположенного по новому адресу, при | |
| |осуществлении оборота наркотических | |
| |средств и психотропных веществ, внесенных | |
| |в списки I - III перечня, прекурсоров, | |
| |внесенных в список I перечня, и | |
| |культивирования наркосодержащих растений | |
L----+-------------------------------------------+-------------------------
____________________________________ ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
____________________ 20___ г."
Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
просит выдать дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление _____________________________________________________________
(указать вид деятельности)
в связи __________________________________________________________________.
(указать причину)
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о прекращении лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о прекращении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
В связи с прекращением ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
просит прекратить действие лицензии № _________________ от ________________
выданной __________________________________________________________________
с "___" ___________ 20____ г.
____________________________________ ___________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г."
Приложение № 9
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
-----T-------------------------------------------T------------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
|п/п | | листов представляемого |
| | | документа |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|1 |Заявление о предоставлении/переоформлении/ | |
| |выдаче дубликата или копии лицензии на | |
| |медицинскую деятельность | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4 |Документы для предоставления лицензии |
+----+-------------------------------------------T------------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные в | |
| |нотариальном порядке | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.2 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.3 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании медицинских изделий | |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, | |
| |инструментов), необходимых для выполнения | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.4 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования, сертификатов, стажа работы по | |
| |специальности у следующих лиц: | |
| |- у руководителя медицинской организации, | |
| |заместителей руководителя медицинской | |
| |организации, ответственных за | |
| |осуществление медицинской деятельности, | |
| |руководителя структурного подразделения | |
| |иной организации, ответственного за | |
| |осуществление медицинской деятельности; | |
| |- у руководителя организации, входящей в | |
| |систему федерального государственного | |
| |санитарно-эпидемиологического надзора, или | |
| |его заместителя, ответственного за | |
| |осуществление медицинской деятельности; | |
| |- у руководителя структурного | |
| |подразделения медицинской организации, | |
| |осуществляющего медицинскую деятельность; | |
| |- у индивидуального предпринимателя | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.5 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и сертификата специалиста у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры, работников (для | |
| |специалистов с медицинским образованием) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|4.6 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и (или) квалификации у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры работников, | |
| |осуществляющих техническое обслуживание | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), либо | |
| |копия договора с организацией, имеющей | |
| |лицензию на осуществление соответствующей | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+----+-------------------------------------------T------------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.2 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании зданий, строений, сооружений и | |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения заявленных работ (услуг), права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.3 |Копии документов, подтверждающих наличие у | |
| |соискателя лицензии принадлежащих ему на | |
| |праве собственности или на ином законном | |
| |основании медицинских изделий | |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, | |
| |инструментов), необходимых для выполнения | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.4 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и сертификата специалиста у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры, работников (для | |
| |специалистов с медицинским образованием) | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|5.5 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |соответствующего профессионального | |
| |образования и (или) квалификации у | |
| |заключивших с соискателем лицензии | |
| |трудовые договоры работников, | |
| |осуществляющих техническое обслуживание | |
| |медицинских изделий (оборудования, | |
| |аппаратов, приборов, инструментов), либо | |
| |копия договора с организацией, имеющей | |
| |лицензию на осуществление соответствующей | |
| |деятельности | |
+----+-------------------------------------------+------------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L----+-------------------------------------------+-------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 10
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической
деятельности:
------T-------------------------------------------T-----------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
| п/п | |листов представляемого |
| | | документа |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|1 |Заявление о предоставлении/переоформлении/ | |
| |выдаче дубликата или копии лицензии на | |
| |фармацевтическую деятельность | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4 |Документы для предоставления лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные в | |
| |нотариальном порядке | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.2 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности помещений, соответствующих | |
| |установленным требованиям, права на | |
| |которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на недвижимое | |
| |имущество и сделок с ним (за исключением | |
| |медицинских организаций, обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.3 |Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности оборудования | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.4 |Копии документов о высшем или среднем | |
| |фармацевтическом образовании и | |
| |сертификатов специалистов - для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности в сфере обращения | |
| |лекарственных средств для медицинского | |
| |применения (за исключением обособленных | |
| |подразделений медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.5 |Копии документов о дополнительном | |
| |профессиональном образовании в части | |
| |розничной торговли лекарственными | |
| |препаратами для медицинского применения и | |
| |о наличии права на осуществление | |
| |медицинской деятельности - для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности в сфере обращения | |
| |лекарственных средств для медицинского | |
| |применения в обособленных подразделениях | |
| |медицинских организаций | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|4.6 |Копии документов или заверенные в | |
| |установленном порядке выписки из | |
| |документов, которые подтверждают наличие | |
| |необходимого стажа работы по специальности | |
| |у руководителя организации, | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5.2 |Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять |
| |фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии |
+-----+-------------------------------------------T-----------------------+
|5.2.1|Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности по указанному новому адресу | |
| |помещений, соответствующих установленным | |
| |требованиям, права на которые не | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним (за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|5.2.2|Копии документов, подтверждающих наличие | |
| |на праве собственности или на ином | |
| |законном основании необходимых для | |
| |осуществления фармацевтической | |
| |деятельности по указанному новому адресу | |
| |оборудования (за исключением медицинских | |
| |организаций, обособленных подразделений | |
| |медицинских организаций) | |
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L-----+-------------------------------------------+------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ___________ 20___ г."
