ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 06.02.2008 №47

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(с изменениями от 05.03.2009г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №148, НГР RU19000200900061)

(с изменениями от 24.07.2009г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №533, НГР RU19000200900304)

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.02.2011 №162, НГР RU19000201100925)

В рамках полномочий, установленных Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, а так же в целях реализации федеральных нормативно- правовых документов: Федерального закона № 128 - ФЗ от 08.08.2001г. « О лицензировании отдельных видов деятельности», приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 09.10.2007 № 3063 - Пр\07 «Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности», Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. №30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:

-заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №1);

-заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №2);

-заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №3);

-уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №4);

-уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №5);

-уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №6),

-выписка из приказа Минздрава РХ об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №7);

- выписка из приказа Минздрава РХ об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №8);

- выписка из приказа Минздрава РХ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №9);

- выписка из приказа Минздрава РХ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №10)

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия О.В. Ананьевского.

Исполняющая обязанности министра здравоохранения Республики Хакасия Г.П. Артеменко

Приложение № 1

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47.

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код

подразделения

Адрес налоговой

инспекции

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

№

6

Контактный телефон, факс

7

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

\"

\"

20

г.

Приложение 1

к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

\"

\"

20

г.

к заявлению

Регистрационный номер:_____________________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что____________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________________

представил, а лицензирующий орган -____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) " " 200 _ г. за№

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

№

Наименование документа

Кол-во

Дополнительно

п/п

листов

представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2

* Копии учредительных документов

3

* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии

4

* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5

* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6

* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя

лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления мелииинской деятельности

7

* Копия документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании Оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8

* Кошт регистрационных удостоверений и сертификатов

9

* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял: ____________________________________

(должность сотрудника Минздрава РХ)

________________________________

(фамилия)

_________________________________

(имя)

__________________________________

(отчество)

___________________________________

(подпись)

Документы сдал соискатель лицензии___________________________

(лицензиат):

Руководитель соискателя

лицензии (лицензиата)

или индивидуальный

предприниматель

Представитель соискателя

лицензии (лицензиата)

по доверенности №_______________________

от «______» По почте

_____________________________________

(подпись)

М.П.

Лицензирующего органа

М.П.

_ Заявителя

Приложение № 2

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

_______________________

* нужное подчеркнуть

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой

Адрес налоговой

инспекции

инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ____________________________________________ ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

\"

\"

20

г.

Приложение № 3

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

В Министерство здравоохранения Республики Хакасия

________________________________

(полное наименования лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\"

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ______________________________________________________________________

_______________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\".

Приложение № 4

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

№

(№ лицензии)

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

по

(дата начала действия лицензии)

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу: ,

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от

№

.

(дата приказа)

(№ приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 5

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность№

(№ лицензии)

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

по

(дата начала действия лицензии)

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:

________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_________________________________________________________________

от

№

.

(дата приказа)

(№ приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

_________________________________________________________________

,

(перечень работ (услуг))

приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от

№

в связи

(дата приказа)

(№ приказа)

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 6

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает о переоформлении

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность №

_________________________________________________________________

(№ лицензии) _____________________________________

на объекте (объектах) по адресу (адресам): ___________________________

Приказ Минздрава РХ от

№

(дата приказа)

(№ приказа)

- .

(адрес места осуществления деятельности)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 7

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

_______________________________

Почтовый адрес: ________________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\":

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ИНН:

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст.

Федерального закона от 8 августа 2001 г.

№ 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\";

- нарушения пунктов

Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ).

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 8

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_______________________________

Почтовый адрес: ________________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\":

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности №

сроком действия

с

по

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ИНН:

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст.

Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ

\"О лицензировании отдельных видов деятельности\";

- нарушения пунктов

Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 9

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

_______________________________

Почтовый адрес ИФНС: _________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\":

1. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности №

сроком на 5 лет с

по

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН:

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 10

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 №47

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

_______________________________

Почтовый адрес ИФНС: _________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от «_______» ____________20_____г. № __________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ \"О лицензировании отдельных видов деятельности\", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 \"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности\":

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности №

сроком действия с

по

,

предоставленной _______________________________________________

,

(наименование лицензирующего органа)

на №

, сроком действия с

до окончания срока действия ранее

выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ИНН:

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя