О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 20 ФЕВРАЛЯ 2013 ГОДА № 49 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ТОВАРОПРОИЗВО...



1

ДЕПАРТАМЕНТ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 05.06.2014 № 47

г. Орел

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 20 ФЕВРАЛЯ 2013 ГОДА № 49 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА УПЛАТУ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРАМ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ В 2014 ГОДУ»

{Утратил силу:

Приказ Департамента сельского хозяйства Орловской области от 31.03.2015 № 39; НГР: RU57000201500447}

В целях реализации пункта 8 постановления Правительства Орловской области от 20 февраля 2013 года № 49 «Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в 2014 году» (далее также – субсидия) п р и к а з ы в а ю:

1.Утвердить формы:

справок о размере субсидии согласно приложениям 1- 9 к приказу;

заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства согласно приложению 10 к приказу;

заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства согласно приложению 11 к приказу;

справки о подтверждении статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя согласно приложению 12 к приказу;             

справки о среднемесячной заработной плате согласно приложению 13 к приказу;

справки о средней урожайности с посевной площади за 5 лет, предшествующих заключению договора страхования согласно приложению 14 к приказу;

справки об итогах сева под урожай текущего и будущего года согласно приложению 15 к приказу;

отчета о движении животных согласно приложению 16 к приказу;

справки для определения страховой стоимости сельскохозяйственных животных согласно приложению 17 к приказу;

соглашения о предоставлении субсидии согласно приложению 18 к приказу.

2. Установить срок представления справок о размере целевых средств из федерального и областного бюджетов на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования – в течение 10 рабочих дней с момента уплаты страховой премии, предусмотренной договором сельскохозяйственного страхования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления сельского хозяйства Департамента сельского хозяйства Орловской области Н. В. Кузнецова.

И. о. руководителя Департамента

сельского хозяйства Орловской области

В. И. Коротеев

Приложение № 1 к приказу

Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование урожая озимых сельскохозяйственных культур посева 2013 года

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:

Номер договора страхования:

Дата заключения 

№ строки

Сельскохозяйственные культуры (озимые) согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2013 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Наименование показателя

озимые зерновыедругие озимые культуры всего

наименование культуры

наименование культуры

1

2

34 5 6 7 8 9

1

Общая посевная площадь (га)

2

Площадь земельных участков, занятых под сельскохозяйственными культурами, риск утраты (гибели) урожая которых застрахован с применением мер государственной поддержки (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" ##   г.  

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 2

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование урожая многолетних насаждений по договорам, заключенным в 2013 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:

Номер договора страхования:

Дата заключения 

№ строки

Многолетние насаждения согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2013 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии: 

Наименование показателя

виноградники

плодовые

ягодныеорехо-плодные плантации хмеля плантации чая Всего

наименование культуры

1

2

3

4

56 7 8 9 10 11

1

Общая площадь многолетних насаждений в плодоносящем возрасте (га)

2

Площадь посадок многолетних насаждений в плодоносящем возрасте по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 3

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

власти субъекта Российской Федерации

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование посадок многолетних насаждений по договорам, заключенным в 2013 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:________

Номер договора страхования:__________________________________________Дата заключения__________________________

№ строки

Посадки многолетних насаждений согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2013 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии: 

Наименование показателя

виноградники

плодовые

ягодныеорехо-плодные плантации хмеля плантации чая Всего

наименование культуры

1

2

3

4

56 7 8 9 10 11

1

Общая площадь посадок многолетних насаждений (га)

2

Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 4

к приказу Департамента сельского хозяйства

Орловской области от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование однолетних сельскохозяйственных культур урожая 2014 года

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:______________________________________________________

Номер договора страхования:

Дата заключения 

№ строки

Сельскохозяйственные культуры (яровые) согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2014 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Наименование показателя

Яровые зерновые

Зернобобовые

МасличныеТехнические Овощи Бахчевые Кормовые (включая многолетние)  Картофель Всего

