ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 06.02.2008 №46

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(с изменениями от 12.11.2008г., Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №726, НГР RU19000200800376)

(с изменениями от 05.03.2009г., Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №148, НГР RU19000200900061)

(с изменениями от 24.07.2009г., Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №533, НГР RU19000200900304)

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.02.2011 №161, НГР RU19000201100924)

В рамках полномочий, установленных Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, а так же в целях реализации федеральных нормативно- правовых документов: Федерального закона №128-ФЗ от 08.08.2001г. «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. № 416 «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности», приказа Росздравнадзора от 10.05.2007г. № 836 - Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности:

-заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №1);

-заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №2);

-уведомление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №3);

-уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №4);

-уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №5);

-уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №6),

-заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №7);

-заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №8).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия О.В. Ананьевского.

Исполняющая обязанности Министра здравоохранения Республики Хакасия Г.П. Артеменко

Приложение № 1

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности №

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с

по

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

* Аптека

* розничная торговля

лекарственными средствами

* розничная торговля

лекарственными средствами

* с правом изготовления

лекарственных средств

* Аптечный пункт

* розничная торговля

лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

* розничная торговля

лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

* Аптека ЛПУ

* с правом изготовления

лекарственных средств,

* с правом изготовления

лекарственных средств,

* без права изготовления

лекарственных средств,

* без права изготовления

лекарственных средств,

* Аптечный киоск

розничная торговля

* Аптечный магазин

лекарственными средствами

* Аптечный склад

* оптовая торговля

лекарственными средствами

* оптовая торговля

лекарственными средствами

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

12

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________, просит предоставить __________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

\"

\"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий

орган

(наименование лицензирующего органа)

принял \"

\"

20

г. за №

нижеследующие документы

для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление

2

Копии учредительных документов

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

5

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

6

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

7

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста

8

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:

Документы принял:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

Приложение № 2

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный №

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя

* изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:

1. Адрес:

Основание использования

Основание использования:

Основание изменения:

Вид обособленного объекта

Вид обособленного объекта

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

№

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

№

№

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

13

Контактный телефон, факс лицензиата

14

Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать.

в лице

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

\"

\"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение № 3

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от «______ » ____________20____ г. №____________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. предоставить лицензию № __________________ на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с __________________

по __________________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

ГРН/ОГРН _____________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия __________________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 4

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от «_____ » ___________________20 г. № ______________________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: _________

_______________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН ________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ________________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ________________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________________________

№ ________________________ )

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия __________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 5

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от «____» ______________ 20________ г. № ___________________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________________, сроком действия с ______________по ____________________, предоставленную

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на № __________________ сроком действия с ___________________до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: _________

_______________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН ________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________ ____________________, (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 6

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от «_____ » _______________ 20_______ г. № ___________________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _____________ сроком действия с ___________________ по ___________________, предоставленную

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН ________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ____________________

Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ____________________

Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _______________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 7

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

(полное наименование заявителя)

Исх. №

от \"

\"

20

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

______________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_______________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\".

Приложение № 8

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №46

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

______________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. № ______________________________

от \"

\"

20

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\".