ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ПРИКАЗ

от 06.04.2009 № 263

ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ

Морфологическая верификация диагноза при злокачественных новообразованиях является показателем качества оказания онкологической помощи населению. Цитологический метод диагностики злокачественных новообразованиях (ЗНО) и предраковых заболеваний является высоко информативным и имеет наибольшую диагностическую ценность в ранней диагностике рака, особенно при активном выявлении ЗНО репродуктивных органов. Показатели раннего и активного выявления ЗНО характеризуют диагностический уровень и состояние профилактической противораковой работы общей лечебной сети. Ежегодно охват цитологическим методом диагностики ЗНО низкий, в 2008 году охвачено всего 32,5% женщин старше 18 лет. Цитологическая диагностика материала из патологических очагов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) не применяется. По результатам цитологических исследований, проводимых в территориальных ЛПУ республики, в 2008 году ЗНО не выявлены, что свидетельствует о несоблюдении методик получения материала, а также низком качестве проведения исследований. Специфика метода требует постоянных консультаций и контроля результатов, что невозможно обеспечить при наличии одного специалиста в территориальных ЛПУ.

На основании вышеизложенного, в целях совершенствования цитологической диагностики и усиления контроля за использованием этого метода в раннем и активном выявлении ЗНО и предопухолевых заболеваний территориальными ЛПУ республики

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Методические рекомендации по получению материала и направлению в Централизованную цитологическую лабораторию ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер» (далее - ЦЦЛ ГУ АРКОД) для цитологического исследования (приложение №1).

1.2. Инструкцию по получению и направлению материала в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования (приложение №2).

2. Главному врачу ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер» (ГУ АРКОД) Беретарь С.Х.:

2.1. Организовать и обеспечить проведение с 01.04.2009 г. на базе ЦЦЛ ГУ АРКОД всех видов цитологических исследований по направлениям ЛПУ республики:

цитологические исследования при массовых профилактических осмотрах;

цитологические исследования материала из патологических очагов.

2.2. Ввести с 01.04.2009 г. в штаты ЦЦЛ ГУ АРКОД дополнительно за счет бюджетных средств учреждения следующие штатные единицы:

3,5 штатных единиц врача-лаборанта;

6,0 штатных единиц фельдшера-лаборанта;

1,5 штатных единиц санитарки.

2.3. Усилить контроль за качеством забора материала на цитологическое исследование в территориальных ЛПУ республики и оформлением сопроводительных медицинских документов в соответствии с Методическими рекомендациями по получению материала и направлению в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования и Инструкцией по получению и направлению материала в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования.

2.5. Обеспечить учет проведенных цитологических исследований по видам исследований и в разрезе территориальных ЛПУ.

3. Руководителям управления здравоохранения МО «Город Майкоп», MU «Майкопский район», главным врачам ЦРБ, ЦГБ:

Организовать и обеспечить с 01.04.2009 г. направление материала на все виды цитологических исследований в ЦЦЛ ГУ АРКОД.

Обеспечить соблюдение Методических рекомендаций по получению материала и направлению в ЦЦЛ для цитологического исследования и Инструкции по получению и направлению материала в ЦЦЛ для цитологического исследования.

3.3. Усилить контроль использования цитологического метода в раннем и активном выявлении ЗНО и предопухолевых заболеваний.

4. Начальнику отдела лечебно-профилактической помощи населению Министерства здравоохранения Республики Адыгея обеспечить контроль за организацией проведения цитологической диагностики в Республике Адыгея.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

М..Х.. Борсов

Приложение №1

к приказу МЗРА

Методические рекомендации по получению материала и направлению в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями.

Цитологическое исследование может быть результативным только при соблюдении определенных правил. Эти правила относятся, как к способу получения материала для анализа и его направлению в лабораторию, так и к методике исследования полученного объекта.

Все инструменты, иглы, шприцы и другие приспособления для получения материала должны быть стерильными и сухими, так как вода вызывает лизис клеточных элементов и ухудшает окрашивание.

На цитологические исследования могут быть направлены:

соскобы с шейки матки, цервикального канала, аспират из полости матки, мазки с кусочков, взятых при диагностическом выскабливании;

соскобы, отпечатки с биопсированных кусочков тканей различных органов, с патологических очагов удаленных во время операции органов и лимфоузлов, в том числе после предоперационного лучевого, химиотерапевтического, гормонального воздействия для изучения степени повреждения опухоли, соскобы с краев операционных разрезов;

соскобы, отпечатки с раневой, язвенной, эрозивной поверхности;

жидкости серозных полостей, кист, суставов;

выделения из соска, мокрота, моча и другие секреты и экскреты, смывы и аспираты с бронхов, из мочевого пузыря, полости матки и цервикального канала;

материал взятый при любом эндоскопическом исследовании, ректороманоскопии, цистоскопии в виде мазков, отпечатков с биопсированных кусочков тканей, мазков абразивной щеточки;

- пунктаты первичного или метастатического очага вне зависимости от локализации;

- пунктаты измененных регионарных и отдаленных узлов;

- пунктаты уплотнений, узлов, опухолей в послеоперационной зоне, в послеоперационных рубцах;

- пунктаты костного мозга с целью обнаружения клеток рака.