Приложение № 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(ФИО)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
-------T------------------------------------------T-----------------------¬
| № | Наименование документа | Данные и количество |
| п/п | |листов представляемого |
| | | документа |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|1 |Заявление о | |
| |предоставлении/переоформлении/выдаче | |
| |дубликата или копии лицензии на | |
| |деятельность по обороту наркотических | |
| |средств, психотропных веществ и их | |
| |прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|2 |Документ, подтверждающий уплату | |
| |государственной пошлины за | |
| |(<*> нужное отметить): | |
| |___ <*> предоставление лицензии | |
| |___ <*> переоформление лицензии | |
| |___ <*> выдачу дубликата лицензии | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|3 |Доверенность на лицо, представляющее | |
| |документы (в случае необходимости) | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4. |Документы для предоставления лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|4.1 |Копии учредительных документов | |
| |юридического лица, засвидетельствованные | |
| |в нотариальном порядке | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.2 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие на праве собственности или на | |
| |ином законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и необходимых | |
| |для осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений помещений, права | |
| |на которые не зарегистрированы в Едином | |
| |государственном реестре прав на | |
| |недвижимое имущество и сделок с ним | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.3 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие на праве собственности или на | |
| |ином законном основании соответствующих | |
| |установленным требованиям и необходимых | |
| |для осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.4 |Копия сертификата специалиста, | |
| |подтверждающего соответствующую | |
| |профессиональную подготовку руководителя | |
| |юридического лица или руководителя | |
| |соответствующего подразделения | |
| |юридического лица при осуществлении | |
| |оборота наркотических средств и | |
| |психотропных веществ, внесенных в списки | |
| |I - III перечня, прекурсоров, внесенных в | |
| |список I перечня, и культивирования | |
| |наркосодержащих растений | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.5 |Копии справок, выданных государственными | |
| |или муниципальными учреждениями | |
| |здравоохранения в установленном | |
| |законодательством Российской Федерации | |
| |порядке, об отсутствии у работников, | |
| |которые в соответствии со своими | |
| |служебными обязанностями должны иметь | |
| |доступ к наркотическим средствам, | |
| |психотропным веществам, а также | |
| |прекурсорам, внесенным в список I и | |
| |таблицу I списка IV перечня, или | |
| |культивируемым наркосодержащим растениям, | |
| |заболеваний наркоманией, токсикоманией, | |
| |хроническим алкоголизмом | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|4.6 |Копии документов об образовании лиц, | |
| |осуществляющих деятельность по обороту | |
| |наркотических средств и психотропных | |
| |веществ, внесенных в списки I - III | |
| |перечня, прекурсоров, внесенных в список | |
| |I перечня, а также о квалификации | |
| |фармацевтических и медицинских работников | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5 |Документы для переоформления лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|5.1 |Оригинал действующей лицензии | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5.2 |Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять |
| |деятельность по обороту наркотических средств, психотропных |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих |
| |растений по адресу, не указанному в лицензии |
+------+------------------------------------------T-----------------------+
|5.2.1 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании соответствующих установленным | |
| |требованиям и необходимых для | |
| |осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений помещений и | |
| |земельных участков, права на которые не | |
| |зарегистрированы в Едином государственном | |
| |реестре прав на недвижимое имущество и | |
| |сделок с ним | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|5.2.2 |Копии документов, которые подтверждают | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | |
| |собственности или на ином законном | |
| |основании соответствующих установленным | |
| |требованиям и необходимых для | |
| |осуществления деятельности по обороту | |
| |наркотических средств, психотропных | |
| |веществ и их прекурсоров, культивированию | |
| |наркосодержащих растений оборудования | |
+------+------------------------------------------+-----------------------+
|6 |Дополнительно (по желанию) представлено | |
L------+------------------------------------------+------------------------
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г."
Приложение № 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 17
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
Предписание
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
от "___" ____________ 20__ г.
Министерство здравоохранения Омской области (далее - Министерство)
провело на основании распоряжения Министерства от ______________________ г.
№ _________________________________________________________________________
проверку (плановую или внеплановую)
___________________________________________________________________________
(предмет проверки)
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя) в ходе которой выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(указать все выявленные нарушения)
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
-----T--------------------------------------------------T-----------------¬
| № | Содержание мероприятия | Срок устранения |
|п/п | | |
+----+--------------------------------------------------+-----------------+
| 1 | | |
L----+--------------------------------------------------+------------------
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:
___________________________________________________________________________
(указать должность, ФИО)
Информацию об исполнении предписания с указанием принятых мер по
устранению нарушений лицензионных требований и условий специального
разрешения (лицензии) с приложением документов, подтверждающих устранение
нарушений, представить в Министерство.
___________________________________ _______________________________________
(должность, ФИО, подпись должностного лица, проводившего проверку)
Предписание получил: _________________________________
"___" ___________________________
(подпись, ФИО, дата)"
Приложение № 13
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 18
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления документов, которые отсутствуют
В соответствии с частью ________ статьи ________ Федерального закона от
4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Министерство здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о необходимости устранения в тридцатидневный срок следующих выявленных
нарушений:
___________________________________________________________________________
о необходимости представления следующих документов:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 19
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления о возврате документов
Уведомление
о возврате документов
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
о возврате документов, представленных для ________________________ лицензии
на осуществление _________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин возврата документов:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 20
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Приложение № 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 г. № 57
"Приложение № 21
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
уведомления об отказе в переоформлении лицензии
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения Омской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________.
(указать лицензируемый вид деятельности)
Мотивированное обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,
и (или), если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:
___________________________________________________________________________
______________________ ________________________ ___________________________
(должность (подпись (ФИО уполномоченного
уполномоченного лица) уполномоченного лица) лица)
М.П."
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 05.01.2019 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.010 Общие положения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