Наименование культуры

1

2

3

4

5

6

78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1

Общая посевная площадь (га)

2

Посевная площадь по договорам страхования, осуществляемого с государственной поддержкой (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 5

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование урожая озимых сельскохозяйственных культур посева 2014 года

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:

Номер договора страхования:          ___________________________       Дата заключения______________________________

№ строки

Сельскохозяйственные культуры (озимые) согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2014 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Наименование показателя

озимые зерновыедругие озимые культуры всего

наименование культуры

наименование культуры

1

2

34 5 6 7 8 9

1

Общая посевная площадь (га)

2

Площадь земельных участков, занятых под сельскохозяйственными культурами, риск утраты (гибели) урожая которых застрахован с применением мер государственной поддержки (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного  бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 6

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

                 Справка

о размере субсидии

Страхование урожая многолетних насаждений по договорам, заключенным в 2014 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:______________________________________

Номер договора страхования:_____________________                                           Дата заключения_____________________

№ строки

Многолетние насаждения согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2014 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Наименование показателя

виноградники

плодовые

ягодныеорехо-плодные плантации хмеля плантации чая Всего

наименование культуры

1

2

3

4

56 7 8 9 10 11

1

Общая площадь многолетних насаждений в плодоносящем возрасте (га)

2

Площадь посадок многолетних насаждений в плодоносящем возрасте по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение

№ 7 к приказу Департамента сельского хозяйства

Орловской области от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется: в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование посадок многолетних насаждений по договорам, заключенным в 2014 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с господдержкой:

Номер договора страхования:

Дата заключения 

№ строки

Посадки многолетних насаждений согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2014 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Наименование показателя

виноградники

плодовые

ягодныеорехо-плодные плантации хмеля плантации чая Всего

наименование культуры

1

2

3

4

56 7 8 9 10 11

1

Общая площадь посадок многолетних насаждений (га)

2

Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 8

к приказу Департамента сельского хозяйства

Орловской области от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

Представляется:

в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере субсидии

Страхование сельскохозяйственных животных в 2013 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой:

Номер договора страхования:_____________________________

Дата заключения 

№ строки

Наименование показателя

Наименование вида сельскохозяйственных животных согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2013 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Крупный рогатый скот (искл. телят в возрасте до 2-х мес.)

Мелкий рогатый скот (искл. козлят/ягнят в возрасте до 4-х мес.)Свиньи (искл. поросят в возрасте до 4-х нед.) Птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры Семьи пчел Всего

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Всегов т.ч. по половозрастным группам Всего в т.ч. по половозрастным группам Всего в т.ч.: Всего в т.ч. по половозрастным группам

по половозрастным группам

цыплята-бройлеры

1

2

3

4

5

6

7

7

78 9 10 11 12 7 7 13 14 15 16 17 7 7 18 19 20 20 21 22 23 3 4 5 6 7 23 24

1

Общее поголовье животных, страхование которых подлежит государственной поддержке (голов/ пчелосемей)

Х

2

Поголовье застрахованных животных (голов/ пчелосемей)

Х

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

Х Х Х Х Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

Х Х Х Х Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

Х Х Х Х Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

Х

Х

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х X Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение № 9

к приказу Департамента сельского хозяйства

Орловской области от 05.06.2014 № 47

Заполняется:

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

Представляется: в Департамент сельского хозяйства Орловской области

Срок представления: в течении 10 рабочих дней после уплаты страховой премии

Справка

о размере целевых средств из бюджета Орловской области

Страхование сельскохозяйственных животных в 2014 году

(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой:

Номер договора страхования:

Дата заключения 

№ строки

Наименование показателя

Наименование вида сельскохозяйственных животных согласно Плана сельскохозяйственного страхования на 2014 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Крупный рогатый скот (искл. телят в возрасте до 2-х мес.)

