Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии, лицензиатами для получения лицензии, переоформления лицензии, выдачи дубликата, о прекращении действия лицензии



Приложение № 3

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

Управление образование и науки Тамбовской области

ПРИКАЗ

05.12.2013

г. Тамбов

№ 3504

Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии, лицензиатами для получения лицензии, переоформления лицензии, выдачи дубликата, о прекращении действия лицензии

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об организации в Российской Федерации», Федеральным Законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 966, руководствуясь Положением об управлении образования и науки Тамбовской области, утвержденным постановлением администрации Тамбовской области от 17.04.2009 № 434, ПРИКАЗЫВАЮ:

1 .Утвердить формы заявлений:

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 1);

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (слияния, присоединения) (приложение № 3);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименования юридического лица или изменением адреса места нахождения юридического лица (приложение №4);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением места жит£л_ьства, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (приложение № 5);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии (приложение № 6);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии) (приложение № 7);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии) (приложение №8);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии) (приложение № 9);

о -переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии) (приложение № 10);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии) (для юридического лица) (приложение № 11);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии) (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 12);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии) (для юридического лица) (приложение № 13);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии) (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 14);

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии (для юридического лица) (приложение № 15);

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 16);

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 17);

о прекращении действия лицензии (для юридического лица) (приложение № 18);

о прекращении действия лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 19).

2.              Утвердить формы справок:

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 20);

о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 21);

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение № 22);

о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 23);

о педагогических и научных работниках (приложение № 24);

3.              Утвердить форму представления сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность              по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным              программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (приложение № 25).

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления                            Н.Е.Астафьева

Приложение № 1 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

Основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 2 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии ____________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений сведений об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

№ п/п

Основные программы профессионального обучения**

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации 

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы***

1

2

*** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 3 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную « » _________ г. управлением образования и науки Тамбовской области,

в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования / слияния/ присоединения

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН)______________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Сведения о реализуемых образовательных программах:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации 

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Сведения о реализуемых образовательных программах:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации 

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 4 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности и приложение(я) № _________ _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ __________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

в связи с изменением наименования юридического лица (или места его нахождения)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и приложения (-ий) к ней ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 5 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную « » _________ г. управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением места жительства, фамилии, имени, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата ____________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений сведений об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и приложения к ней __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 6 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение (я) № ____________________________________________

к лицензии на осуществление образовательной деятельности от от _____ __________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

в связи намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии)

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 7 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение (я) №

к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата (указывается только новый адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата (указывается только новый адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 8 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение

к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) __________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата (указывается только новый адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 9 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение (я) № ___________________к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность

Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность :

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность

Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 10 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) __________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность

Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 11 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата по реализации новых образовательных программ

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о новых образовательных программах:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата по реализации новых образовательных программ

Сведения о новых образовательных программах:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 12 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение к лицензии на осуществление образовательной деятельности от от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата по реализации новых образовательных программ

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) __________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________

Сведения о новых образовательных программах:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

№ п/п

Основные программы профессионального обучения**

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы***

1

2

*** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

М.П.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Приложение № 13

к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ________________к лицензии на осуществление образовательной деятельности от от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения об образовательных программах, реализация которых прекращается:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Сведения об образовательных программах, реализация которых прекращается:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы****

1

2

**** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

№ п/п

Дополнительные профессиональные программы*****

1

2

***** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания наименований

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 14 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение к лицензии на осуществление образовательной деятельности от от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области               ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии)

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП)___________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения об образовательных программах, реализация которых прекращается:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы*

1

2

* образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование)

№ п/п

Основные программы профессионального обучения**

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Дополнительные общеобразовательные программы***

1

2

*** образовательные программы соответствующих видов (дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы), без указания наименований

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 15 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № _______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от _____ ___________ _____

дата выдачи

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной управлением образования и науки Тамбовской области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии*

(основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о новых наименованиях образовательных программ:

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается отдельно)

Сведения о новых наименованиях образовательных программ:

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования**

Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы

№ п/п

Код

профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Наименование профессии, специаль­ности,

направления подготовки

Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки

1

2

3

5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

** наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

№ п/п

Основные программы профессионального обучения***

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Код

Наименование профессии, квалификация

1

2

3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

*** код и наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

* в целях приведения наименований образовательных программ в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»

Приложение № 16 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной « » _______________ г. управлением образования и науки Тамбовской области

(наименование лицензирующего органа)

в связи ______________________________________________________________________________

указывается причина

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН)______________________

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Приложение № 17 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной « » _______________ г. управлением образования и науки Тамбовской области

(наименование лицензирующего органа)

в связи ______________________________________________________________________________

указывается причина

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 18 к приказу управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской

              области             

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

на осуществление образовательной деятельности

(для юридических лиц)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности с «              »              г.