Диагностическая пункция является безопасным для больного методом, т.е. не вызывает ускорения роста злокачественной опухоли и ее метастазирования, технически проста, может быть применена неоднократно, занимает мало времени для обработки полученного материала. Проведению диагностической пункции должно предшествовать обследование больного, которое позволяет:

- оценить его состояние;

определить положение больного во время пункции для лучшего доступа к очагу поражения и возможность проведения пункции патологического очага;

выбрать иглу, более подходящую для пункции данного новообразования;

определить вид обработки поверхности опухоли перед пункцией.

В настоящее время широкое распространение получила пункционная биопсия (макробиопсия), в отличие диагностической пункции имеет целью получения столбика ткани, достаточного как для приготовления препаратов - отпечатков, так и для гистологической обработки, приготовления срезов и иатоморфолотаческого исследования.

Диагностическая пункция и пункционная биопеня не противопоставляются друг другу. Однако последняя сопровождается значительной травмой опухоли и должна применяться по строгим показаниям в каждом конкретном случае. В частности, показанием к проведению нутационной биопсии являются опухоли, имеющие каменистую, деревянистую плотность, а также процессы, локализованные в костях и не сопровождающиеся нарушением кортикального слоя.

Диагностическая пункция является своего рода хирургической манипуляцией и поэтому всегда должна проводиться врачом, владеющим техническими приемами этой манипуляции и имеющим клиническую подготовку. Пункция должна проводиться в перевязочном или процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В отдельных случаях ее можно сделать в палате (в зависимости от тяжести состояния больного) или в рентгеновском кабинете (при необходимости рентгенологического контроля за положением иглы, например, при опухолях легкого, кости).

Опухоль перед пункцией пальпируют, определяют ее взаимоотношение с окружающими тканями, сосудами, подвижность, возможность выведения в удобное для пункции положение и наилучшей фиксации. Кожу над опухолью обрабатывают спиртом, а затем смазывают спиртовым раствором йода.

Анестезию при пункции тонкой иглой не применяют, т.к. прокол иглой для проведения анестезии не менее болезнен, чем сама пункция. Кроме того, новокаин вызывает изменение клеточных элементов, что затрудняет их трактовку при микроскопии. Однако у больных с повышенной возбудимостью нервной системы можно применить хлорэтил или смазать место пункции эфиром.

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Иглу без щнрииа или насаженную на шприц при опущенном поршне проводят перпендикулярно через кожу в очаг поражения, определяя, степень соиротивления тканей, что позволяет получить представление об исследуемом очаге. По достижении очага поражения осторожно пальпируют ткань вокруг иглы, проверяя, правильно ли сделан прокол. При небольшом подвижном подкожном очаге поражения можно слегка наклонить иглу, тогда опухоль на игле сместится в противоположную сторону от наклона, что легко ощущается пальцами и подтверждает правильное положение иглы. Мандреном, как правило, не пользуются. Это объясняется тем, что применяемые иглы имеют небольшой диаметр и выраженный косой срез на конце; через кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы над опухолью игла продвигается, как бы расслаивая ткани, и поэтому закупорка просвета иглы происходит очень редко. Не рекомендуется производить вращательные движения введенной в патологический очаг игаор. Такая манипуляция наносит излишнюю травму и не повышает процент полноценного получения материала.

Убедившись, что игла находится в опухоли, присоединяют шприц с опущенным поршнем и проводят 2-3 резких насасывательных движения, снимая шприц с иглы после каждого подъема поршня. Для цитологического исследования достаточно материала, набранного в просвет иглы. Если при проколе опухоли из нее отверстия появляется жидкость, то под иглу подставляют пробирку и собирают жидкость. При плохом оттоке жидкости можно слегка продвинуть иглу; если жидкость не стекает - надевают на иглу шприц, набирают жидкость осторожным оттягиванием поршня. Затем шприц снимают с иглы, и жидкость сливают в пробирку. Пальпируют ткань вокруг иглы и при обнаружении уплотнения после удаления жидкости проводят иглу в это уплотнение, а при отсутствии уплотнения -в стенку кисты и получают пунктат.

