О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 19.03.2012 N 333



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 июня 2014 г. N 1219

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 19.03.2012 N 333

В целях приведения нормативных правовых актов департамента здравоохранения Воронежской области в соответствие действующему законодательству приказываю:

1. Внести в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 N 333 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (далее - приказ) следующие изменения:

1.1. В преамбуле приказа слова "от 27.03.2009 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" заменить словами "от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

1.2. В пункте 1.10 приказа слова "приложение N 0" заменить словами "приложение N 10".

1.3. Приложение N 1 к приказу изложить в редакции согласно приложению N 1 к настоящему приказу.

1.4. Приложение N 2 к приказу изложить в редакции согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Бородина В.И.

Временно исполняющий обязанности

руководителя департамента

В.В.ВЕДРИНЦЕВ

Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 05.06.2014 N 1219

"Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 333

Регистрационный номер:                        от __________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                              В департамент здравоохранения

                                              Воронежской области

                                 Заявление

          о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

          по обороту наркотических средств, психотропных веществ

        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________________

          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ____________ N ______________

Адрес ____________________________________

__________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________________

          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ____________ N ______________

Адрес ____________________________________

__________________________________________

9.

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

_____________________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов: _________________________

11.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ___________________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации: _________________________________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

14.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

       ___________________________________________________________

                (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

              исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.

              индивидуального предпринимателя или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического

                   лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20___ г.                            ___________________

                                                             (подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению

о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности

по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган __________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление <*>

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <*>

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

9

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

11

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>

12

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                            Документы принял

соискатель лицензии/                      должностное лицо

представитель соискателя                  лицензирующего органа:

лицензии:

_________________________________         _________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________        Дата ____________________________

    (реквизиты доверенности)              Входящий N ______________________

     М.П.                                 Количество листов _______________"

Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 05.06.2014 N 1219

"Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 333

Регистрационный номер:                        от __________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                              В департамент здравоохранения

                                              Воронежской области

                                 Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

          по обороту наркотических средств, психотропных веществ

        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

    Регистрационный N _______________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    Регистрационный N ______________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

N ________________________

Адрес_____________________

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

N ________________________

Адрес_____________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

______________________________________________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________________

Адрес ________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

N ________________________

Адрес_____________________

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

N ________________________

Адрес_____________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_____________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ___________________________________

11.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

12.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III)

_________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов: _________________________________

9.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _________________________________

9.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

Реквизиты сертификата: _________________________________

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

________________________________

(адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу, ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов:

________________________________

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

(указать при намерении выполнять работу, ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

_________________________________

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность

_____________________________

(адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

______________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________

(адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(Сведения о лицензиате) ___________

(Новые сведения о лицензиате)

__________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

       ____________________________________________________________

                (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

              исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.

              индивидуального предпринимателя или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического

                   лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г.                                _________________

М.П.                                                         (подпись)

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

8

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <**>

9

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                            Документы принял

соискатель лицензии/                      должностное лицо

представитель соискателя                  лицензирующего органа:

лицензии:

_________________________________         _________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________        Дата ____________________________

    (реквизиты доверенности)              Входящий N ______________________

     М.П.                                 Количество листов _______________"