Мелкий рогатый скот (искл. козлят/ягнят в возрасте до 4-х мес.)Свиньи (искл. поросят в возрасте до 4-х нед.) Птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры Семьи пчел Всего

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Всегов т.ч. по половозрастным группам Всего в т.ч. по половозрастным группам Всего в т.ч.: Всего в т.ч. по половозрастным группам

по половозрастным группам

цыплята-бройлеры

1

2

3

4

5

6

7

7

78 9 10 11 12 7 7 13 14 15 16 17 7 7 18 19 20 20 21 22 23 3 4 5 6 7 23 24

1

Общее поголовье животных, страхование которых подлежит государственной поддержке (голов/ пчелосемей)

Х

2

Поголовье застрахованных животных (голов/ пчелосемей)

Х

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

Х

Х Х Х Х Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

Х

Х Х Х Х Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

Х Х Х Х Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

Х

Х

Х

Х

Х

Х

ХХ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х X Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 5%)

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Объем средств, принятых к субсидированию*:

Получатель:

_________________________________ рублей

ИНН/КПП:

Руководитель Департамента сельского хозяйства Орловской области

р/с:

(ФИО)

к/с:

БИК

Дата

"

" 201   г.

(М.П.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

*Заполняется Департаментом сельского хозяйства Орловской области

Приложение 10

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Руководителю Департамента сельского хозяйства

Орловской области ______________(ФИО)

____________________________________________

                                                                        (наименование организации)

ИНН __________________ОКТМО_________________

Адрес ___________________________________________

Телефон__________________________________________

Заявление

о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии  по договорам сельскохозяйственного страхования в отрасли растениеводства.

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии  по договорам сельскохозяйственного страхования в отрасли растениеводства в соответствии с постановлением Правительства Орловской области от 20 февраля 2013 года № 49 «Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в 2014 году» (далее - субсидия, Порядок)

              В соответствии с пунктом 5 Порядка прошу перечислить на расчетный счет страховой организации субсидию в размере 50% уплаченной страховой премии по договору страхования          № _____________________от ____ ______20___ года

по следующим реквизитам:

            Получатель субсидии:   _________________________________

                                                    (наименование страховой организации)

            ИНН/КПП _______________/__________________

            Адрес страховой организации________________________________

            р/счет____________________________________________________

            в_____________________________________________________________

                                                (наименование кредитного учреждения)

            БИК _____________________________________

            Кор. счет ____________________________________________

            Подтверждаю, что в отношении ____________________________на день

                                                                         (наименование организации)

обращения арбитражным судом не возбуждено производство по делу о банкротстве.

Гарантирую:

- достоверность и подлинность представленных документов, определенных в Порядке;

- предоставление в Департамент сельского хозяйства Орловской области (далее - Департамент) отчетности по формам, установленным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации, и в сроки, установленные Департаментом;

- в случае нарушения условий, предусмотренных Порядком, возвратить полученную субсидию на счет Департамента  в установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаются:

1.              Справка о размере субсидии;

2.              Справка о подтверждении статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя;

3. Выписка из отчета о платежеспособности страховой организации, заверенную ее руководителем, либо документ, содержащий информацию о перестраховании страховой организацией части риска страховой выплаты по договору сельскохозяйственного страхования, в том числе наименование страховой организации-перестраховщика (организаций-перестраховщиков), сведения о доле (размере) страховой выплаты по риску (рискам), переданному (переданным) в перестрахование, реквизиты договора (договоров) перестрахования (дата заключения, номер договора, форма перестрахования) (нужное подчеркнуть);

4. Справка  о среднемесячной зарплате;

5. Справка о средней урожайности с посевной площади за 5 лет, предшествующих заключению договора страхования;

6. Справка об итогах сева под урожай текущего года, справка об итогах сева под урожай будущего года;

7. Проект соглашения о предоставлении субсидии;

8. Заверенные получателем субсидии копии:

а) договора сельскохозяйственного страхования;

б) платежного поручения или иных документов, подтверждающих расчеты между контрагентами, в соответствии с действующим законодательством на уплату сельскохозяйственным товаропроизводителем 50 % страховой премии (нужное подчеркнуть).

