О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 11.05.2012 № 285



Утратил силу приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30.06.2020 № 518

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от  4   декабря 2013 года                                   №  640

г. Кострома

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 11.05.2012  № 285

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области приказываю:

1. Внести в приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 11 мая 2012 года № 285 (в редакции приказов департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 26.07.2012 № 522, от 11.10.2012 № 670, от 31.05.2013 № 278) следующие изменения:

1) пункт 1 изложить в следующей редакции:

«1. Утвердить прилагаемый административный регламент предоставления государственной услуги по назначению единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской области за счет средств федерального бюджета.».

2) Внести в административный регламент «Назначение социальной выплаты на обеспечение жильем ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов в Костромской области» (приложение) следующие изменения:

наименование изложить в следующей редакции:

«Административный регламент предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области государственной услуги по назначению единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения  ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской области за счет средств федерального бюджета»; 

пункт 1 изложить в следующей редакции:

«1. Административный регламент «Назначение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской области за счет средств федерального бюджета» (далее – административный регламент) регулирует отношения, связанные с назначением единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения  ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов в Костромской области за счет средств федерального бюджета, устанавливает сроки и последовательность административных процедур (действий) при осуществлении полномочий по назначению единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов в Костромской области за счет средств федерального бюджета, порядок взаимодействия департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области (далее -департамент), областного государственного казенного учреждения «Центр социальных выплат» (далее - уполномоченный орган) с заявителями, иными органами государственной власти и местного самоуправления, учреждениями и организациями.»;

пункт 5 изложить в следующей редакции:

«5. Наименование государственной услуги – назначение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов в Костромской области за счет средств федерального бюджета (далее - государственная услуга).»;

в пункте 6 и далее по тексту слова «социальной выплаты» заменить словами «единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения» в соответствующих падежах;

в пункте 7 и далее по тексту слова «социальная выплата на обеспечение жильем» заменить словами «единовременная денежная выплата на строительство или приобретение жилого помещения» в соответствующих падежах;

подпункт 1 пункта 10 изложить в следующей редакции:

«1) заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения согласно приложению № 9 к настоящему административному регламенту;»

пункт 61 изложить в следующей редакции:

«61. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры и в органы уполномоченные составлять протоколы об административных правонарушениях в соответствии с Кодексом Костромской области об административных правонарушениях.»;

изложить блок-схему предоставления государственной услуги (приложение № 1 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

изложить информацию о филиалах ОГКУ «Центр социальных выплат» (приложение № 2 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

изложить график приема и консультирования граждан специалистами ОГКУ «Центр социальных выплат» (приложение № 3 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

изложить уведомление об отказе в приеме документов (приложение № 4 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

изложить журнал регистрации заявлений (приложение № 5 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

изложить расписку (приложение № 6 к административному регламенту)  в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

изложить уведомление о предоставлении государственной услуги (приложение № 7 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

изложить уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги (приложение № 8 к административному регламенту) в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу.

дополнить заявлением (приложение № 9 к административному регламенту) согласно приложению № 9 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента                                                                      И.В. Прудников

Приложение № 1 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от  4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги «Назначение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской области за счет средств федерального бюджета»

Приложение № 2 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013г. № 640

« Приложение № 2

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

ФИЛИАЛЫ

ОГКУ "Центр социальных выплат"

ОГКУ "Многофункциональный центр            предоставления государственных и          муниципальных услуг"                     

г. Кострома,                
ул. Калиновская, д. 38      
62-05-50, 62-05-00          

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Буй и Буйскому району                                   

157040, г. Буй,             
ул. Ленина, 1/14            
8(49435) 4-62-70,           
4-17-53, 4-45-23            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Волгореченск  

156901, г. Волгореченск,    
ул. имени 50-летия          
Ленинского Комсомола, д. 59а
8(49453) 3-14-08            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Вохомскому району    

157760, п. Вохма            
ул. Советская, 39а          
8(49450) 2-22-68            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Галич и        Галичскому району                        

157201, г. Галич            
ул. Свободы, 17             
8(49437) 2-14-25            
2-10-32                     

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Кадыйскому району    

157980, п. Кадый,           
ул. Центральная, д. 3       
8(49442) 2-33-16            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Кологривскому району 

157440, г. Кологрив,        
пер. Театральный, д. 4      
8(49443) 4-16-40            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Красносельскому       району                                   

157940, п. Красное          
ул. Красная площадь, д. 15  
8(49432) 2-15-53            

Филиал ОГКУ по Макарьевскому району       

157460, г. Макарьев,        
пл. Революции, 8            
8(49445) 55-2-65            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Мантурово  и   Мантуровскому району                     

157300,                     
г. Мантурово,               
ул. Советская, д. 27        
8(49446) 3-02-62, 3-39-18,  
3-42-86                     

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Межевскому району    

157420,                     
с. Гергиевское,             
ул. Октябрьская, 39         
8(49447) 5-22-85            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Нерехта и      Нерехтскому району                       

157810,                     
г. Нерехта,                 
ул. Красноармейская, д. 25  
8(49431) 75-1-70            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Нея и Нейскому району                                   

157330, г. Нея,             
ул. Любимова, 3а            
8(49444) 2-15-98            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Октябрьскому району  

157780,                     
с. Боговарово,              
ул. Победы, 37              
8(49451) 2-11-95            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Островскому району   

157960                      
п. Островское,              
ул. Советская, 97           
8(49438) 27-7-66            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Павинскому району    

157650                      
с. Павино,                  
ул. Октябрьская, д. 15      
8(49439) 2-12-52            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Парфеньевскому району

157270,                     
с. Парфеньево,              
ул. Ленина,                 
д. 40                       
8(49440) 5-13-32            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Поназыревскому району

157580,                     
с. Поназырево,              
ул. Свободы, д. 1           
8(49448) 2-16-51            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Пыщугскому району    

157630,                     
с. Пыщуг,                   
ул. Первомайская д. 4       
8(49452) 2-78-39            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Солигаличскому району

157170,                     
г. Солигалич,               
пр. Свободы, д. 6           
8(49436) 5-12-40            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Судиславскому району 

157860                      
п. Судиславль,              
ул. Советская, 2            
8(49433) 9-74-52            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Сусанинскому району  

157080,                     
п. Сусанино,                
ул. Ленина, д. 9            
8(49434) 9-14-17            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по Чухломскому району   

157130,                     
г. Чухлома,                 
ул. Советская, д. 1         
8(49441) 2-29-20            

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по городу Шарья и        Шарьинскому району                       

157501,                     
г. Шарья,                   
ул. Ленина, д. 85           
8(49449) 5-17-81            
8(49449) 5-01-98            

Приложение № 3 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013г. № 640

«Приложение № 3

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

ГРАФИК

приема и консультирования граждан специалистами ОГКУ "Центр социальных выплат"

Наименование филиала, КС ОГКУ "ЦСВ"    

Режим работы   

Выходные дни 

Неприемный день   

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Волгореченск   

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Антроповскому району  

Пн-чт: 9.00-17.00,
Пт: 8.00-17.00  

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Буй и Буйскому  району                

Пн-пт: 8.00-19.00 

суббота,   
воскресенье 

среда  

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Вохомскому району     

Пн-чт: 9.00-17.00,
Пт: 8.00-17.00  

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Галич и         Галичскому району     

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

среда  

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Кадыйскому району     

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Кологривскому району  

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

ОГКУ "МФЦ"             

Пн-пт: 8.00-19.00,
Сб: 8.00-13.00  

воскресенье 

___   

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Красносельскому району

Пн-пт: 9.00-18.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Макарьевскому району  

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Мантурово и     Мантуровскому району  

Пн-пт: 8.00-17.00 
(без перерыва)  

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Межевскому району     

Пн-пт: 9.00-17.12 

суббота,   
воскресенье 

вторник 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Нея и Нейскому  району                

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

среда  

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Нерехта и       Нерехтскому району    

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Октябрьскому району   

Пн-чт: 8.00-16.00,
Пт: 8.00-17.00  

суббота,   
воскресенье 

среда  

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Островскому району    

Вт-пт: 8.00-16.00,
Пт: 8.00-17.00  

суббота,   
воскресенье 

среда  

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Павинскому району     

Пн-пт: 9.00-17.12 

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Парфеньевскому району 

Пн-пт: 9.00-17.12 

суббота,   
воскресенье 

четверг 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Поназыревскому району 