При окончании взятия материала необходимо шприц снять с иглы и иглу извлечь отдельно от шприца. Это позволяет сохранить материал. Место прокола обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. При появлении капли крови место прокола прижимают стерильной салфеткой на 1 - 2 мин. После извлечения иглы из опухоли шприц с поднятым поршнем вновь насаживается на иглу. Полученный материал пунктата выдувают шприцем на стекло и ребром иглы материал равномерно распределяют по стеклу (2 - 5 стекол). При получении жидкого содержимого более 0,5мл материал помещают в центрифужную пробирку с добавлением 2-3 капель 10% цитрата натрия на 1мл пунктата.

Результаты микроскопии зависят от наличия полноценного для цитологического исследования материала. Поэтому для успешного проведения пункции, помимо техники пункции, следует учитывать расположение, величину, подвижность и консистенцию опухоли, обратить внимание на цвет кожи над опухолью. Большую, мягкую, пульсирующую опухоль нужно пунктировать очень осторожно. Так же надо и к пункции тугих пульсирующих опухолей. При таких опухолях нужно вводить иглу обязательно со шприцем, придерживая поршень. Не следует пунктировать опухоль в месте, где при пальпации определяется флюктуация (некроз, расплавление), т.к. в этом случае получают элементы воспаления. Надо найти более плотные участки этой опухоли и пропунктировать их. Нельзя пунктировать опухоль при подозрении на первичную меланому из-за возможной диссеминации процесса. В этих случаях используется цитологическое исследование материала, полученного с изъявившейся опухоли, отпечатков с удаленного новообразования и пунктатов метастазов в лимфоузлы и мягкие ткани.

ОТПЕЧАТКИ выполняются путем прикладывания предметного стекла непосредственно к язве или изъявившейся опухоли, после их предварительной обработки. Материал может быть получен посредством отпечатков, приготовленных кусочками ткани удаленными для гистологического исследования или иссеченными при операции. Делая отпечатки с разных поверхностей удаленных кусочков, можно получить представление о клеточном составе как поверхностных, так и более глубоких отделов тканей. Следует использовать только сухие инструменты (нож, скальпель и т.д.) во избежание разрушения клеток от соприкосновения с водой.

Перед тем как делать отпечатки, с кусочков ткани следует удалить кровь путем прикладывания их к чистой фильтрованной бумаге или марлевой салфетке.

МЕТОД СОСКОБА дает возможность получить достаточно информативный материал даже в тех случаях, когда ткань плотной консистенции (костная, хрящевая). Соскобы берут осторожно краем предметного стекла, скальпелем, шпателем с легко доступных поверхностей очагов поражения. Соскоб производят с некоторым нажимом до получения легкого эрозирования поверхности. Интенсивность этого нажима должна варьировать в зависимости от консистенции ткани обследуемого участка: для получения соскоба с рыхлой или изъявленной поверхности давления почти не требуется, и наоборот, при плотных покрытых неизменной слизистой оболочкой, опухолях и инфильтратах нажим должен быть значительным. При эндоскопии соскоб с опухоли или слизистой оболочки берут специальной щеточкой, петлей, приданной эндоскопу, и материал равномерно распределяют по стеклу. Особенно осторожно извлекают материал с изъявленной поверхности опухоли при меланоме или при подозрении на меланому, поскольку травмировать опухоль нельзя.

Жидкость из серозных полостей получают при пункции плевральной, и брюшной полостей. В лабораторию на цитологическое исследование направляют всю полученную жидкость, если ее количество не превышает 1 л. Если получено несколько литров жидкости, то верхний слой ее сливают, а нижний отстоявшийся (в пределах 1л) направляют в лабораторию. Для предупреждения свертывания стенки сосуда, в который собирают жидкость, должны быть смочены цитратом (5% лимоннокислый натрий). Если эвакуированную жидкость нельзя сразу доставить в лабораторию и обработать, в нее необходимо добавить 5% лимоннокислый натрий из расчета 2-5мл на 100сл. На цитологическое исследование необходимо доставить жидкость не позднее 1-1,5 часа после получения.

При различных заболеваниях легких применяется цитологическое исследование мокроты. Одним из необходимых условий успеха в проведении анализа мокроты для выявления в ней клеток рака является правильный сбор и своевременная ее обработка. Время от момента выхаркивания мокроты до ее исследования не должно превышать 2 часов, даже при условии хранения мокроты в холодильнике. Особенно не следует медлить с исследованием гнойной мокроты. Лучше использовать для анализа утреннюю мокроту, полученную в результате надсадного кашля, желательно мокрую собирают после очистки рта (до завтрака) и интенсивного полоскания его водой. Мокроту лучше всего собирать в стеклянную посуду, тщательно закрыть и отправить в лабораторию. В случае отрицательного результата анализа требуется направить мокроту на исследование повторно, не менее 5 раз.