Руководитель организации

(глава КФХ/ИП)

(нужное подчеркнуть)                   _______________                   _____________________

                                                                     (подпись)                          (Фамилия, имя, отчество)

«____»_________________20___ г.           МП

Приложение 11

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Руководителю Департамента сельского хозяйства

Орловской области _______________(ФИО)

____________________________________________

                                                                        (наименование организации)

ИНН __________________ОКТМО_________________

Адрес ___________________________________________

Телефон__________________________________________

Заявление

о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии  по договорам сельскохозяйственного страхования в отрасли животноводства.

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии  по договорам сельскохозяйственного страхования в отрасли животноводства в соответствии с постановлением Правительства Орловской области от 20 февраля 2013 года № 49 «Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в 2014 году» (далее - субсидия, Порядок)

              В соответствии с пунктом 5 Порядка прошу перечислить на расчетный счет страховой организации субсидию в размере 50% уплаченной страховой премии по договору страхования          № _____________________от ____ ______20__ года

по следующим реквизитам:

            Получатель субсидии:   _________________________________

                                                    (наименование страховой организации)

            ИНН/КПП _______________/__________________

            Адрес страховой организации________________________________

            р/счет____________________________________________________

            в_____________________________________________________________

                                                (наименование кредитного учреждения)

            БИК _____________________________________

            Кор. счет ____________________________________________

            Подтверждаю, что в отношении ____________________________на день

                                                                         (наименование организации)

обращения арбитражным судом не возбуждено производство по делу о банкротстве.

Гарантирую:

- достоверность и подлинность представленных документов, определенных в Порядке;

- предоставление в Департамент сельского хозяйства Орловской области ( далее- Департамент) отчетности по формам, установленным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации, и в сроки, установленные Департаментом;

- в случае нарушения условий, предусмотренных Порядком, возвратить полученную субсидию на счет Департамента в установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаются:

1.              Справка о размере субсидии;

2.              Справка о подтверждении статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя;

3. Выписка из отчета о платежеспособности страховой организации, заверенную ее руководителем, либо документ, содержащий информацию о перестраховании страховой организацией части риска страховой выплаты по договору сельскохозяйственного страхования, в том числе наименование страховой организации-перестраховщика (организаций-перестраховщиков), сведения о доле (размере) страховой выплаты по риску (рискам), переданному (переданным) в перестрахование, реквизиты договора (договоров) перестрахования (дата заключения, номер договора, форма перестрахования) (нужное подчеркнуть);

4. Справка  о среднемесячной зарплате;

5. Справка для определения страховой стоимости сельскохозяйственных животных;

6. Отчет о движении животных;

7. Проект соглашения о предоставлении субсидии.

8. Заверенные получателем субсидии копии:

а) договора сельскохозяйственного страхования;

б) платежного поручения или иных документов, подтверждающих расчеты между контрагентами, в соответствии с действующим законодательством на уплату сельскохозяйственным товаропроизводителем 50 % страховой премии (нужное подчеркнуть).

Руководитель организации

(глава КФХ/ИП)

(нужное подчеркнуть)                   _______________                   _____________________

                                                                     (подпись)                          (Фамилия, имя, отчество)

«____»_________________20____г.           МП

Приложение 12

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

СПРАВКА

о подтверждении статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя

____________________________________________________

(получатель субсидии, район)

№

Наименование показателя

Единица измерения

Значение показателя

1.

Выручка за 2013 год - всего

тыс. руб.

в том числе:

от продажи сельскохозяйственной продукции собственного производства и продуктов ее переработки

тыс. руб.

промышленной продукции

тыс. руб.

товаров

тыс. руб.

работ и услуг

тыс. руб.

2.

Доля дохода от реализации произведенной сельскохозяйственной продукции, включая продукцию переработки, к общему доходу от реализации товаров, работ, услуг

%

.

Руководитель организации

(глава КФХ/ИП) – получатель субсидии     ____________      ________________________                                              

(нужное подчеркнуть)

                                                                            (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер получателя субсидии    ___________        ________________________          

                                                                             (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

«____»_________________20_______г.         

МП

Приложение 13

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

СПРАВКА

о среднемесячной заработной плате за год, предшествующий году выплаты субсидии

____________________________________________________

(получатель субсидии, район)

Наименование показателя

Единица измерения

Значение показателя

Среднемесячная заработная плата за год, предшествующий году выплаты субсидии

руб.

по  Соглашению

руб.

фактически

руб.

.

Руководитель организации

(глава КФХ/ИП) – получатель субсидии     ____________      ________________________                                              

(нужное подчеркнуть)

                                                                            (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер получателя субсидии    ___________        ________________________          

                                                                             (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

«____»_________________20_______г.         

МП

Приложение 14

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

СПРАВКА

о средней урожайности с посевной площади за 5 лет, предшествующих заключению договора страхования

(получатель субсидий, район)

Средняя урожайность  за 5 лет, ц/га

Примечание

Наименование сельскохозяйственных культур

Фактический сбор урожая по всей площади, центнеров, в том числе по годам *

Посевная площадь, га в том числе по годам

Урожайность ц/га, в том числе по годам

2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

2013 год

2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

2013 год

2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

2013 год

Пшеница озимая

Рожь озимая

Ячмень озимый

Тритикале озимая

Пшеница яровая

Ячмень яровой

Овес

Рис

Гречиха

Просо

Сорго

Кукуруза на зерно

Горох

Фасоль

Чечевица

Бобы кормовые (на зерно)

Вика и виковые смеси

Люпин на зерно

Прочие зернобобовые (нут, чина, маш и др)

Подсолнечник

Соя

Рапс (яровой и озимый)

Горчица

Лен-кудряш (семена)

Сахарная свекла

Лен-долгунец

семена

волокно

соломка

Конопля

семена

волокно

соломка

Картофель

Овощи

Бахчевые продовольственные и кормовые

Корнеплоды кормовые

Свекла кормовая

Кукуруза на силос и зеленый корм

Однолетние травы

зеленый корм

сено

сенаж

Многолетние травы

семена

зеленый корм

сено

* Для зерновых и зернобобовых культур используются показатели валового сбора в весе после доработки, по остальным культурам используются показатели валового сбора в первоначально- оприходованном весе

Руководитель организации

(глава КФХ / ИП)              

(нужное подчеркнуть)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

«______»___________________201_ г.          

МП

Приложение 15

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

СПРАВКА

об итогах сева под урожай текущего и будущего  года

(получатель субсидий, район)

Сельскохозяйственные культуры

Посевная площадь, га

Пшеница озимая

Рожь озимая

Ячмень озимый

Тритикале озимая

Рапс озимый

Пшеница яровая

Ячмень яровой

Овес

Рис

Гречиха

Просо

Сорго

Кукуруза на зерно

Горох

Фасоль

Чечевица

Бобы кормовые (на зерно)

Вика и виковые смеси

Люпин на зерно

Прочие зернобобовые (нут,чина,маш и др)

Подсолнечник

Соя

Рапс яровой

Горчица

Рыжик

Сафлор

Лен-кудряш (семена)

Клещевина

Сахарная свекла

Лен-долгунец

Конопля

Эфирно- масличные, включая для производства пряностей

Картофель

Овощи

Бахчевые продовольственные и кормовые

Корнеплоды кормовые

Свекла кормовая

Кукуруза на силос и зеленый корм

Однолетние травы

зеленый корм

сено

сенаж

Многолетние травы

семена

зеленый корм

сено

Всего

Руководитель организации

(глава КФХ / ИП)              

(нужное подчеркнуть)

(Фамилия, имя, отчество)

«______»____________________201__ г.          