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата                           

место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) Идентификационный номер налогоплательщика              

рдения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной деятельности:

серия

номер бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)* выдана « »               г. управлением образования и науки Тамбовской области

Номер телефона (факса) лицензиата             

Адрес электронной почты лицензиата

Дата заполнения

и              »»

20 г.

(наименование должности руководителя организации)

М.П.

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя

организации)

Приложение № 19

к приказу управления образования и

науки Тамбовской области

от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской

              области             

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности в в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности с «              »              г.

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) адрес места жительства лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

8ные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП)_ Идентификационный номер налогоплательщика             

Сведения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной деятельности:

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выдана« »

Приложение № 20 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии, лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п

Адрес (местополо-жение) здания, строения, сооружения, помещения

Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административ-ные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м.)

Собствен-ность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное наименование собствен-ника (арендода-теля, ссудода-теля) объекта недвижи-мого имущества

Документ -основание возникновения права (указыва-ются реквизиты и сроки действия)

Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижи-мости

Номер записи регистрации в Едином государствен-ном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляя-ющими государствен-ный санитарно-эпидемиологи-ческий надзор, государствен-ный пожарный надзор

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Всего (кв. м):

X

X

X

X

X

X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

N п/п

Помещения для медицинского обслуживания и питания

Адрес (местоположе-ние) помещений с указанием площади (кв. м.)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное наименова-ние собствен-ника (арендода-теля, ссудода-теля) объекта недвижи-мого имущества

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижи-мости

Номер записи регистрации в Едином государствен-ном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников

2.

Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по образовательным программам

N п/п

Вид (подвид), уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования

Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта

(с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ -основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули):

2.

Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество руководителя организации) (при наличии)

М.П.

_____________________________ __________________________________ _________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись индивидуального предпринимателя) фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

М.П.

Приложение № 21 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка о наличии специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии, лицензиата)

№ п/п

Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

Наличие условий

1

2

3

1

Адаптированные образовательные программы

2

Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы

3

Специальные технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования

4

Наличие ассистентов (помощников), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, педагогических работников, владеющими специальными педагогическими подходами и методами обучения и воспитания обучающихся с ОВЗ

5

Наличие специального оборудования и средств, моделирующих образовательное пространство

6

Создание безбарьерной среды (адаптация зданий, помещений организации и прилегающих к ней территорий для свободного (беспрепятственного) доступа всех обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

7

Другое

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество

организации) (при наличии)

руководителя организации)

М.П.

___________________________________ __________________________________

(подпись индивидуального предпринимателя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

М.П.

Приложение № 22 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Краткая характеристика условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды

Электронные информационные ресурсы

Электронные образовательные ресурсы

Информационные технологии

Телекоммуника-ционные технологии

Технологические средства

1

2

3

4

5

6

7

1

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество

организации) (при наличии)

руководителя организации)

М.П.

_____________________________ __________________________________ _________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись индивидуального предпринимателя) фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

М.П

Приложение № 23 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности печатными образовательными ресурсами

№ п/п

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Укомплектованность библиотечного фонда печатными учебными изданиями

(наименование, автор, издательство, год издания печатного издания/количество экземпляров)

Учебники и учебные пособия

Количество экземпляров учебных изданий на одного обучающегося

Методические издания

Периодические издания

1

2

3

4

5

6

1.

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2.

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности электронными образовательными и информационными ресурсами

№ п/п

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Наименование и краткая характеристика образовательных и информационных ресурсов, в том числе электронных образовательных ресурсов

Электронные издания

(количество экземпляров)

Информационные базы данных

(в том числе количество точек доступа)

1

2

3

4

1

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество

организации) (при наличии)

руководителя организации)

М.П.

_____________________________ __________________________________ _________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись индивидуального предпринимателя) фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

М.П

Приложение № 24 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка о педагогических и научных работниках

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Характеристика педагогических и научных работников

Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию

Уровень профессионального образования

(специальность, квалификация, направление подготовки) по документу об образовании

Ученая степень, ученое (почетное) звание

Стаж педагогической (научно-педагогической)

работы

Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)

1

2

3

4

5

6

7

1.

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

2.

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество

организации) (при наличии)

руководителя организации)

М.П.

_____________________________ __________________________________ _________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись индивидуального предпринимателя) фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

М.П

Приложение № 25 к приказу управления образования и науки

Тамбовской области от 05.12.2013 № 3504

Форма

СВЕДЕНИЯ о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программа профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства

иностранного государства

Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Дата заполнения "___"______________20___г.

___________________________________ ________________________________ _________________________

(наименование должности руководителя (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество

организации) (при наличии)

М.П. руководителя организации)

_____________________________ __________________________________ _________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись индивидуального предпринимателя) фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

М.П