При заболевании мочевого пузыря часто исследуют мочу, что мало результативно. Процент обнаружения опухолевых элементов в моче не высокий. Более эффективно исследование спиртовых смывов мочевого пузыря. Для этого мочевой пузырь тщательно промывают теплой кипяченной водой через катетер, затем вводят 50мл 15% этилового спирта, приготовленного на 1% растворе новокаина. Через 10-15 мин. спиртовой раствор удаляется в стеклянную посуду у мужчин при свободном мочеиспускании, у женщин при повторной катетеризации, центрифугируют и из осадка готовят 4-6 мазков. Получают как правило, достаточное количество клеток, что позволяет правильнее поставить диагноз.

Наилучшие результаты выявления опухолевых клеток при заболеваниях мочевого пузыря получают при приготовлении отпечатков с биопсированного кусочка опухоли.

Во всех случаях материал для цитологического исследования направляется в централизованную цитологическую лабораторию (ЦЦЛ) с бланком -направлением, в котором указывают: фамилию. имя. отчество, гол рождения больного, номер амбулаторной карты или истории болезни, отделение (ЛПУ, кабинет), где обследуют или оперируют больного. Обязательно должно быть указано точно откуда взят материал (орган, анатомическая область), каким путем (пунктат, соскоб, отпечаток и т.д.).

Указывается клинический диагноз и предшествующее лечение, если таковые имели место: противовоспалительное, оперативное, химиолучевое и т.д. На исследование материал должен быть доставлен, как можно быстрее.

Ответственность за доставку материала в ЦДЛ несет ЛПУ, отделение, в котором больного обследуют или оперируют.

Приложение №2

к приказу МЗУ

Инструкция по получению и направлению материала в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования

Взятие материала при массовых профилактических гинекологических осмотрах женщин. Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения (дисплазии). В связи с тем, что дисплазия может располагаться на небольших ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации (зоны стыка).

Цитологическое исследование мазков позволяет выявить внутриэпителиальные поражения на ранних стадиях; благодаря лечению предопухолевых состояний и ранних форм рака, значительно снижается заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Для того, чтобы цитологическое исследование было эффективным, необходимо соблюдать определенные условия:

материал для цитологического исследования берут у всех, без исключения женщин достигших 18 лет не реже 1 раза в год, вне зависимости от жалоб и данных осмотра;

желательно брать мазки не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации;

в направлении в ЦЦЛ необходимо указать следующие данные:

фамилия, имя, отчество, возраст;

- данные о менструальном цикле (дату начала менструального цикла, день цикла, постменопауза, беременность);

гинекологические клинические данные (выделения или кровотечение, из половых путей, гормональная терапия и прочее) и предполагаемый диагноз, дату получения материала, тип мазка (из экто -, эндоцервикса, эндометрия);

цель исследования (профосмотр, цитологическая диагностика). Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Исследуют соскобы, взятые из влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Перед взятием материала шейку матки обнажают в «зеркалах», никаких манипуляций с шейкой матки не производят: шейку ничем не смазывают, слизь не удаляют. Соскоб берут деревянным или специальным шпателем (типа шпателя Эйра), путем легкого надавливания шпателя на слизистую оболочку, избегая травматических манипуляций. Шпатель Эйра дает возможность получить материал сразу со всей поверхности слизистой оболочки влагалищной части и наружного зева. Во время взятия материала для приготовления мазков выступ шпателя вводится и фиксируется в углублении наружного зева, проворачивая шпатель вокруг оси, берут соскоб со всей поверхности шейки матки с захватом ее наружного зева. Если используют деревянный или металлический шпатель, то соскоб вначале берут со слизистой оболочки шейки матки, проводят циркулярно вокруг наружного зева, соскоб из цервикального канала получают обратной стороной гинекологического пинцета или закругленной деревянной палочкой, можно использовать и желобоватый зонд.

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% - из цилиндрического эпителия цервикального канала.

Полученный материал переносится на предметные стекла и равномерно распределяется на них. Материал с измененной шейки матки получают также ватными или марлевыми тампонами, которые перед использованием смачивают в физиологическом растворе.

Для получения содержимого канала и полости матки пользуются металлическими канюлями и резиновым баллоном, можно использовать нейлоновую щеточку. При приготовлении мазков необходимо помнить, что клетки легко травмируются и поэтому мазки надо делать очень легкими движениями без нажима.

Мазки после взятия хорошо подсушиваются на воздухе, плотно заворачиваются каждый в соответствующий направительный бланк. Бланки и мазки необходимо маркировать под одним номером для каждой женщины. Каждые 15-20 завернутых в направлений мазков перехватывают узкой резинкой и складывают в коробку или целофановый, клеенчатый пакет.

Вместе с препаратами обязательно кладут сопроводительную записку, в которой указано название ЛПУ, номер поликлиники или женской консультации, число отправляемых мазков, дата, подпись акушерки и врача.