Пн-пт: 9.00-16.12 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Пыщугскому району     

Пн-пт: 9.00-17.12 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Солигаличскому району 

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

вторник 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Судиславскому району  

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Сусанинскому району   

Пн-пт: 8.00-18.00 
(без перерыва)  

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    Чухломскому району    

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

Филиал ОГКУ "ЦСВ" по    городу Шарья и         Шарьинскому району    

Пн-пт: 8.00-17.00 

суббота,   
воскресенье 

пятница 

График приема по личным вопросам

Директор ОГКУ "ЦСВ"

Камкин Александр Альбертович - четверг с 15.00 до 17.00 часов

по адресу: ул. Советская, д. 123, г. Кострома

Руководители филиалов, клиентских служб ОГУ "ЦСВ" по муниципальным образованиям - понедельник с 14.00 до 17.00 часов

Приложение № 4 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в приеме документов

от ________________                              № _______________________

__________________________________________________________________,

                          (уполномоченное учреждение)

рассмотрев заявление ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняло решение об отказе   в   приеме   документов   для   предоставления

единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской области за счет средств федерального бюджета в связи с ______________________

__________________________________________________________________________

    (причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе в

                             приеме документов)

Решение  об   отказе   в  приеме  документов  может  быть   обжаловано   в

установленном законом порядке.

Руководитель уполномоченного учреждения __________ (_____________________)

                                                                                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Приложение № 5 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от  4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 5

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

Журнал регистрации заявлений

N
п/п

Дата   
обращения
заявителя

Ф.И.О.
заявителя

Адрес  
проживания
заявителя

Цель   
обращения
(мера  
социальной
поддержки)

Подпись 
специалиста
принявшего
заявление

Примечание

1

2    

3   

4    

5    

6    

7   

Приложение № 6 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 6

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. Подпись специалиста ______

Тел. ____________

Приложение № 7 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

   Костромской области

от 4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 7

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

Уважаемый (ая) ______________________________________!

                                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

от ______________________                           № ____________________

Департамент  социальной   защиты  населения,   опеки    и  попечительства Костромской области, рассмотрев Ваше заявление,  принял решение  о  назначении  Вам  единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения  в размере _______________.

Директор департамента

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Костромской области ________________________ (_____________________)

                                                              (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение № 8 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 8

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении государственной услуги

Уважаемый (ая) ___________________________________!

                                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

от ____________________                               № __________________

Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области, рассмотрев Ваше заявление, принял решение об отказе в предоставлении  Вам  единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения   в связи с __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     (причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе в

                     предоставлении социальной выплаты)

Решение об отказе в назначении единовременной денежной выплаты может быть  обжаловано в установленном законом порядке.

Директор департамента

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Костромской области _____________________ (_____________________)

                                                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение  № 9 

к приказу департамента социальной

защиты населения, опеки и попечительства

Костромской области

от 4  декабря 2013 г. № 640

«Приложение № 9

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Назначение единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

ветеранам, инвалидам и семьям,

имеющих  детей-инвалидов, в

Костромской области за счет средств

федерального бюджета»

Заявление

В соответствии с постановлением администрации Костромской области от 8 июля 2008 года № 224-а "О форме и порядке предоставления меры социальной поддержки  по обеспечению жильем ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, в Костромской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения за счет средств федерального бюджета как ____________________________________________________________________

                                                             (категория гражданина)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи),

________________________________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________ ИНН ________________________________________________________________________________

(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения на расчетный счет № ______________________________

в ____________________________________________

                          (наименование банка)

          С условиями предоставления меры социальной поддержки по обеспечению жильем ознакомлен (а)

_________________________________ _______________________________________________

                                (ФИО)                                                        (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ___________

выдан _______________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________

_____________________________________________________________

СНИЛС _____________________ ИНН _____________________________

(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия)

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________________

            (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _________________

Подпись ______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

___________   __________________________________      ____________________

      (дата)              (фамилия, инициалы заявителя)                 (подпись заявителя)

Подпись специалиста ____________________          ________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                     (линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________________;

Подпись специалиста ______________

Телефон для справок _______________