МП

Приложение 16

к приказу Департамента сельского хозяйства  Орловской области

от 05.06.2014 № 47

Отчет о движении животных

(получатель субсидий, район)

Груп- па живот- ных (пти- цы)

Наличие на начало месяца

ПРИХОД

РАСХОД

Наличие на конец месяца

голов

масса, кг

приплод

переведено из других ферм

куплено, полу- чено в обмен у других организаций

привес

итого

реализо- вано

переведено

забито

пало

итого

переведено из других групп

в другие группы

на другие фермы

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

голов

масса, кг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Приложение 17

к приказу Департамента сельского хозяйства

от 05.06.2014 № 47

Справка

для определения страховой стоимости сельскохозяйственных животных.

Наименование половозрастной группы сельскохозяйственных  животных

Поголовье соответствующей половозрастной группы сельскохозяйственных животных (количество пчелосемей), принимаемое на страхование

Страховая стоимость одной головы, рублей *

Страховая стоимость, всего (гр 2.х гр.3)

1

2

3

4

Итого

* страховая стоимость одной головы в отношении сельскохозяйственных животных, переведенных в основное стадо, указывается по балансовой стоимости, в отношении сельскохозяйственных животных, не переведенных в основное стадо, указывается по сумме затрат на выращивание единицы живого веса, умноженной на среднюю массу одного животного в соответствии с данными бухгалтерского учета.

Руководитель  организации

__________________

(Ф.И. О.)

Главный бухгалтер организации

__________________

(Ф.И. О.)

М.П.

Приложение 18

к приказу Департамента сельского хозяйства Орловской области

от 05.06.2014 № 47

форма

Соглашение № _______

о предоставлении субсидии на ____________________________________________________________________________________________________________________________________

г. Орёл                                                                    «____» ____________ 2014 г.

Департамент сельского хозяйства Орловской области, именуемый в дальнейшем также Департамент, в лице руководителя Департамента сельского хозяйства Орловской области __________, действующего на основании Положения о Департаменте сельского хозяйства Орловской области, утвержденного постановлением Правительства Орловской области  от 30 апреля 2009 года № 21 «Об утверждении Положения о Департаменте сельского хозяйства Орловской области», распоряжения Правительства Орловской области от 31 января 2013 года № 30-р, с одной стороны, и ________________________________________________________________,

(название организации, К(Ф)Х/ИП), именуемая (-ый) в дальнейшем также Получатель, действующий на основании __________________, совместно именуемые в дальнейшем Стороны, в целях реализации постановления Правительства Орловской области от 20 февраля 2013 года № 49 «Об утверждении Порядка предоставления субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в 2014 году» (далее – Порядок, Постановление № 49 соответственно), в соответствии с Законом Орловской области от 6 декабря 2013 года № 1563-ОЗ «Об областном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», приказом Департамента сельского хозяйства Орловской области от 05.06.2014 № 47 заключили настоящее соглашение о предоставлении субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области ___________________________________________(далее –  Субсидия, Соглашение) о нижеследующем.

I. Предмет Соглашения

1.1. Предметом Соглашения является предоставление Департаментом Получателю субсидии на___________________в размере_______ рублей.

1.2. Департамент перечисляет Субсидию на расчетный счет страховой организации, указанный в справке – расчете  о предоставлении Субсидии в размере 50% от страховой премии,  в порядке и на условиях, установленных Порядком.

1.3. Получатель использует Субсидию, указанную в пункте 1.1 настоящего Соглашения, в целях достижения целевых индикаторов и показателей, установленных соглашением об участии в реализации мероприятий Государственной программы «Развитие сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия на 2013 – 2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 14 июля 2012 года № 717 «О Государственной программе развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия на 2013 - 2020 годы» (далее – Соглашение о реализации Государственной программы).

II. Обязательства Сторон

2.1. Департамент:

2.1.1. Перечисляет Субсидию на расчетный счет страховой организации в течение 15 рабочих дней с даты поступления средств на выплату Субсидии на счет Департамента.

2.1.2. Совместно с органом государственного финансового контроля осуществляет проверку соблюдения Получателем условий, целей и порядка предоставления Субсидии.

2.1.3. Осуществляет мониторинг выполнения Получателем  Соглашения о реализации Государственной программы.

2.1.4. Запрашивает у Получателя информацию и документы о ходе реализации настоящего Соглашения, Соглашения о реализации Государственной программы.

2.1.5 На основании достижения показателя результативности предоставления субсидии – среднемесячной заработной платы оценивает эффективность предоставления Получателю субсидии .

2.1.6. В случае нарушения Получателем условий, установленных Порядком, постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2012 года № 1371 «Об утверждении Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования», приказами Министерства сельского хозяйства Российской Федерации (далее – действующее законодательство) в течение 10 рабочих дней с момента выявления данных нарушений выставляет Получателю требование о возврате на счет Департамента полученной Субсидии.

Субсидия подлежит возврату на счет Департамента в срок не позднее 30 календарных дней со дня выставления  Получателю соответствующих требований.

В случае невозврата Получателем Субсидии в указанный срок взыскивает её  в судебном порядке.

2.2. Получатель:

2.2.1. Гарантирует достоверность и подлинность представленных документов, определенных Порядком.

2.2.2. Обязуется использовать Субсидию исключительно на развитие производства для достижения целевых индикаторов и показателей, определенных Соглашением о реализации Государственной программы.

2.2.3. Дает согласие на осуществление Департаментом и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

2.2.4. В случае нарушения условий, установленных Порядком и действующим законодательством, обязуется возвратить на счет Департамента полученную Субсидию в срок не позднее 30 календарных дней со дня выставления Департаментом соответствующего требования.

2.2.5. Ежеквартально предоставляет в Департамент отчетность по формам, установленным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации.

2.2.6. Дает согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Ответственность Сторон

3.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Соглашению Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями настоящего Соглашения.

3.2. Получатель несет предусмотренную законодательством ответственность за нецелевое использование полученной субсидии.

IV. Срок действия Соглашения

4.1. Настоящее Соглашение действует с момента его заключения  и по 31 декабря 2014 года.

V. Разрешение споров

5.1. Стороны Соглашения принимают все меры к разрешению споров и разногласий, возникающих по Соглашению (и/или в связи с ним), путем переговоров.

5.2. Все споры и разногласия между Сторонами, которые могут возникнуть по Соглашению (и/или в связи с ним), если они не будут разрешены путем переговоров, подлежат рассмотрению в Арбитражном суде Орловской области в установленном законодательством порядке.

VI. Прочие условия

6.1. Все изменения, дополнения и приложения к настоящему Соглашению действительны, если совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон, являются его неотъемлемыми частями.

6.2. По всем вопросам, не урегулированным Соглашением, Стороны руководствуются действующим законодательством.

6.3. Настоящее Соглашение составлено в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по 1 (одному) для каждой из Сторон.

VII. Место нахождения и реквизиты Сторон

Департамент

Получатель

302028, г. Орёл, ул. Полесская, д. 10

ИНН 5753039990 КПП 575301001

ОКАТО 54401000000

№ л/счета 04542000070

Управления Федерального казначейства по Орловской области

№ счета 40101810100000010001

ГРКЦ ГУ Банка России

по Орловской области г. Орёл

БИК 045402001

от Департамента:

Руководитель Департамента

сельского хозяйства Орловской области

______________________  ФИО

М.П.

от Получателя:

                ________________  ФИО

             М.П.